Исследование подвздошно-крестцовых сочленений

Эти сочленения почти недоступны физическому исследованию. Суставы расположены слева и справа от крестца.

Осмотр сакроилеальных сочленений неинформативен. Ощупать их трудно из-за глубокого расположения, исследованию доступна лишь наружная часть суставной щели, а у худых - часть внутреннего сочленения при глубокой пальпации живота в подвздошных ямках. Сзади пальпация проводится в вертикальном, но лучше в горизонтальном положении исследуемого на животе. Врач двумя пальцами (I и III) правой руки ощупывает суставную щель на всем ее протяжении с обеих сторон. Можно пальпировать большими пальцами одновременно с двух сторон (рис. 186). Ощупывание лучше сочетать с компрессией. У здоровых пальпация суставной щели сакроилеальных сочленений безболезненная, возникновение боли - признак воспаления, сакроилеита.

Рис. 186. Пальпация сакроилеальных сочленений с дорзальной стороны большими пальцами.

При исследовании сакроилеальных сочленений более информативными являются нагрузочные тесты (провокационные пробы). Чаще используются компрессия и декомпрессия тазовых костей. У здоровых эти манипуляции безболезненные. Появление боли в области крестцово-подвздошных сочленений при выполнении этих приемов указывает на патологию.

Приводим технику выполнения некоторых нагрузочных тестов:

1. Исследуемый лежит на спине на жесткой кушетке. Врач, установив руки на гребнях подвздошных костей, рывком (осторожно!) давит на них спереди по направлению к кушетке (рис. 187 - 1).

2. Врач сжимает ладонями гребни подвздошных костей исследуемого, находящегося в вертикальном или горизонтальном положении в течение 1 минуты (рис. 187 - 2).

3. В положении исследуемого на боку на жесткой кушетке врач двумя руками делает резкое, но осторожное давление на гребень подвздошной кости (рис. 187 - 3).

4. Исследуемый лежит на животе, врач, положив руки на крестец, сильно надавливает вниз (рис. 187 - 4).

5. В положении исследуемого на спине врач оказывает давление на лонное сочленение.

Рис. 187. Приемы для выявления боли в крестцово-подвздошном сочленении.

Исследование копчика

Копчик - нижняя часть позвоночного столба, имеет форму клина, состоит из четырех позвонков, реже из трех или пяти. После 40 лет дистальные позвонки обычно срастаются между собой. Верхняя поверхность копчика соединяется с верхушкой крестца посредством полуподвижного крестцово-копчикового соединения с участием межпозвонкового диска. С крестцом копчик также соединяют парные связки. К боковым поверхностям копчика прикрепляется парная копчиковая мышца, к верхушке - наружный сфинктер заднего прохода. Иннервируется копчик ветвями копчикового нервного сплетения.

Исследуется копчик в разных положениях пациента. Осмотр проводится в вертикальном, но лучше в коленно-локтевом положении исследуемого. Осмотру доступна задняя поверхность копчика. Кожные покровы над ним у здоровых имеют обычную окраску или несколько пигментированы в верхней части межъягодичной складки. При заболеваниях копчика (травма, воспаление) возможно покраснение, отек кожи и подкожной клетчатки, кровоизлияние, свищи, деформация контура.

Пальпация проводится в том же положении. Пальцы врача ощупывают весь контур копчика от крестца до последнего позвонка. Помимо скользящих движений по поверхности используется также и компрессия одним или двумя пальцами. У здоровых кожа над копчиком имеет обычную температуру, эластичная, безболезненная. Дорзальный контур копчика имеет умеренную кифотическую конфигурацию. Появление боли при пальпации, отечность кожи и подкожной клетчатки, повышение местной температуры, наличие деформации копчика - это признаки его патологии (травма, воспаление).

Нередко более информативной оказывается двупальцевая (бидигитальная) или однопальцевая пальпация копчика через прямую кишку в положении исследуемого на спине с согнутыми в коленях ногами (рис. 188). Врач, одев стерильную перчатку и смазав указательный палец вазелином, вводит его в прямую кишку. При бидигитальном исследовании копчик зажимается между указательным и большим пальцами. Таким способом ощупыванию доступна вся передняя поверхность копчика и прилегающие к нему мягкие ткани. После ориентировочного ощупывания необходимо применять локальное надавливание пальцем. Раскачивание позвонков лучше не производить.

Рис. 188. Бидигитальная пальпация копчика (В.О. Маркс). Выявление болезненности и подвижности позвонков.

Бидигитальная пальпация копчика у здорового человека безболезненная, передняя поверхность копчика ровная. Боль при исследовании, подвижность последних позвонков, выраженная деформация внутреннего контура чаще являются следствием травмы.

Тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав (рис. 189, 190) образуется суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости. Головка бедра покрыта гиалиновым хрящем толщиной 1,5- 3 мм. Вертлужная впадина покрыта хрящем только в области полулунной поверхности. Капсула сустава охватывает сустав от края вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость сустава всю переднюю сторону шейки бедренной кости, сзади шейка бедра охватывается капсулой наполовину. Капсула сустава укреплена четырьмя наружными и двумя внутренними связками.

Тазобедренный сустав является чашеобразным суставом (разновидность шаровидного), поэтому в нем возможно выполнение трех видов движений: сгибание - разгибание, отведение - приведение, наружная и внутренняя ротация.

В области тазобедренного сустава и ягодицы имеется более десяти синовиальных сумок, наибольшее клиническое значение имеют (рис. 191):

• глубокая сумка большого вертела;

• подвздошная сумка;

• седалищная сумка;

• поверхностная вертельная сумка.

Рис. 189. Тазобедренный сустав:

1 - головка бедра;

2 - связка головки бедренной кости (круглая связка);

3 - шейка бедра;

4 - малый вертел;

5 - большой вертел.

Рис. 190. Тазобедренный сустав в разрезе.

Рис. 191. Схема расположения некоторых синовиальных сумок в области тазобедренного сустава:

1 - подкожная вертельная сумка;

2 - глубокая сумка большого вертела;

3 - подвздошная сумка;

4 - седалищная сумка.

Глубокая сумка большого вертела расположена между передним краем большой ягодичной мьшщы, ее апоневрозом и задненаружной областью большого вертела, над нею подкожно лежит поверхностная вертельная сумка. Подвздошная сумка находится между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и горизонтальной ветвью лонной кости, впереди капсулы тазобедренного сустава. Седалищная сумка локализуется между седалищным бугром и большой ягодичной мышцей.

Перед осмотром области тазобедренного сустава обращается внимание на положение туловища пациента, на осанку, походку, длину нижних конечностей, взаимное расположение таза и конечностей, выраженность естественных искривлений позвоночника.

У здорового человека при опоре на обе ноги тело расположено строго вертикально, осанка прямая, походка правильная, позвоночник (длинная ось туловища) перпендикулярен к тазу, таз лежит горизонтально, бедра перпендикулярны к тазу, поясничный лордоз умеренный, крылья таза, полюса коленных чашечек попарно находятся на одной горизонтали, линия крыльев таза и линия полюсов чашечек параллельны (рис. 192). При патологии тазобедренного сустава (суставов) перечисленные соотношения нарушаются, возникает хромота.

Для суждения о норме или патологии тазобедренного сустава используется определение длины нижних конечностей. Выделяют абсолютную и относительную длину конечности. Расстояние от вершины большого вертела до края наружной лодыжки - это абсолютная длина конечности. Ее можно измерить по фрагментам: длина бедра + длина голени (рис. 193).

Рис. 192.

При нормальных тазобедренных суставах длинная ось туловища находится под прямым углом к горизонтальной линии крыльев таза, а линия крыльев таза и линия полюсов чашек параллельны.

Относительная или клиническая длина нижней конечности измеряется расстоянием от передней верхней оси подвздошной кости до края внутренней лодыжки (рис. 194). Полученные показатели абсолютной и относительной длины необходимо сопоставить между собой на каждой стороне, а затем сравнить левую и правую стороны. В норме соотношения левой и правой стороны одинаковые, при односторонней патологии тазобедренного сустава это соотношение может (хотя и не всегда) нарушаться.

Осмотр тазобедренного сустава проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациента. В положении лежа на спине с вытянутыми ногами у здорового человека обе конечности имеют одинаковое положение. При патологии тазобедренного сустава чаще отмечается асимметрия положения - больная нога может быть отведена или приведена, ротирована внутрь или наружу, либо согнута.

Рис. 193. Измерение абсолютной длины нижней конечности по фрагментам - бедро+голень.

Рис. 194. Измерение относительной (клинической) длины нижней конечности.

Ориентиры - передняя верхняя ость подвязочной кости, нижний край внутренней лодыжки.

Осмотру тазобедренный сустав недоступен из-за глубокого расположения, значительного слоя мышц, жирового слоя. При осмотре области сустава надо обращать внимание на такие ориентиры, как большой вертел, паховая складка, ость подвздошной кости, сопоставляя их выраженность и положение с обеих сторон. Они обычно хорошо контурируются у астеников и худощавых. Изменение конфигурации области сустава (асимметрия, западение, выбухание, деформация) наступает при патологии головки, шейки бедра, большого вертела, разрушении вертлужной впадины, воспалении синовиальных сумок.

