Подкожная синовиальная локтевая

сумка ощупывается над локтевым отростком скользящими движениями второго и третьего пальцев. В норме она не прощупывается, исследование безболезненное. Локальное повышение температуры, боль, припухлость характерны для воспаления локтевой сумки (рис. 131).

Функция локтевых суставов проверяется исследованием активных и пас сивных движений. Активные движения выполняются по команде врача. -

Рис. 130. Пальпация локтевой бороздки.

Рис. 131. Воспаление подкожной локтевой сумки с выпотом (бурсит).

Исследуемый опускает руки вниз с ладонями в положении супинации и по просьбе врача совершает сгибание и разгибание в локтевых суставах. Предпочтительнее, чтобы одна рука врача была наложена на локтевой сустав снаружи с обхватом сустава с трех сторон. Это позволяет лучше улавливать побочные звуки - хруст, крепитацию, пощелкивание.

При исследовании пассивных движений одна рука врача остается на локтевом суставе, другая удерживает предплечье исследуемого у лучезапястного сустава и совершает пассивное сгибание и разгибание в локтевом суставе (рис. 132).

Исследуя активные и пассивные движения, врач обращает внимание на объем движений, болезненность, наличие дополнительных звуков.

В здоровом суставе движение выполняются свободно, их объем в пределах 150-160°, болезненность, дополнительные звуки не возникают. Боль при движении, ограничение или увеличение объема движений, появление нетипичных для локтевого сустава движений, хруст, крепитация, щелканье свидетельствуют о патологии сустава или периартикулярных тканей.

Боковые движения в здоровом локтевом суставе отсутствуют. Проверить это можно с помощью приема, представленного на рис. 133. Одной рукой врач фиксирует плечо в дистальном отделе, другой, захватив предплечье у лучезапястного сустава, производит радиальные и ульнарные качания. Рука исследуемого должна быть предельно разогнута в локтевом суставе. В норме в таком положении боковых движений нет. Их появление указывает на патологию: разрыв связок, переломы, разболтанность сустава.

Рис. 132. Исследование пассивных движений в локтевом суставе.

Рис. 133. Выявление боковой подвижности в локтевом суставе.

Переразгибание в здоровом локтевом суставе отсутствует. Оно возможно у отдельных практически здоровых людей лишь при синдроме врожденной слабости соединительной ткани. Во всех других случаях это признак артропатии или нейропатии.

Лучезапястный сустав

Лучезапястный сустав - это один из компонентов сложного кистевого сустава (рис. 134). Он относится к двухостным суставам с эллипсоидной формой суставных поверхностей. В нем возможны движения в сагиттальной плоскости - сгибание и разгибание в пределах 140-150°, во фронтальной плоскости - 50-70°, а также круговые движения.

Суставная капсула лучезапястного сустава широкая и тонкая, ее верхний край крепится к краям лучевой кости и суставного диска, нижний - к краю суставных поверхностей первого ряда костей запястья. Капсула с тыльной, ладонной сторон и с боков укреплена связками.

Суставная щель лучезапястного сустава проецируется в виде дугообразной линии от шиловидного отростка лучевой кости до шиловидного отростка локтевой кости.

На ладонной поверхности лучезапястного сустава имеются два синовиальных влагалища сухожилий сгибателей пальцев, по верх которых лежит мощная связка удерживателя сгибателей. На тыльной стороне лучезапястного сустава располагаются сухожилия разгибателей запястья и пальцев, они заключены в шести синовиальных влагалищах, поверх которых также имеется связка - удерживатель разгибателей (рис. 135).

-

Рис. 134. Лучезапястный сустав (вид с ладонной поверхности).

1 - лучевая кость;

2 - полость сустава;

3 - латеральный шиловидный отросток;

4 - гороховидная косточка;

5 - медиальный шиловидный отросток;

6 - дистальный лучелоктевой сустав;

7 - локтевая кость.

При исследовании лучезапястного сустава необходимо учитывать следующие анатомо-топографические ориентиры:

• шиловидные отростки лучевой и локтевой костей;

• бугорок Листера - апофиз дистального конца лучевой кости;

• головка локтевой кости;

• гороховидная косточка;

• тыльная борозда лучезапястного сустава;

Рис. 135. Синовиальные влагалища сухожилий кости. А. Ладонная поверхность:

1 - общее влагалище сухожилий сгибателей;

2 - синовиальное влагалище пальца;

3 - влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Б. Тыльная поверхность:

1 - влагалище сухожилий длинной отводящей и короткой разгибающей мышц большого пальца;

2 - влагалище сухожилия разгибателя мизинца;

3 - влагалище сухожилий разгибателей пальцев;

4 - удерживающая связка разгибателей.

Рис. 136. Анатомическая табакерка.

