Лечение синдрома Лериша 3 страница

o своевременно не выявлен крупный плод. Женщина подлежала оперативному родоразрешению (так как предыдущие роды были затяжные).

o своевременно не выявлен клинически узкий таз – необходимо было раньше прооперировать еще при наличии живого плода.

БИЛЕТ 7.

ХБ.  Больная 62 лет поступила в клинику с жалобами на ярко выраженную желтушность кожных покровов. Пожелтела неделю тому назад, желтуха нарастает, болевых приступов не отмечалось. Стул ахоличный, моча темного цвета. В течение последнего года похудела, ухудшился аппетит. Состояние средней тяжести. Пониженного питания, живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. В правом подреберье округлое безболезненное напряженное образование 12х8х6 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. В анализе крови лейкоциты 5,0х10^9/л, палочкоядерных – 4%, сегментоядерных-56%, лимфоциотов -32%, моноцитов-7%, эозинофилов -1%., гемоглобин 100 г/л., СОЭ-10мм/ч.

Вопросы:

1. Чем является округлое безболезненное напряженное образование в правом подреберье?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

5. Обоснуйте хирургическую тактику.

ОТВЕТЫ

1. Пальпируется в правом подреберье увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье)

2. Опухоль (рак) головки поджелудочной железы, БДСК или дистального отдела общего желчного протока. Механическая желтуха.

3. Паренхиматозная и гемолитическая желтуха; ЖКБ; опухоли печени, ДПК, желудка или ПЖ; паразитарные инвазии; увеличение ЛУ, расположенных в области ворот печени.

4. УЗИ, КТ (или МРТ) печени и ПЖ, чрескожное чреспеченочное дренирование, предпочтительнее наружно-внутреннее или РХПГ с временным стентированием.

5. Операция выбора – гастропанкреатодуоденальная резекция, паллиативное - билиодигестивный анастомоз (гепатикоеюнальное соустье).

Т.  Больной С., 47 лет. Жалобы на приступы загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, лопатку, левую руку. Боли возникают в одно и то же время (в 4 часа утра) длительностью до 15 мин., сопровождающиеся чувством страха смерти, нехватки воздуха, одышкой, что заставляет больного вскакивать с постели. Прием нитроглицерина болевой синдром купирует не полностью. При расспросе по органам и системам выявлены колющие боли в левой половине грудной клетки при подъеме и ношении тяжести более 15 кг.

Болен 2 месяца. Неоднократно обращался в поликлинику, однако при электрокардиографическом исследовании патологических изменений не выявлено. Последние 15 лет страдает хроническим необструктивным бронхитом, обострения редкие (1 раз в 2 года).

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. ЧДД—18 в 1 мин. Границы относительной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс — 76 в 1 мин. АД — 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков нет. Пальпация по паравертебральным точкам позвоночника безболезненная.

 

ВОПРОСЫ

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования.

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).

6. Ожидаемые заключения специалистов.

7. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозные препараты (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства).

 

ОТВЕТЫ

1.    Основные синдромы:

       Ангинозный синдром           

       Синдром кардиалгии

2.    Дифференциально-диагностический ряд:

       ИБС: стабильная стенокардия напряжения

       ИБС: вариантная стенокардия

       Шейно-грудной остеохондроз

3.    Предварительный диагноз: ИБС: вариантная стенокардия. Хр. необструктивный бронхит вне обострения

4-6. План обследования:

ОАК, ОАМ, уровень трансаминаз - норма

ЭКГ во время ангинозных болей — подъем сегмента ST выше изолинии

ЭКГ на фоне введения эрготамина — подъём сегмента ST выше изолинии

Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника — норма

Коронарография — отсутствие органических поражений коронарных артерий, возможна регистрация локального коронароспазма.