Кожа области тазобедренного сустава у здоровых имеет обычную окраску, чистая. В патологии отмечаются краснота, кровоизлияния, отечность, свищи, рубцы.

Положение больших вертелов слева и справа у здорового человека при взгляде на таз спереди одинаковое. Вертелы располагаются на одном уровне и одинаково выступают. Однако у полных осмотр может оказаться безрезультатным. Более объективным и информативным может оказаться сопоставление положения чрезвертельной и чрезостной линий. У здоровых при горизонтальном расположении таза эти линии параллельны (рис. 192), патологическое смещение одного из вертелов вверх или вниз приводит к нарушению параллелизма.

Пальпация тазобедренных суставов проводится в положении исследуемого стоя и лежа на кушетке, расположенной так, чтобы можно было обследовать оба сустава, лучше кушетку поставить на один - полтора метра от стены. Применяется поверхностная и глубокая пальпация. Поверхностная пальпация позволяет получить представление о локальной температуре кожных покровов, о тургоре кожи и подкожной клетчатки, болезненности. При глубокой пальпации ощупываются:

• околосуставные ткани;

• синовиальные сумки;

• большой вертел;

• часть вертлужной впадины.

У здорового человека температура кожи над областью сустава не отличается от температуры других участков тела, кожа и подкожная клетчатка эластичны. Повышение локальной температуры, отек кожи и подкожной клетчатки возможны при воспалении синовиальных сумок или трохантера, либо сустава.

Далее тщательному обследованию подлежит область большого вертела. Пальпация проводится в вертикальном положении пациента

Рис. 195. Пальпация области большого вертела.

На первом рисунке пунктиром обозначено возможное расположение нижнего края глубокой сумки большого вертела при ее воспалении. Под широкой фасцией бедра край сумки при пальпации воспринимается как плотная, утолщенная складка.

и в положении на боку с вытянутой нижележащей ногой и слегка согнутой в колене сверху расположенной ногой (рис. 195). Мьшщы должны быть максимально расслаблены. После поверхностной пальпации более четко определяется локализация вершины большого вертела. Затем, опустившись вниз от нее на 5-7 см, начинают глубокую пальпацию по принципу «от периферии к центру». Подобную пальпацию проводят отступая от вертела в стороны на 5-7 см. Необходимо особое внимание обратить на задне-верхний угол вертела - место прикрепления к вертелу сухожилия средней и малой ягодичных мышц, здесь расположены их сухожилия и синовиальные сумки.

У здоровых пальпация области большого вертела безболезненная. Боль над большим вертелом, ниже и вперед от него указывает на воспаление вертела или синовиальных сумок. Локальная боль у задне-верхнего угла вертела характерна для патологии сухожилий и синовиальных сумок средней и малой ягодичных мышц. С помощью «симптома наковальни» (рис. 196) и весовой нагрузки (стоя на заинтересованной ноге) можно исключить или подтвердить патологию трохантера.

Рис. 196. Выявление болезненности в области тазобедренного сустава поколачиванием по пятке вытянутой ноги (симптом наковальни).

Рис. 197. Ощупывание головки бедренной кости в бедренном (скарповском) треугольнике.

Тазобедренный сустав из-за глубокого расположения почти недоступен пальпации. Лишь в бедренном треугольнике (он ограничен сверху паховой складкой, снаружи - внутренним краем портняжной мышцы, изнутри - наружным краем длинной приводящей мышцы) удается пропальпировать часть передней поверхности головки бедренной кости, узкую полоску переднего края вертлужной впадины и частично суставную щель. Пальпируемая часть сустава воспринимается как плотное сопротивление пальцам, пытающимся проникнуть в глубину бедренного треугольника. Пальпация проводится следующим образом (рис. 197). Исследуемый лежит на спине на жесткой поверхности. Врач устанавливает большой палец правой руки на переднюю поверхность подвздошной кости, остальные на большой вертел бедра. Затем большой или II и III пальцы продвигаются вдоль паховой складки до места, где в глубине пульсирует бедренная артерия - это примерно нижняя треть связки. После этого пальцы чуть смещаются наружу от бедренной артерии. В этом месте при надавливании вглубь пальцы упираются в головку бедра, лежащей вне впадины, а чуть медиальнее у вертлужной впадины располагается суставная щель, однако четко ее пропальпировать удается не всегда. При пальпации суставной щели пальцы разворачиваются перпендикулярно ее краю (рис. 198).