1 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца;

2 - шиловидный отросток лучевой кости;

3 - сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца;

4 - пястно-запястный сустав большого пальца.

Над шиловидным отростком на дне анатомической табакерки лежит ладьевидная кость.

• проксимальная и дистальная борозды внутренней поверхности

сустава;

• «анатомическая» табакерка, в ее проксимальной части лежит шиловидный отросток лучевой кости (рис. 136).

Перед детальным осмотром лучезапястного сустава оценивается правильность соотношения кисти и предплечья, вначале с тыльной поверхности кисти, а затем с внутренне-боковой стороны (рис. 137).

При нормальном соотношении кисти и предплечья (осмотр с тыла кисти) ось третьего пальца, проведенная через средину третьей метакарпальной кости и продолженная на предплечье, лежит на средине между радиальным и ульнарным краями. При осмотре сбоку - ось кисти, проведенная через вторую метакарпальную кость, пересечется при любом положении лучезапястного сустава с осью лучевой кости в области ее шиловидного отростка.

Описанные соотношения кисти и предплечья грубо нарушаются при травмах, воспалении лучезапястного сустава, возможна и врожденная деформация.

Лучезапястный сустав осматривается с ладонной, тыльной и боковых поверхностей (рис. 138). Обращается внимание на цвет кожи, сохранность кожного рисунка, сохранность нормальной величины сустава, его конфигурации, на состояние выше перечисленных анатомо-топографических ориентиров - костных выступов, ямок, складок, а также на состояние сухожилий, ладонного апоневроза, трофики мышц предплечья и кисти.

Рис. 137. Нормальное отношение кисти и предплечья.

Рис. 138. Осмотр лучезапястных, лучелоктевых, пястнофаланговых, межфаланговых суставов, ладонной и тыльной поверхностей кистей и предплечий. Оценить трофику мышц предплечий и кистей, состояние сухожилий, особенно сгибателей кистей, а также ладонного апоневроза. Исследовать функцию суставов: сгибание, разгибание, отведение, приведение кисти, ее супинацию, пронацию, способность полноценно, с глубоким заворотом пальцев, сжаться в кулак.

Одновременно осматриваются левый и правый сустав. Нарушение нормальной конфигурации сустава, исчезновение физиологических западений, появление нетипичных западений или выбуханий, отечность сустава указывают на патологию (рис. 139).

Пальпация лучезапястного сустава проводится одной или двумя руками, кисть исследуемого должна быть пронитована и установлена по оси (рис. 140), при исследовании ладонной поверхности сустава кисть супинируется. Большие пальцы врача располагаются на тыльной стороне сустава, II и III пальцы охватывают сустав с боков и с ладонной поверхности. Во время пальпации большие пальцы, II и III пальцы врача совершают легкое скользящее разнонаправленное движение по поверхности суставной сумки. Используется также прием попеременного давления большими пальцами левой и правой руки. Суставная щель ощупывается конечной частью большого или указательного пальца, установленного более вертикально по отношению к суставу (рис. 141). Большой палец левой руки врача отыскивает суставную щель и прощупывает ее на всем протяжении с тыльной и боковых поверхностей. С ладонной поверхности щель прощупать почти невозможно. Щель лучше прощупывается при пассив- ных качательных движениях (сгибание, разгибание, боковые движения) кисти пациента правой рукой врача. Таким же образом ощупываются поперечные связки, сухожилия сгибателей и разгибателей, их влагалища.

 

Рис. 139. Ульнарная девиация кисти при ревматоидном артрите.

Рис. 140. Бимануальная пальпация лучезапястного сустава.

Обязательному пальпаторному обследованию подлежат также головки лучевой и локтевой костей, их шиловидные отростки, анатомическая табакерка, средина ладонной поверхности лучезапястного сустава (проекция срединного нерва) и у гороховидной косточки - место гуйонского канала, в котором проходит локтевой нерв.

У здорового человека пальпация лучезапястного сустава, всех периартикулярных анатомических образований безболезненная. Наличие отечности, уплотнения, боли, повышения местной температуры, опухолевидных образований, крепитации, хруста указывает на патологию (травма, воспаление, дистрофия).

При исследовании активных движений в лучезапястном суставе руки пациента должны быть согнуты в локтевых суставах до 90°, предплечья и кисти направлены вперед и находятся в состоянии пронации. По команде врача совершаются сгибание, разгибание, отведение, приведение, круговые движения в обоих лучезапястных суставах. Так как исследуемому не всегда ясно, что от него хотят, врачу можно самому продемонстрировать нужные движения.

При исследовании пассивных движений в лучезапястном суставе большой и указательный пальцы левой руки врача располагаются на уровне суставной щели и охватывают сустав со всех сторон (рис. 142 - А). Правая рука врача, удерживая кисть исследуемого на уровне пястных костей, делает пассивное сгибание, разгибание, отведение, приведение в лучезапястном суставе.