Консультация невропатолога — неврологический статус без патологии

7.    План лечения:

Режим палатный

       Диета №10

       Антагонисты кальция (нифедипин 10 мг 3 р/сут, амлодипин 5-10 мг 1 р/сут, верапамил 40 мг 3 р/сут, дилтиазем 60 мг 3 р/сут)

Нитраты (нитроглицерин 0,3-1,5 мг при приступах)

Седативные(персен, валокордин, санасон, пустырник, натрия бромид, беллоид)

       Препарат, улучшающий метаболизм миокарда в условиях ишемии (триметазидин, милдронат, рибоксин)

АК. и ГИН. Беременная 30-ти лет поступила по поводу отхождения вод 3 часа тому назад при доношенной беременности. Родовой деятельности нет. Беременность - 5, роды - 3. Предшествующие беременности и роды протекали нормально. Настоящая беременность протекала без осложнений. Общее состояние хорошее. То-нормальная, пульс-72 уд/мин, ритмичный. Размеры таза: 25-28-31-20. Положение плода продольное, 1 позиция. Предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода отчетливое, 136 уд/мин, ритмичное. Окружность живота 96 см. Влагалищное исследование: шейка матки длиной 1,5 см, мягкая. Шеечный канал проходим для 1 пальца. Плодного пузыря нет. Головка подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается. Деформаций таза нет. Отходят светлые воды в умеренном количестве. Предполагаемая масса плода – 3300 г.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Какие наиболее вероятные признаки отхождения вод?

4. Суть профилактики эндометрита в родах и какие к ней показания?

5. Какие методы родовозбуждения и родостимуляции вы знаете?

6. Какие возможны осложнения в родах?

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Повторно беременная. Положение плода продольное. Предлежание головное, позиция I. Преждевременное излитие околоплодных вод.

2. План ведения родов. Учитывая преждевременное излитие вод (безводный период =3 часа), созревающую шейку матки, благоприятный анамнез, хорошее состояние плода, нормальные размеры таза и относительно не крупный плод (ОЖ < 100 мм), а так же отсутствие у женщины тяжелых экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, целесообразно роды вести консервативно. Так как родовой деятельности нет:

• начать родовозбуждение, путем внутривенного введения простагландина «Е» (так как он хорошо раскрывает шейку матки). При открытии маточного зева на 6-7 см перейти на введение простагландина F₂₂ + энзопрост 0,5 мл = 2,5 ЕД + окситоцин 0,5 мл = 2,5 ЕД;
• профилактика гипоксии плода
• глюкоза 40% - 20 мл в/в
• витамин С 5% - 5,0
• кокарбоксилаза 100 мг в/в;
• рибоксин 5,0 в/в;
• спазмолитики (для улучшения раскрытия шейки матки) – но-шпа 2,0 в/в;
• при безводном периоде > 6 часов провести профилактику восходящей инфекции – ампициллин по 500 тыс. ЕД в/м через 6 часов;
• следить за правильным вставлением головки.

3. В основном отходят воды в ночное время суток, когда беременная спит. Роженицы отмечают, что просыпаются от ощущения мокрой постели. Те, у кого надрыв пузыря происходит днем, перед излитием жидкости чувствуют некое давление внизу живота. Многие ничего перед отхождением околоплодных вод не ощущают. Нередко жидкость изливается в туалете при мочеиспускании, когда женщина немного натуживается. Данная ситуация является поводом опасаться, что воды отойдут незаметно.

Беременная может почувствовать хлопок внутри себя, а затем обильное увлажнение, иногда похожее на недержание мочи, что является достоверным признаком разрыва внутриутробного пузыря.

Для нормальной родовой деятельности процесс отхождения внутриутробных вод должен происходить вслед за начавшимися схватками. Их признаком является периодически усиливающаяся тянущая или давящая боль внизу живота и в области поясницы, которая имеет регулярный характер.

После родов женщины сравнивают ощущения, возникающие при полном излитии вод, с чувством опустошенности. Большой и круглый живот внезапно становится меньше, схватки усидиваются, болевые ощущения достигают своего пика.

4. Для профилактики эндометрита в родах вводят антибиотики менее вредные для плода – синтетические пенициллины (ампициллины или цефалоспорины). Показанием является длительность безводного периода при преждевременном излитии вод > 6 часов.