У здоровых пальпация всех элементов сустава безболезненная. Если возникает боль - подозревается артрит, если головка бедра не пальпируется, а пальцы «тонут», предполагается вывих.

Тазобедренный сустав еще можно пальпировать позади и несколько выше большого вертела бедра. Здесь сустав лежит глубоко под слоем мышц, какие-либо элементы сустава прощупать не удается, у здоровых при исследо-

Рис. 198. Пальпация суставной щели тазобедренного сустава спереди.

Суставная щель располагается латеральнее места пульсации бедренной артерии на уровне нижней трети паховой связки. Болезненность в этом месте означает артрит или бурсит подвздошно-гребешковой сумки. При выпоте в сумку можно выявить флюктуацию.

вании боли нет. Болезненность в этой зоне при глубокой компрессии II и III пальцами указывает на патологию сустава.

Подвздошно-гребешковая синовиальная сумка пальпируется в бедренном треугольнике под пупартовой связкой впереди тазобедренного сустава. У здоровых она не пальпируется, исследование безболезненное. Появление боли, отечность тканей и (или) эластической опухоли в этой зоне, расположенной относительно поверхности, позволяет предположить бурсит.

Обследуя тазобедренный сустав, необходимо оценить состояние седалищной сумки. Она расположена позади ягодичной мышцы над седалищным бугром. Ее пальпация проводится в положении исследуемого на боку с согнутой сверху лежащей ногой (рис. 199). В таком положении седалищный бугор и расположенная над ним синовиальная сумка становятся доступными исследованию. Врач располагается со стороны спины пациента, большой или II и III пальцы правой руки медленно погружают в ткани ягодицы позади ягодичной мышцы над седалищным бугром. У здоровых такая пальпация безболезненная, возникновение боли указывает на воспаление сумки.

Исследование активных и пассивных движений в тазобедренном суставе нередко дает значительно больше информации, чем пальпация, так как уже на ранних этапах заболевания сустава возникает боль при функциональных нагрузках, нередко сочетающаяся с ограничением разгибания, отведения и внутренней ротации.

Активные движения в тазобедренном суставе проверяются в вертикальном положении исследуемого. Ему предлагается пройти, сделать сгибание в тазобедренном суставе при согнутой ноге в колене, разгибание, выполнить отведение и приведение ноги, произвести внутреннюю и наружную ротацию конечности, поднять вытянутую ногу, сделать приседание. Все эти движения здоровый выполняет легко, боли и ограничений движений, дополнительных щелчков не отмечается. Появление боли и (или) ограничение какого-либо вида активных движений, щелкающих звуков указывает на патологию сустава или (и) периартикулярных тканей.

Более полное представление о суставе можно получить при исследовании пассивных движений и выполнении специальных приемов.

Рис. 199. Пальпация седалищного бугра и седалищной сумки.

Рис. 200. Определение объема пассивного сгибания в тазобедренном суставе.

Исследование пассивного сгибания бедра проводится в положении пациента на спине (рис. 200). Врач одной рукой удерживает стопу, другой - колено пациента, и выполняет пассивное сгибание в тазобедренном суставе с обязательным сгибанием ноги в колене, чтобы избежать симптомов натяжения и расслабить мышцы задней группы бедра. У здорового человека объем движений в тазобедренном суставе 115-120°, пассивное сгибание возможно до соприкосновения бедра с животом, боли и каких-либо звуков не отмечается. Боль при движении, особенно на уровне максимального сгибания, ограничение объема движений свидетельствуют о патологии.

Пассивное разгибание в тазобедренном суставе исследуется в положении пациента на боку или на животе (рис. 201).

Первый вариант. Пациент укладывается на жесткую кушетку на бок. Врач, располагаясь со спины исследуемого, одну руку укладывает на подвздошную кость, другой рукой отводит сверху лежащую ногу назад, регистрируя угол, при котором дальнейшее движение ноги происходит уже за счет наклона таза вперед. Наклон таза легко улавливается рукой, расположенной на подвздошной кости. У здоро- вого человека пассивное разгибание достигает 30°, половина из которого обеспечена за счет переразгибания в суставе, так как активное разгибание составляет всего лишь 10-15°.

Рис. 201. Определение объема пассивного разгибания в тазобедренном суставе в положении исследуемого на боку и на животе. У здорового активное разгибание возможно в пределах 10-15°, пассивное разгибание достигает 30° за счет переразгибания. Ограничение переразгибания является чувствительным тестом диагностики начинающейся контрактуры тазобедренного сустава, что при проведении теста проявляется рано возникающим наклоном таза в исследовании на боку, или поднимания таза над кушеткой в положении исследуемого на животе.