Можно пользоваться другим приемом: левая рука врача располагается снизу и полностью охватывает лучезапястный сус тав, а правая выполняет необходимые движения (рис. 142 - Б).

Рис. 141. Пальпация щели лучезапястного сустава.

Рис. 142. Исследование пассивных движений в лучезапястном суставе. А - левая рука врача укладывается на тыльную сторону сустава; Б - левая рука врача укладывается с внутренней стороны сустава.

Рука врача, расположенная на суставе, легко воспринимает такие признаки патологии, как хруст, пощелкивание, крепитация, возникающие при пассивных движениях.

У здорового человека активные и пассивные движения в лучезапястном суставе выполняются в полном объеме, они свободны, безболезненны, побочные шумы (треск, хруст, крепитация) отсутствуют. Боль при движениях, ограничение объема, побочные шумы свидетельствуют о патологии сустава и периартикулярных тканей.

Кисть

Кисть - дистальный отдел верхней конечности, обладающий сложной двигательной и сенсорной функцией. Длина кисти 17- 18 см. Кисть состоит из трех частей - запястья, пясти и пальцев, имеет ладонную и тыльную поверхности. Проксимальный ряд костей запястья участвует в образовании лучезапястного сустава. Между костями запястья и пясти имеются малоподвижные сочленения, исключая первый палец. Между костями пясти и костями пальцев - хорошо подвижные сочленения.

На ладонной поверхности кисти есть углубление в форме ладьи, которое с двух сторон ограничено тенаром и гипотенаром. Кожа ладони обильно снабжена нервами, сосудами, потовыми железами, имеет более высокую температуру и чувствительность, чем тыл кисти. На ладони четко просматриваются три постоянные складки, которые никогда не исчезают при воспалительных процессах и отеках кисти.

Ладонь имеет трехугольный ладонный апоневроз. Мышцы кисти обладают высокой дифференцировкой функции. На ладони имеет-

ся два синовиальных влагалища - общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев, влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также синовиальные влагалаща сухожилий пальцев (см. рис. 135).

Кожа тыла кисти подвижна, менее обеспечена сосудами и нервами. На тыле кисти через кожу хорошо просматриваются и контурируются вены, подкожная клетчатка тонкая, рыхлая, тыльная фасция тонкая, между ее листами проходят сухожилия запястья и пальцев. На тыльной поверхности кисти имеется шесть синовиальных влагалищ, располагающихся на уровне лучезапястного сустава и дистальнее его примерно до средины пясти.

Кровоснабжение кисти богатое, со множеством анастомозов, оно осуществляется за счет лучевой, локтевой артерий и межкостных артерий.

Иннервация кисти обеспечивается ветвями срединного, локтевого и лучевого нервов.

Осмотр кистей обязательно проводится в сравнении, обе кисти лучше положить на стол или на колени исследуемого. Осматриваются тыльные, затем ладонные поверхности с вытянутыми пальцами и сжатыми в кулак. Врач должен приучить себя к детальнейшему анализу всех анатомических элементов кистей, научиться улавливать малейшую асимметрию анатомических образований, изменение их величины, контуров, окраски, исчезновение типичных выступов, западений или появление новых.

У здорового человека величина, форма кистей и их фрагментов зависят от пола, типа конституции, физической активности, степени упитанности. Однако при любых условиях обе кисти остаются одинаковыми и соразмерными с другими частями тела. Симметричное или асимметричное изменение величины или формы кистей может быть обусловлено врожденной или приобретенной патологией (эндокринопатия, нейропатия, травма, воспаление, дистрофия).

Оцениваются окраска кожи тыла и ладонной поверхности кистей. У здоровых она не отличается от окраски других частей тела. Локальное (ограниченное) или распространенное изменение цвета кожи (покраснение, значительная бледность, синюшность, выраженный блеск) указывают на неблагополучие, обусловленное местным процессом или патологией других органов и систем (легочной, сердечно-сосудистой, нервной).

При осмотре тыла кисти обращается внимание на выраженность подкожной клетчатки, венозно-сосудистый рисунок, состояние

сухожилий разгибателей пальцев и межостных мышц, на величину и форму пястно-фаланговых, межфаланговых суставов, конечных фаланг и ногтей.

На тыле кистей подкожно-жировой слой у мужчин, пожилых людей и астеников развит слабо, у женщин и гиперстеников он более выражен, что скрадывает венозный рисунок, костные элементы и сухожилия. Степень выраженности венозного рисунка индивидуальна, сухожилия разгибателей пальцев лучше контурируются при движении пальцев.

