Грудино-ключичный сустав

Грудино-ключичный сустав парный, образован ключичной вырезкой грудины и грудинным концом ключицы, он имеет седловидную форму (рис. 120). Инконгруентность сустава компенсируется суставным диском. Капсула сустава прочная. Сочленение укреплено мощными связками, имеет 3 оси вращения, движения в нем сочетаются с движениями в акромиально-ключичном и плечевом суставах.

При осмотре грудино-ключичные суставы не всегда четко видны, особенно у полных. Лишь у худых и астеников они хорошо контурируются. При визуальном и пальпаторном исследовании надо ориентироваться на вырезку грудины, по краям которой находятся края ключиц, помогают в поиске суставов движения ключицы при подъеме (пожатии) плеч. Суставы симметричные, окраска кожи над ними обычная, движения в них свободные, безболезненные.

Наличие асимметрии, грубой деформации, покраснения, боли при движении или отсутствие движений в суставе (суставах) - признаки патологии (вывих, перелом, воспаление, анкилоз, асептический некроз стернальной головки ключицы).

Рис. 120. Грудино-ключичный сустав.

1 - суставной диск;

2 - межключичная связка;

3 - передняя грудино-ключичная связка;

4 - ключица;

5 - первое ребро;

6 - рукоятка грудины.

Рис. 121. Пальпация грудино-ключичного сочленения.

Пальпация грудино-ключичного сочленения проводится II и III пальцами правой руки (рис. 121). Врач стоит со спины или сбоку от исследуемого. Пальцы устанавливаются вдоль суставной щели, ориентируясь на вырезку грудины и край ключицы. Исследуемого просят поднять плечи, что улучшает поиск сустава и его ощупывание, а также позволяет оценить его функцию.

У здоровых сустав удается ощупать спереди и сверху. Он безболезненный, движения в нем небольшие. Отведением плеч назад удается расширить суставную щель и прощупать ее кончиком пальца. При патологии пальпаторно определяется деформация, отек, повышение местной температуры, боль, крепитация, ограничение или отсутствие подвижности в суставе.

Локтевой сустав

Локтевой сустав - сложное сочленение, объединяющее три сустава: плечелоктевой (блоковидный), плечелучевой (шаровидный) и проксимальный лучелоктевой (цилиндрический) (рис. 122). Все три сустава объединены одной суставной капсулой, которая укреплена четырьмя связками. На наружной поверхности локтевого сустава под кожей располагается синовиальная подкожная локтевая сумка. В целом локтевой сустав является разновидностью блоковидного сустава, он также функционирует как винтообразный. Сгибание в нем достигает 150-160°, супинация и пронация 160-180°. В суставе отсутствуют боковые движения из-за мощных латеральных связок, движения в нем обеспечиваются мышцами плеча и предплечья.

Локтевой сустав осматривается со всех сторон в положении с опущенной рукой, согнутой в локтевом суставе до 90°, при супинации, пронации предплечья. Сравниваются левая и правая сторона. Оценивается сустав по обычной схеме: величина, симметричность, форма, состояние кожных покровов, мышц, сухожилий, характер и объем движений.

Сустав лежит поверхностно, в нем хорошо просматриваются костные выступы - латеральный и медиальный надмыщелки плече вой кости, локтевой отросток локтевой кости, хорошо видна ямка локтевого сгиба, а при согнутом локтевом суставе до 70-90° - сухожилие двуглавой мышцы.

-

Рис. 122. Локтевой сустав.

A. Дистальная часть плечевой кости:

1 - головка мыщелка плечевой кости;

2 - латеральный надмыщелок;

3 - медиальный надмыщелок;

4 - блок плечевой кости.

Б. Проксимальная часть лучевой и локтевой кости:

1 - проксимальный луче-локтевой сустав;

2 - головка лучевой кости;

3 - локтевой отросток;

4 - блоковидная вырезка.

B. Локтевой сустав на разрезе:

1 - блок плечевой кости;

2 - суставная полость;

3 - локтевой отросток;

4 - подкожная локтевая синовиальная сумка.

Рис. 123. Длинная ось руки.

Ориентиры - центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головка луча и головка локтевой кости. Ось становится ломаной при деформации руки.

При осмотре опущенной руки спереди с ладонью в положении супинации обращается внимание на соотношение плеча и предплечья, оценивается так называемая длинная ось руки, которая представляет собой условную линию, проведенную через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку лучевой кости и головку локтевой кости (рис. 123). У здоровых эта линия может быть прямой или иметь физиологический вальгус (угол открыт наружу в пределах 1-9° у мужчин и до 15° у женщин). Травма, воспаление, анкилоз локтевого сустава деформируют длинную ось руки.

Во время осмотра локтевого сустава сзади обращается внимание на его конфигурацию, правильность соотношения 3 опознавательных костных выступов: латерального и медиального надмыщелков плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости (рис. 124). При разогнутом локтевом суставе эти три выступа располагаются на прямой линии - линии Гютера. При согнутом локтевом суставе локтевой отросток опускается, образуется треугольник Гютера. Линия и треугольник нарушаются при вывихах и переломах мыщелков и надмыщелков плечевой кости.