Второй вариант исследования пассивного разгибания в тазобедренном суставе. Пациент лежит на животе, врач левой рукой фиксирует таз давлением на подвздошную кость, правой рукой производит разгибание в тазобедренном суставе приподниманием вытянутой ноги. У здорового человека разгибание возможно до момента, когда колено исследуемого приподнимается над поверхностью кушетки на 15-20 см, дальнейший подъем уже идет за счет наклона таза вперед.

Ограничение разгибания и переразгибания в тазобедренном суставе, боль при движении обычно связано с патологией.

Отведение в тазобедренном суставе исследуется в положении пациента лежа на спине с вытянутыми ногами. Врач располагается у ножного конца кушетки, захватывает руками левую и правую стопы и спокойно раздвигает ноги исследуемого до ограничения. Можно это делать сначала с одной, затем с другой стороны. У здоровых отведение ноги безболезненное и достигает 45-50°.

Существует другой способ исследования (рис. 202): пациент лежит на спине, врач находится у кушетки на уровне его таза лицом к ножному концу кушетки. Одной рукой врач отводит ногу исследуемого в сторону, другая рука лежит на подвздошной кости противоположной стороны с целью улавливания момента смещения таза с уровня максимального отведения ноги. Ограничение объема движений и боль обусловлены патологией.

Приведение в тазобедренном суставе исследуется так же, как и отведение: врач находится у ножного конца кушетки, поочередно с каждой стороны, взяв ногу за стопу,

смещает ее медиально перед другой ногой. В норме приведение достигает 45^°.

Ротационные движения в тазобедренном суставе наружу и внутрь исследуются в горизонтальном положении пациента следующими способами:

• вытянутая нога, лежащая на кушетке, делает поворот внутрь и наружу;

• исследуемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах до 90°; врач, взяв одной рукой• стопу, другой колено, делает вращательные движения по оси бедра, отклоняя стопу наружу, а затем внутрь (рис. 203 - А); согнутая в колене исследуемая нога устанавливается пяткой на колено (или чуть выше) другой ноги, бедро рукой врача пассивно отводится и ротируется наружу до касания его кушетки (рис. 203 - Б).

Рис. 202. Определение объема пассивного отведения ноги.

Рис. 203. Исследование ротационных движений в тазобедренном суставе. У здорового объем ротационных движений при согнутом колене до 90° приближается к 90°: 45° - внутреннее; 45° - наружное (А). Если при вращенни бедра до нормативных пределов будет боль, ограничение объема движений, это признаки артрита или артроза. Появление вращательных движений таза при ротации бедра является ранним признаком начинающейся контрактуры в тазобедренном суставе. Третий прием (Б) позволяет дифференцировать артритическую боль от люмбоишиалгической: болезненное отведение и наружная ротация бедра, их ограничение указывает на коксит, начинающуюся контрактуру тазобедренного сустава или сакроилеит. Люмбоишиалгическую боль этот прием не усиливает и не провоцирует.

У здорового ротационные движения при согнутом колене до 90° возможны в пределах 90°: 45° - внутреннее, 45° - наружное. Появление боли или ограничение объема движений - свидетельство патологии. Ограничение внутренней ротации принято считать самым ранним и наиболее точным признаком поражения сустава.

Коленный сустав

Коленный сустав (рис. 204) представляет собой подвижное сочленение бедренной и большеберцовой костей с участием надколенника. Сустав относится к блоковращательным соединениям с двумя видами движений - сгибание-разгибание, и со значительно меньшим объемом - вращение. Дистальный конец бедренной кости имеет два мыщелка - латеральный и медиальный, медиальный более мощный, на него падает большая статическая нагрузка.

Мыщелки бедренной и большеберцовой костей покрыты гиалином в пределах размаха активных движений. Коленный сустав имеет два мениска - латеральный и медиальный, соединенные спереди поперечно связкой колена. Мениски увеличивают площадь соприкосновения и конгруэнтности суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, отчасти выполняют буферную функцию.

Суставная капсула коленного сустава состоит из двух оболочек (мембран) - внутренней синовиальной и наружной фиброзной. Синовиальная начинается на границе суставного хряща и покрывает все анатомические образования сустава. Фиброзная оболочка выполняет механическую функцию, местами она уплотняется и разрастается, что напоминает связки. Синовиальная оболочка имеет 13 заворотов, часть которых сообщается с суставом. В окружении сустава существует более десяти синовиальных сумок, наибольшее клиническое значение имеют следующие:

• наднадколенниковая;

• подкожная преднадколенниковая;

• глубокая поднадколенниковая;

• сумка сухожилия полуперепончатой мышцы. Наднадколенниковая сумка (наднадколенниковый заворот) располагается между мыщелками бедра и сухожилием четырехглавой мышцы выше надколенника, у взрослых она почти всегда сообщается с полостью коленного сустава и фактически является его заворотом. Подкожная преднадколенниковая сумка лежит между кожей и надколенником, она бывает значительной величины. Глубокая поднадколенниковая сумка локализуется между собственной связкой надколенника и большеберцовой костью на уровне ее бугристости. Над ней под кожей располагается подкожная поднадколенниковая сумка. Сумка сухожилия полуперепончатой мышцы лежит в медиальной части подколенной ямки между внутренней головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы.