Величину и форму кисти в значительной степени определяют мышцы тенара, гипотенара и ладонной впадины. Степень развития этих мышц зависит от физической активности. У человека, занятого умеренным физическим трудом, мышцы кисти развиты умеренно. Заболевания суставов кисти, сосудов, нарушение нервной трофики приводят к уменьшению величины кисти за счет атрофии мышц. Кисть может приобрести своеобразные черты: «висячая кисть», «кисть обезьяны», «когтистая лапа», «квадратная кисть», «ласта тюленя» (рис. 143-146). Кисти огромных размеров бывают при заболеваниях эндокринной системы (акромегалия).

Межостные промежутки кистей у здорового человека умеренно сглажены, их выраженное западение, обусловленное атрофией мышц, - важный диагностический признак. При полном приведении большого пальца у всех здоровых хорошо виден холмик тенара.

Суставы запястья, запястно-пястные сочленения осмотру недоступны. Лишь изменение тыльного контура кисти в области их локализации позволяет предположить «заинтересованность» этих суставов.

Пястно-фаланговые суставыпри вытянутых пальцах осмотру также малодоступны. Их наружно-дистальные контуры можно осмотреть лишь при сжатии кисти в кулак (рис. 147). У здоровых при этом четко вырисовываются вершины суставов и особенно - за

падающие межсуставные промежутки. Увеличение суставов в объеме, сглаженность или исчезновение промежутков между ними - верные признаки травмы, воспаления или дистрофии.

 

Рис. 143. Положение кисти при поражении лучевого нерва (висячая кисть - 1) и локтевого нерва («когтистая лапа» - 2).

Рис. 144. «Квадратная кисть» при деформирующем остеоартрозе пястно-запястного сустава I пальца (первая пястная кость приведена, близлежащие мышцы атрофированы.

Рис. 145. Деформация кисти при ревматоидном артрите, ульнарная девиация пальцев, артрит с подвывихом в пястно-фаланговых суставах.

Рис. 146. Деформация пальцев кистей в виде шеи лебедя Функция такой кисти нарушена, сжатие в кулак невозможно.

Здоровые межфаланговые суставы (особенно вторые) при осмотре с тыльной и ладонной поверхности имеют некоторую веретенообразность. Резкая ее выраженность, а также другая деформация, узелковые образования, изменение цвета кожи (бледность, синюшность, краснота) и отечность свидетельствуют о патологии (рис. 148-151).

Рис. 147. Осмотр пястно-фаланговых сочленений при сжатой кисти в кулак.

В норме между головками пястных костей четко определяются ложбинки, западения. Их исчезновение свидетельствует об артрите, артрозе, повреждении, что обычно сопровождается болью. При поражении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов сжатие кисти затруднено. при синовите располагается более проксимально по отношению к суставной щели и больше между головками пястных костей. Припухлость межфаланговых суставов при синовите располагается в задне-боковых отделах суставов между сухожилием разгибателя сверху и латеральными коллатеральными связками по бокам.

Рис. 148. Узелки Гебердена (1), узелки Бушара (2) при остеоартрозе.

Рис. 149. Подушки Гаррода в области вторых межфаланговых сочленений.

Рис. 150. Припухлость пястно-фаланговых суставов

Ногти здорового человека имеют вытянутую форму, особенно у астеников, поверхность их ровная, гладкая, блестящая, окраска бледно-розовая. Изменение величины, формы, окраски ногтей, появление продольной и поперечной исчерченности чаще отражает не локальную патологию, а заболевания легких, сердца, печени, желудочно-кишечного тракта. Разрушение ногтевых пласти- нок наблюдается при грибковом поражении, псориазе, нарушении трофики, травме.

 

Рис. 151. Припухлость межфаланговых суставов у больного подагрой (хронический тофусный артрит).

На втором рисунке вскрывшийся тофус III пальца.

Кожа ладонной поверхности кисти более груба, толщина эпидермиса зависит от физической активности человека, в местах ее наибольшего утолщения появляется желтоватый оттенок. Желтый цвет ладони возможен у здоровых при злоупотреблении морковным соком, апельсинами (отложение каротина).

Рельеф ладони зависит от трофики мышц, особенно мышц тенара и гипотенара, а также межостных мышц, состояние ладонного апоневроза и синовиальных влагалищ кисти (рис. 152). В средине ладони имеется небольшое углубление и 3 складки. После сжатия кисти в кулак ладонь должна полностью раскрываться. На конечных фалангах хорошо виден пальцевой рисунок.

При патологических процессах возможна асимметрия величины и формы кистей, или их фрагментов из-за отека мягких тканей, кровоизлияния, деформации костей, атрофии мышц.

Рис. 152. Локализация припухлости при теносиновите сгибателей.

На ладони такие припухлости встречаются редко изза плотного ладонного апоневроза, чаще они видны на пальцах.