При осмотре кожа над здоровым суставом имеет обычную окраску, ее поверхность гладкая. На наружной поверхности сустава при выпрямлении руки образуются складки, иногда они становятся грубыми у лиц, часто опирающихся во время работы на локти.

Воспалительные поражения кожи, подкожной клетчатки, сустава, синовиальной сумки, мест прикрепления сухожилий сопровождаются покраснением кожи, ее отечностью, отеком других периартикулярных тканей.

Пальпация локтевого сустава проводится при полном расслаблении мышц и сгибании руки в локтевом суставе. Вначале исследуется наружная поверхность сустава (рис. 125), затем локтевая поверхность и область кубитальной ямки. Локтевой сустав сзади можно пальпировать двумя руками (рис. 126) или одной (рис. 127). Рис. 124. Нормальное соотношение опознавательных костных выступов при осмотре локтевого сустава сзади (надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток).

1 -линии Гютера, надмыщелки плеча и локтевой отросток находятся на одной линии при разогнутом локтевом суставе, локтевой отросток равноудален от надмыщелков;

2 -при сгибе в локтевом суставе локтевой отросток опускается, образуется треугольник Гютера;

3 -линия, проведенная через середину плечевой кости перпендикулярна линии надмыщелков плеча и делит ее пополам (А.О. Маркс).

Ощупываются кожные покровы, оценивается местная температура, тургор кожи, состояние подкожной клетчатки, надмыщелки и локтевой отросток, капсула сустава, суставная щель, места прикрепления сухожилий и мышц (рис. 128), подкожная синовиальная локтевая сумка. Используется поверхностная и глубокая пальпация с компрессией кончиком указательного пальца над костными выступами с целью выявления отечности периартикулярных тканей и болезненности, а также для исследования суставной щели.

Кожа над локтевым суставом спереди и сзади гладкая, эластичная. При разогнутом суставе на наружной поверхности она легко берется в складку и умеренно оттяги вается. Температура над суставом может быть несколько ниже, чем на плече и предплечье. Локальное повышение температуры, отечность кожи и подкожной клетчатки, узелковые образования, болезненность наблюдаются при воспалении сустава, периартикулярных тканей, травме.

 

Рис. 125. Пальпация наружной поверхности локтевого сустава.

Указательным пальцем ощупывается головка лучевой кости, суставная капсула, суставная щель, кольцевая связка, коллатеральная связка. Выше над суставной щелью ощупывается латеральный надмыщелок.

Рис. 126. Бимануальная пальпация локтевого сустава сзади.

Рука исследуемого согнута в локтевом суставе на 90°. Врач охватывает руками сустав с двух сторон, большими пальцами ощупывает поверхность сустава, что позволяет выявить болезненность и напряжение мягких тканей при отеке, узелковые образования, тофусы, выпот в локтевую сумку. Локтевая сумка становится менее напряженной и выбухающей, если больной выпрямит руку. Попеременное давление большими пальцами на локтевую сумку может выявить флюктуацию. При наличии артрита (синовита) в паралоктевых ямках определяется мягкое припухание и болезненность, припухание бывает редко.

Рис. 128. Пальпация мест прикрепления сухожилия разгибателей кисти и пальцев к наружному надмыщелку плеча с целью выявления наружного эпикондилита.

Производится компрессия большим или указательным пальцем правой руки. Наличие боли свидетельствует о наружном эпикондилите. Подобным образом исследуется внутренний надмыщелок плеча для выявления внутреннего эпикондилита.

Рис. 127. Пальпация задней поверхности локтевого сустава одной рукой.

Левая рука врача удерживает плечо больного, правая ощупывает сустав.

Суставная капсула доступна пальпации только в локтевой ямке по обеим сторонам сухожилия двуглавой мышцы, а на тыльной

Рис. 129. Пальпация суставной щели локтевого сустава.

поверхности сустава - в ямке разгибателей и внутрь от локтевого отростка. В норме капсула не пальпируется.

Пропальпировать суставную щель сложно. Это удается лишь на ограниченном участке - ниже наружного надмыщелка плечевой кости (рис. 129). Исследование проводится кончиком указательного пальца при опущенной и расслабленной руке исследуемого.

Пальпация безболезненная, если есть боль, то это признак капсулита.

Наружный и внутренний надмыщелки, локтевой отросток ощупываются с особой тщательностью. Вначале они ощупываются скользящим движением пальцев, затем методом локальной компрессии кончиком указательного пальца. У здоровых исследование безболезненное. Боль и отечность тканей указывают на воспаление или травму.

Особое внимание надо уделить локтевой бороздке, где над капсулой сустава лежит локтевой нерв (рис. 130). Рука исследуемого во время пальпации должна быть согнута до 45-90°. Врач одним или двумя пальцами (I и III) делает поперечные относительно оси нерва легкие скользящие движения. Нерв воспринимается в виде безболезненного тяжа. Если нерв значительно выступает из борозды, то предполагается выпот в суставной сумке.