Рис. 204. Коленный сустав. А.

1 - малоберцовая коллатеральная связка;

2 - сухожилие двуглавой мышцы бедра;

3 - головка малоберцовой кости;

4 - межкостная перепонка голени;

5 - медиальный мыщелок бедра;

6 - передняя крестообразная связка;

7 - мениск медиальный;

8 - большеберцовая коллатеральная связка;

9 - сухожилие надколенника (отвернуто вниз);

10 - надколенник (отвернут вниз), суставная поверхность надколенника. Б. Боковой разрез коленного сустава.

1 - надколенниковый заворот синовиальной сумки сустава (надколенниковая сумка);

2 - сухожилие четырехглавой мышцы;

3 - подкожная преднадколенниковая синовиальная сумка;

4 - надколенник;

5 - суставная полость;

6 - сухожилие надколенника;

7 - крыловидные складки синовиальной оболочки;

8 - крестообразные связки;

9 - подкожная поднаколенниковая синовиальная сумка;

10 - глубокая поднаколенниковая синовиальная сумка;

11 - мениск.

Коленный сустав имеет мощный связочный аппарат, связки подразделяются на наружные и внутренние. На медиальных поверхностях суставов располагаются хорошо развитые большеберцовые коллатеральные связки, на латеральных поверхностях - коллатеральные малоберцовые связки. Передние отделы суставной капсулы коленного сустава укреплены связками, имеющими отношение к сухожилию четырехглавой мышцы бедра, которое подходит к надколеннику и фиксируется у его основания. Часть пучков сухожилия продолжается вниз и достигает большеберцовой кости, образуя ниже надколенника связку надколенника. Остальная часть пучков образует связки медиально и латерально поддерживающие надколенник. Внутри сустава имеется 5 связок, наиболее крупные из них передняя и задняя крестообразные связки, передняя препятствует смещению бедренной кости назад при разогнутой конечности, задняя ограничивает смещение бедренной кости вперед.

К укрепляющему аппарату сустава помимо связок имеют отношение и мышцы, в пределах объема активных движений сустав удерживают только мышцы, за пределами активных движений - в основном связки.

Надколенник (чашечка) - самая крупная сесамовидная кость человека, располагается над коленным суставом и залегает в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Надколенник участвует в передаче усилий от этой мышцы при разгибании бедра, то есть, выполняет роль блока, чем усиливает силу мышцы. Чашечка предохраняет коленный сустав от травмы. Задняя поверхность чашечки покрыта гиалиновым хрящем. К основанию надколенника прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы, к верхушке - собственная связка надколенника, от смещения в стороны он удерживается также вертикальными и горизонтальными поддерживающими связками.

Физическое исследование коленного сустава начинается с оценки походки пациента, определения степени опороспособности нижних конечностей. Далее проводится осмотр, пальпация суставов и окружающих тканей, мышц, бедра, определение активных и пассивных движений в суставе, выполнение определенных диагностических приемов.

У человека со здоровыми коленными суставами походка ровная, опороспособность обеих ног хорошая и одинаковая, весовая нагрузка при ходьбе и стоянии одинаково распределяется на обе стороны. Патология коленного сустава приводит к нарушению походки,

опороспособности пораженной конечности, возникновению хромоты.

Осмотр коленного сустава проводится в вертикальном, горизонтальном положении исследуемого, спереди, сзади, с боков, с разогнутыми и согнутыми в коленях нижними конечностями, в покое и при выполнении активных, пассивных движений, некоторых специальных диагностических приемов. Обязательно осматриваются оба коленных сустава одновременно, осмотр нередко сочетается с пальпацией. Исследование коленного сустава всегда сочетается с оценкой трофики и функции прилегающих к нему мышц.