Рис. 153. Контрактура Дюпюитрена.

Изменение формы пальцев возможно при травме, воспалении, дистрофии суставов.

Значительная деформация ладонной поверхности кисти наблюдается при воспалении ладонного апоневроза с развитием контрактуры Дюпюитрена (рис. 153). Осматривая кисти, необходимо обращать внимание на потертости, гнойничковые поражения и механические повреждения кожи, ногтей.

При осмотре кисти необходимо оценить ее профиль. Наличие припухлости существенно меняет ее тыльный контур. Это наблюдается при артрите лучезапястного сустава, суставов запястья, а также при теносиновите. Для дифференциации артрита и теносиновита выявляется симптом «уступа» (рис. 154, 155).

Пальпация кисти проводится последовательно - вначале запястья и пясти, затем суставов пальцев. Ощупывание запястья и пясти выполняется по той же методике, что и ощупывание лучезапястного сустава. Исследуются кожа, каждая косточка сустава, мышцы, сухожилия, связки, ладонный апоневроз.

Температура кожи кистей у разных людей очень вариабильна. Она в значительной степени зависит от характера вегетативной регуляции, а также от локальной сосудистой и нервной трофики. У человека с нормальной

Рис. 154. Локальные припухлости при теносиновите разгибателей.

Рис. 155. Осмотр кисти сбоку с целью выявления симптома «уступа».

Симптом «уступа» используется для различия артрита (синовита) лучезапястного и межзапястных суставов от теносиновита разгибателей. При теносиновите разгибателей во время разгибания пальцев припухлость смещается в проксимальном направлении и ее дистальная граница становится четкой (симптом «уступа»). Припухлость, обусловленная артритом, при движении сухожилий разгибателей свою конфигурацию не меняет.

проходимостью сосудов и нормальным тонусом вегетативной нервной системы кисти теплые. При повышенном тонусе симпатического отдела вегетативной нервной системы кисти горячие, при повышении тонуса парасимпатического отдела - кисти холодные. Локальное понижение температуры кожи кистей (палец или пальцы, одна кисть) обусловлено расстройством сосудистой проходимости или нарушением нервной трофики. Локальное повышение температуры - признак локального воспаления, травмы.

Влажность кистей зависит от многих факторов, она регулируется вегетативным отделом нервной системы. У здорового человека, находящегося в условиях комфорта, кисти умеренно влажные. При волнении, психо-эмоциональной и физической нагрузке у большинства здоровых людей кисти становятся более влажными. Выраженная влажность кистей у человека, находящегося в покое, свидетельствует о повышении тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сухие кисти - о повышении тонуса симпатического отдела.

Суставы запястья мало доступны исследованию, врачу удается прощупать лишь наружные края суставных щелей на тыльной поверхности кисти, но и то не всегда. У здоровых пальпация суставов запястья безболезненная.

Далее ощупываются кости пясти и межкостные промежутки на всем протяжении. Исследование более информативное при одновременном ощупывании костей и межкостных промежутков с тыльной и ладонной поверхностей. Для этого указательный и большой пальцы руки врача располагаются на противоположных поверхностях кисти пациента - большой палец с ладонной, указательный - с тыльной. Применяется скольжение и компрессия. У здоровых поверхность костей ровная, межкостные промежутки эластичны, безболезненны.

Пястно-фаланговые суставы пальпации хорошо доступны, они вовлекаются в патологический процесс часто, и поэтому исследуются особенно тщательно. Вначале применяется ориентировочный прием - поперечное сдавление (рис. 156). Врач охватывает кисть исследуемого на уровне пястно-фаланговых суставов и пястных костей и осторожно умеренно их сжимает до появления легких болевых ощущений, которые возникают и у здорового. Диагностическое значение имеет легко возникающая и значительная болезненность, что бывает при травме и воспалении.

Пальпация пястно-фаланговых, а также и межфаланговых суставов чаще проводится двумя руками. Одной рукой врач удерживает кисть исследуемого в удобном для себя положении, а второй проводит пальпацию (рис. 157).

 

Рис. 156. Поперечное сдавление пястных костей на уровне пястно-фаланговых сочленений.

Пястно-фаланговые суставы можно пальпировать другим способом (рис. 158): большие пальцы врача устанавливаются по бокам от сухожилия разгибателя, где в норме хорошо прощупывается суставная щель. Ощупывание должно сопровождаться умеренной компрессией пальцами (в том числе попеременной), что позволяет выявить боль, припухлость, выпот, вывих. Далее сустав ощупывается в сочетании с пассивными движениями в пястно-фаланговом суставе. Для этого врач охватывает пальцами левой руки сустав сверху и снизу, а правой, удерживая дистальную фалангу, выполняет пассивное сгибание - разгибание, а также боковые отведения.

Межфаланговые сочленения должны быть также тщательно исследованы, особенно в верхне-боковых участках между сухожилиями разгибателей и коллатеральными связками и по боковым поверхностям суставов в местах расположения суставных щелей. Здесь они наиболее доступны пальпации, хотя в норме и не прощупываются. Здесь чаще выявляются признаки патологии: боль, отек, выпот, крепитация, диспозиция суставных концов.

Ощупывание межфаланговых суставов проводится большим и указательным пальцами левой или правой руки, его можно сочетать с выполнением пассивных движений в суставе - сгибанием, разгибанием, боковыми движениями (рис. 159, 160).

Рис. 157. Пальпация пястно-фаланговых суставов. Ощупывание может сочетаться с определением объема пассивных движений в суставе.

Рис. 158. Пальпация пястно-фаланговых сочленений.

Рис. 159. Пальпация межфаланговых сочленений. Врач левой рукой охватывает двумя пальцами сустав в области верхне-боковой поверхности между сухожилием разгибателя и коллатеральными связками. Суставную щель здесь пропальпировать почти невозможно. При пальпации сустава необходимо совершить пассивное сгибание-разгибание пальца. Таким образом можно выявить болезненность, крепитацию, определить объем движений. Далее врач располагает пальцы левой руки с боков суставов на уровне суставной щели. Здесь можно выявить припухлость тканей, если появляется напряжение, упругость при сгибании пальца, то это свидетельствует об артрите.

У здоровых пальпация пястно-фаланговых и межфаланговых суставов безболезненная, пассивные движения в суставах в полном объеме, свободные. В пястно-фаланговых суставах возможны сгибание, ограниченное разгибание, а также умеренные боковые движения. В межфаланговых суставах возможно только сгибание, а разгибание и боковые движения отсутствуют.

Пальпация суставов большого пальца имеет некоторые особенности - пястно-запястный, пястно-фаланговый и один межфаланговый сустав хорошо доступны исследованию, в каждом из них четко прощупывается суставная щель, что позволяет легко выявить патологию (рис. 161). Принципы пальпации суставов большого пальца те же, что и других.

Рис. 160. Определение объема пассивных движений в пястно-фаланговых сочленениях. Рука исследуемого находится в положении супинаций, врач охватывает ее так, чтобы большой палец врача находился на середине ладоней, где находятся сухожилия сгибателей. Правой рукой врач захватывает проксимальную фалангу каждого пальца и определяет объем сгибания, разгибания в пястно-фаланговом сочленении, выявляет боковую подвижность. При наличии теносиновита сгибателей большой палец, расположенный на ладони, ощущает крепитацию. Ограничение объема движения в суставах наблюдается при артрите, травме, контрактуре Дюпюитрена. Увеличение объема движений, боковая подвижность (разболтанность) указывает на подвывих в пястно-фаланговом сочленении.

Рис. 161. Пальпация запястно-пястного сустава (А) и пястно-фалангового сустава (Б) I пальца кисти.

Исследование проводится по тем же принципам, что и пальпация других суставов кисти. Особенность лишь та, что в норме суставная щель запястно-пястного и пястно-фаланговых суставов легко доступны исследованию. В патологии при пальпации выявляется болезненность, выпот в сустав, крепитация, ограничение объема движений.

Активные движения в кистях исследуются с помощью сжатия кисти в кулак («кистевой хват», рис. 162) и ее расжатия. Нормально сжатый кулак оценивается как 100% сжатие. Помимо «кистевого хвата» для оценки функции кисти, ее составляющих элементов используется «щипковый хват» (рис. 163).

Рис. 162. «Кистевой хват».

Максимальное сжатие кисти достигается при физиологическом положении лучезапястного сустава по оси предплечья и его повороте в 90° (между положением супинации и пронации).

Рис. 163. Тест «щипковый хват»: подушечка большого пальца поочередно противопоставляется подушечкам каждого пальца кисти.

У здорового тест легко выполним. При поражении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов (артрит, артроз, травма), сухожилий сгибателей, парезах и параличах мышц этот тест выполнить трудно или невозможно.

Болезненность при пальпации, уплотнение периартикулярных тканей, наличие выпота в суставе, ограничение объема движений, разболтанность сустава, появление нетипичных для исследуемого сустава движений, хруста, крепитации, невозможность выполнить активные движения, сжать кисть в кулак - указывают на патологию.

Позвоночник

Позвоночник - основная часть скелета туловища, он служит органом опоры и движения, а также вместилищем спинного мозга. В позвоночнике имеется 33-34 позвонка, которые налагаются друг на друга в виде колец, образуя одну колонну - позвоночный столб (рис. 164).