При осмотре ноги спереди необходимо обратить внимание на так называемую клиническую ось ноги и на положение голени по отношению к бедру. Клиническая ось ноги (рис. 205 - 1) представляет собой условную вертикальную линию, проходящую от передней верхней оси подвздошной кости к большому пальцу стопы. На уровне коленного сустава эта линия проходит у внутреннего края надколенника. Это ее нормальное положение. При патологии коленного сустава и прилегающих к нему костей возможно искривление конечности во фронтальной плоскости, чашечка при этом может отклоняться от оси ноги внутрь или наружу, это возможно с одной или с двух сторон (рис. 205 - 2).

В норме бедро и голень во фронтальной плоскости чаще находятся под небольшим углом, открыгтым наружу до 174°, то есть,

имеется физиологический вальгум. При патологии коленного сустава это соотношение нарушается, угол либо увеличивается, либо уменьшается, колено при осмотре спереди может быть отклонено внутрь или наружу.

У практически здоровых людей возможна двусторонняя вальгусная деформация коленных суставов, при осмотре спереди ноги напоминают букву «Х» (иксобразное искривление, рис. 206). Причиной такой деформации могут быть перенесенные ранний или поздний рахит, длительные значительные физические нагрузки, злоупотребление спортом в подростковом возрасте, быстро нарастающая полнота у молодых женщин. Возможно «О»-образное (варусное) искривление ног.

Рис. 205. Клиническая ось ноги в норме (1) и при деформации ног в области коленных суставов (2).

Рис. 206. Х-образная деформация ног. Для уточнения локализации деформации мыщелков больного исследуют лежа на животе с вытянутыми, согнутыми в коленях ногами. Если при согнутых ногах ось бедра и голени совпадают, то деформация обусловлена уплощением нижней, опорной части мыщелка бедра (голени), если не совпадают, то причина в отсталости роста всего мыщелка.

При осмотре коленного сустава сбоку стоящего на обеих ногах здорового человека или лежащего на жесткой кушетке с вытянутыми ногами большой вертел бедра, средина коленного сустава и наружная лодыжка находятся на одной линии (условная боковая вертикальная линия). Отклонение колена вперед от этой линии или назад (особенно при вертикальном положении или опоре на ногу во время ходьбы) указывает на неблагополучие коленного сустава (рис. 207). Прогиб ноги назад называется переразгибанием (рис. 208). Наличие или отсутствие переразгибания коленного сустава можно определить с помощью простого приема (рис. 209). Исследуемый лежит на жесткой кушетке с вытянутыми ногами. Врач одной рукой фиксирует бедро, прижимая его к кушетке, другой рукой, подведенной под пятку, приподнимает ногу. В норме переразгибание допустимо до 10 см - расстояние от кушетки до приподнятой пятки. Увеличение его или полное отсутствие переразгибания указывает на патологию.

В горизонтальном положении пациента с вытянутыми ногами оба коленных сустава у здоровых всегда бывают полностью разогнуты, задняя их поверхность касается кушетки. Если колено (колени) полностью не разгибаются, то это безусловный признак патологии.

Осматривая коленные суставы, необходимо внимательно исследовать величину и конфигурацию суставов. Величина суставов оценивается на глаз и измерени- ем окружности коленного сустава сантиметровой 7 1 \ лентой. У здорового человека коленные суставы / У\ \ находятся в определенной пропорции с величи- ([ \ \ ^нои нижней трети бедра и голенью, оба сустава II / / имеют одинаковую величину. При патологии уве личение суставов проявляется их несоразмерное- У V, / (тью и чаще - асимметрией. Надежным объективным критерием является измерение окружности коленных суставов при вытянутых ногах на уровне средины чашечек. У здоровых она одинакова с обеих сторон. Подобное измерение надо произвести и на уровне нижней трети бедра для оценки трофики мышц бедра, так как при длительной патологии коленного сустава мышцы быстро атрофируются.

Рис. 207. Положение нижней конечности при гонартрите, нога несколько согнута, вся опора на здоровую ногу.

s ι Рис. 208. Переразгибание коленного сустава.

Конфигурация коленных суставов зависит от уровня питания пациента, пола и возраста. У худых людей, в пожилом возрасте, у мужчин на передней поверхности суставов четко контурируются надколенные чашечки, справа и слева от них отмечаются небольшие западения (парапателлярные ямки), у некоторых бывает заметна связка надколенника. По бокам этой связки у нижнего края чашечки имеется два углубления («нос теленка», «глаз колена» - кит.). Снаружи и на медиальной поверхности колена могут контурироваться медиальный и латеральный мыщелки бедра, у места прикрепления связки надколенника к большеберцовой кости хорошо заметна ее бугристость. При осмотре коленного сустава в профиль над верхним полюсом чашечки почти всегда отмечается западение контура - место расположения верхнего заворота сумки коленного сустава.

Величина и естественная конфигурация коленного сустава в разной степени меняется при всех видах патологии: переломы со смещением костных отломков, вывихи, все варианты воспаления, дегенеративно-дистрофические процессы, опухоли. Но чаще всего это обусловлено накоплением в полости сустава жидкости (экссудат, транссудат, кровь, гной), а также отеком си новиальной оболочки или мягких тканей в области сустава. При скоплении большого количества жидкости растягиватся фиброзная капсула и синовиальная оболочка, появляются выпячивания по обеим сторонам надколенника в виде подковы или седла лошади (рис. 210), если количество жидкости большое и она накопилась быстро, то сустав приобретает шаровидную форму. При длительном выпоте в сустав в подколенной ямке может образоваться киста Бейкера. Припухлость мягких тканей в окружении сустава без выпота в сустав следует расценивать как проявление утолщения синовиальной оболочки при хроническом синовите. -

Рис. 209. Определение переразгибания в коленном суставе.

Контуры коленного сустава значительно изменяются при наличии бурсита (рис. 211).

Подколенные ямки осматриваются в вертикальном и горизонтальном положении исследуемого. В норме они имеют ровную поверхность, снаружи ямки может быть заметно сухожилие двуглавого мускула, изнутри - полуперепончатой мышцы. Имеется четкая симметрия.

Осматривая подколенную ямку в положении больного стоя и лежа на животе, можно выявить три вида опухолевидных образований (рис. 212):

• медиально и чуть выше уровня суставной щели - место бурсита полуперепончатой мышцы, при сгибании колена опухоль становится мягкой на ощупь;

• на уровне суставной щели в центре подколенной ямки, нередко на обеих ногах, хорошо просматривается киста Бейкера, при

длительной компрессии пальцами она становится более мягкой из-за оттока жидкости в полость сустава; чуть ниже суставной щели в центре - место расположения аневризмы подколенной артерии, при пальпации она пульсирует. Итак, изменение контуров коленного сустава: исчезновение естественных западений, появление выбуханий по бокам коленных чашечек, над их полюсами, над чашечками, в подколенных ямках, над медиальной поверхностью сустава, смещение надколенника вверх на несколько сантиметров, появление провала над надколенником, всегда указывают на патологию (воспаление, травма, дистрофия).

Кожные покровы над коленными суставами по окраске не отличаются от других участков тела, поверхность их гладкая, ровная. Покраснение (очаговое или распространенное) или выраженная бледность кожи, усиление ее блеска, наличие узелковых образований или кожной сыпи - частые признаки патологии коленных суставов.

Пальпация коленных суставов всегда очень информативна, но она требует большого навыка. С помощью поверхностной пальпации оп- ределяется температура кожных покровов над суставами, тургор кожи и подкожной клетчатки с целью исключения их отечности. Этим же способом выявляются и узелковые образования.

Рис. 212. Припухлости в подколенной ямке:

1 - сумка полуперепончатой мышцы;

2 - киста Бейкера;

3 - аневризма подколенной артерии.

Врач тылом кисти касается кожи над симметричными участками суставов, а затем над бедром для сравнения. Кожа над здоровыми коленными суставами всегда имеет более низкую температуру, чем над другими участками тела. Это норма. После этого врач двумя пальцами захватывает кожную складку в различных симметричных местах над суставами. У здоровых кожа хорошо берется в складку и легко расправляется, после умеренного сдавления пальцами на коже вмятин не остается, манипуляция безболезненная, узелковые образования, участки уплотнения не определяются.

Локальное повышение температуры, утолщение кожной складки, наличие вмятины от пальцев, узелковые образования в коже и подкожной клетчатке свидетельствуют о воспалении, либо о травме.

Глубокой пальпацией исследуются все элементы сустава: чашечка, мыщелки и надмыщелки, суставная капсула и щель, связки и сухожилия сустава, места их прикрепления к костям, места локализации синовиальных сумок.

Надколенник и окружающие его ткани и сухожилия подлежат очень тщательному пальпаторному обследованию. Из-за поверхностного расположения надколенник и синовиальные сумки в его окружении часто подвергаются травме и воспалению. Поэтому при пальпации надо убедиться в целостности надколенника и его связки. Он ощупывается по всему периметру (рис. 213), а также по передней и задней поверхности.

У здоровых надколенник представляет единое костное образование с ровными краями и гладкой, слегка овальной передней поверхностью, его пальпация безболезненная. С особой тщательностью должны ощупываться верхний полюс надколенника (место расположения верхнего заворота), наружно-боковая поверхность (место локализации невралгической боли при травме коле- на), и нижний полюс - место прикрепления собственной связки надколенника.