Позвоночник подразделяют на 5 отделов - шейный, грудной,

поясничный, кресцовый и копчиковый. В нем имеется 4 искривления, шейное и поясничное с выпуклостью вперед, грудное и тазовое - назад. Позвонки соединены между собой в различных отделах по разному, имеются прерывные и непрерывные соединения, это обеспечивает ему большую стабильность и в то же время достаточную подвижность.

• Суставы позвоночника в отличие от суставов конечностей имеют следующие особенности: между позвонками шейного, грудного и поясничного отделов существует синхондрозное малоподвижное соединение с помощью волокнистого хряща-диска, что обеспечивает прочность соединения, упругость и рессорность;

 

Рис. 164. Позвоночный столб.

• между позвонками крестца и копчика имеется неподвижное синостозное соединение;

• между суставными отростками позвонков, между позвонками и ребрами имеется подвижное диартрозное соединение. Поддержание стабильности и подвижности позвоночника обеспечивается межпозвонковыми дисками, дугоотростчатыми суставами, связками, мышцами.

В позвоночнике насчитывается 23 межпозвонковых диска, суммарная их высота может составлять четверть длины позвоночника. Наибольшая толщина дисков в поясничном отделе, где она может достигать 10 мм. Межпозвонковые диски содержат студенистое ядро, заключенное в фиброзное кольцо. Между суставными отростками соседних позвонков имеются дугоотростчатые сочленения. Поперечные отростки и тела грудных позвонков имеют реберные ямки (поперечная реберная ямка, нижняя и верхняя реберные ямки) - это места диартрозного сочленения позвонков с ребрами (рис. 165).

Позвоночник обеспечен мощным связочным аппаратом, имеются длинные и короткие связки (рис. 166).

Длинные связки:

• длинная передняя связка позвоночника, располагается вдоль передней поверхности позвоночного столба;

• задняя продольная связка, располагается на задней поверхности тел позвонков в позвоночном канале.

Короткие связки:

• желтые связки, располагаются между дугами позвонков, они упруги и эластичны, при сгибании и разгибании туловища действуют подобно мышцам;

Рис. 165. Восьмой грудной позвонок:

1 - поперечная реберная ямка;

2 - верхний суставной отросток;

3 - верхняя реберная ямка;

4 - тело позвонка;

5 - нижняя реберная ямка;

6 - нижний суставной отросток;

7 - остистый отросток;

8 - поперечный отросток.

Рис. 166. Основные связки позвоночника:

1 - передняя продольная связка;

2 - задняя продольная связка;

3 - желтая связка;

4 - надостистая связка.

• межостистые связки, располагаются в промежутках между остистыми отростками;

• надостистая связка, это непрерывный

тяж, вдутций по верхушкам остистых отростков;

• выйная связка, тонкая, эластичная связка шейного отдела позвоночника, идет вдоль остистых отростков и прикрепляется к наружному затылочному выступу;

• межпоперечные связки, они соединяют верхушки поперечных отростков, тем самым ограничивая боковые движения позвоночника.

Мышцы, как и связки, удерживают позвоночник в необходимом положении и обеспечивают его подвижность. Они подразделяются на поверхностные и глубокие.

В центре позвонка между его телом и дугой имеется позвоночное отверстие, в котором располагается спинной мозг с оболочками. Между рядом лежащими позвонками существуют межпозвоночные отверстия, через которые выходят корешки спинномозговых нервов.

Осмотр

Позвоночник исследуется в вертикальном положении пациента, сидя, лежа и в условиях функциональных нагрузок. Осмотр проводится сбоку и сзади. При боковом осмотре отмечается наличие или отсутствие отклонения всего позвоночника или его отделов вперед или назад относительно положения вертикальной линии (см. раздел общего осмотра - «Осанка»), а также степень выраженности физиологических изгибов. При осмотре сзади отмечаются боковые отклонения и изгибы позвоночника.

У здорового человекас прямой осанкой при осмотре сбоку такие ориентиры, как наружный слуховой проход, средина плеча, большой вертел бедренной кости, наружная лодыжка голеностопного сустава, находятся на одной вертикальной линии,а нормальная величина физиологических изгибов придают спине привычную конфигура цию. Однако у практически здорового человека величина изгибов может иметь варианты, что придает спине своеобразную конфигурацию (рис. 167).

1. Плоская спина (доскообразная), физиологические изгибы спины выражены слабо.

2. Круглая спина (кругло-вогнутая), туловище отклонено назад, таз наклонен вперед, что приводит к усилению поясничного лордоза; имеет наследственное предрасположение.

3. Сутулая спина, физиологически грудной кифоз усилен, а поясничный лордоз уплощен; туловище, плечевой пояс сдвинуты вперед, грудная клетка уплощена, живот выпячен.

4. Умеренный кифоз верхне-грудного отдела позвоночника; боковые ориентировочные точки (наружный слуховой проход, средина плечевого сустава, большой вертел бедренной кости, наружная лодыжка голеностопного сустава) находятся на условной боковой отвесной линии, что позволяет считать кифоз компенсированным.

5. Выраженный (некомпенсированный) кифоз верхнегрудного отдела, плечевая и вертелная точка отклонены от отвесной линии.

Перечисленные варианты конфигурации спины чаще бывают унаследованными, но могут быть и приобретенными, сформировавшимися из-за однообразной позы при обучении или в работе, при небрежном отношении к своей осанке. Подобное возможно при заболеваниях самого позвоночника, опорных конечностей, заболе- ваниях внутренних органов и нервной системы.

 

Рис. 167. Варианты конфигурации спины практически здорового человека при осмотре сбоку (В.О. Маркс).

Осмотр позвоночника сзади позволяет выявить боковые отклонения всего позвоночника или его отделов (рис. 168). При осмотре ориентируются на уровень слуховых проходов, плеч, гребней подвздошных костей и положение отвеса, опущенного от затылочного бугра (рис. 169). При нормальном строении позвоночника горизонтальные линии, проведенные через наружные слуховые проходы, акромиальные отростки и гребни подвздошных костей параллельны, а отвесная вертикальная линия от затылочного бугра, проходя над остистыми отростками, ложится в межъягодичную складку. Горизонтальные линии с вертикальной линией образуют прямые углы.

Детальный осмотр позвоночника проводится последовательно по отделам, начиная с шейного. Его лучше совмещать с пальпацией, что позволяет выявить не только явные, но и скрытые выпячивания, западения, смещение отдельных или нескольких позвонков, выявить участки болезненности, уплотнения и напряжения мышц, опухо левидные образования.

Рис. 168. Правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Позвоночник (остистые отростки) в грудном отделе отклоняется вправо от отвесной линии, проходящей через затылочный бугор и межъягодичную складку.

Рис. 169. Соотношение горизонтальных и вертикальных контрольных линий для оценки строения позвоночника (В.О. Маркс).

1 - Нормальное строение позвоночника: горизонтальные линии, проведенные через наружные слуховые проходы, акромиальные отростки, гребни подвздошных костей параллельны и пересекаются с линией, проведенной от затылочного бугра через остистые отростки и межъягодичную складку, под прямым углом.

2 - S-образное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, линии предплечья и таза потеряли параллелизм, а остистые отростки отклоняются от отвесной линии в разные стороны.

После статического осмотра сбоку и сзади позвоночник осматривается во время наклонов вперед, в стороны, назад. При этом обращается внимание на степень участия в движении каждого отдела позвоночника. Выключение из ритма движения отдельных позвонков, группы или целого отдела позвоночника указывает на локализацию патологического процесса. В случае обнаружения отклонений при осмотре и пальпации необходимо четко указать их анатомическую локализацию - отдел позвоночника или конкретный позвонок (позвонки).

Отсчет позвонков обычно начинают с VII шейного позвонка, имеющего наиболее выступающий назад остистый отросток, особенно при наклоне головы вперед. Счет проводится сверху вниз. При мощной мускулатуре отсчет позвонков лучше проводить лежа при максимальном расслаблении мышц исследуемого. У ожиревших остистые отростки прощупать не удается. В таких случаях можно ориентироваться на рис. 170.

Выраженность изгибов позвоночника вперед и назад можно ориентировочно оценить с помощью приема Форестье. Исследуемого ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. Здоровому это удается легко. При выраженном грудном кифозе или гиперлордозе шейного отдела прижать к стенке затылок не удается (рис. 171). Расстояние от затылка до спины надо замерить в сантиметрах.

При осмотре позвоночника обращается внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки над позвоночником, степень развития мышц в паравертебральных пространствах от затылочного бугра до копчика, а также на

Рис. 170. Опознавательные точки спины, используемые для определения уровня позвоночника.

- VII шейный позвонок - наиболее выступающий остистый отросток при наклоне головы вперед;

- внутренний угол лопатки - уровень III грудного позвонка;

- нижний край лопатки - уровень VII грудного позвонка;

- гребень подвздошной кости - уровень IV поясничного позвонка;

- уровень задне-нижних остей подвздошной кости - первый крестцовый позвонок.

Рис. 171. Выявление симптома Форестье.

отсутствие или наличие ограниченных припухлостей, грубой деформации позвоночника.

У здорового человека цвет кожи над позвоночником не отличается от цвета других участков тела, влажность кожи чаще повышена, покраснений, припуханий не отмечается, мышцы спины развиты хорошо.

Наличие ограниченной кожной гиперемии, припухлости, атрофии мышц, выраженного напряжения мышц, грубая деформация позвоночника свидетельствуют о патологии.