5. Методы родовозбуждения:

• амниотомия (при зрелой шейке матки) – иногда бывает достаточно вскрыть плодный пузырь, чтобы вызвать начало родовой деятельности (особенно при плоском плодном пузыре);
• внутривенное капельное введение простагландина Е = простин (при незрелой шейке матки) или F = эндопрост (при зрелой шейке). 5 ЕД = 1 мл разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Вводят внутривенно капельно, начиная с 5 капель в минуту до тех пор, пока не установятся регулярные схватки. На этой дозе продолжают введение. Если схватки станут очень частыми, число капель = 40 в минуту;
• родовозбуждение по Барацу (применяется при зрелой шейке матки): рано утром вскрывают плодный пузырь, а через 2 часа, при отсутствии родовой деятельности вводят простагландины;
• β-адреноблокаторы = пропранолол. Аналоги: обзидан (5 мг + 400 мл 0,9% NaCl в/в капельно); анаприлин в таблетках по 20 мг через 20 минут, 5-6 таблеток, индерал.
• Если в течение двух часов от начала введения простагландинов родовая деятельность не развивается, считают, что родовозбуждение неэффективно => кесарево сечение.

6. Возможные осложнения:

• неэффективность родовоздуждения (если родовая деятельность не разовьется в течение 2 часов) => кесарево сечение;
• так как плодный пузырь отсутствует → восходящая инфекция;
• гипоксия плода;
• так как пузыря нет + головка подвижна, значит нет пояса соприкосновения → выпадение пуповины;
• головка подвижна, значит она еще не вставилась, может произойти неправильное вставление → образуется клинически узкий таз => кесарево сечение (поэтому, когда начинается родовая деятельность, надо сделать влагалищное исследование и убедиться, что головка вставилась правильно).

 

 

БИЛЕТ 8.

 

ХБ. Больная 70 лет поступила с жалобами на желтушность кожных покровов. Больна 4 суток после приема жирной жареной пищи. Появились резкие боли в правом подреберье, тошнота, рвота. Затем боли стихли, но появилась нарастающая желтуха. Живот мягкий, малоболезненный в правом подреберье, печень не увеличена, желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мерфи, Кера отрицательны. В анализе крови: лейкоцитов 12,0х109/л; палочкоядерных – 16%, сегментоядерных-75%, лимфоциотов-4%, моноцитов-4%, эозинофилов -1%., гемоглобин 120 г/л., СОЭ-16мм/ч. В биохимическом анализе крови: АЛТ-67ед/л, АСТ-65ед/л, билирубин общий-237мкмолль/л.

Вопросы:

1. Чем обусловлено состояние больной?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

5. Обоснуйте хирургическую тактику.

ОТВЕТЫ

1. Погрешность в диете спровоцировала приступ острого холецистита, выход камней в желчные протоки. Возник холодедохолитиаз (камни в протоках) и клиника желтухи.

2. ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

3. Дискинезия желчных путей, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, аппендицит при локализации илеоцекального отдела рядом с висцеральной поверхностью печени, правосторонняя почечная колика, пищевое отравление; паренхиматозная и гемолитическая желтуха, другие причины механической желтухи

4. УЗИ, ФГДС, КТ, МРТ, РХПГ

5. Эндоскопическая декомпрессия протоков, холедохотомия, извлечение камней из просвета протока и наружное (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутреннее (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия) дренированием. Попытка удаления камней, при неуспехе операция – холедохолитотомия

 

Т. Больная П., 52 года. Жалобы на боли в области верхушки сердца, реже за грудиной, колющего характера с иррадиацией в левую лопатку, руку, длительностью от получаса до нескольких часов, сопровождающиеся перебоями в работе сердца, сердцебиением, головной болью, покраснением лица, приливом жара к лицу. После приема валидола, валокордина боли уменьшаются. При записи ЭКГ в поликлинике выявлены глубокие отрицательные зубцы "Т" в отведениях V2—V5. Направлена в стационар для уточнения диагноза.

С 49 лет месячные нерегулярные, последние 3 месяца отсутствуют, на фоне чего появилась вышеописанная симптоматика.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Гипергидроз, стойкий красный дермографизм. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены на верхушке. Пульс — 80 в 1 мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

 

ВОПРОСЫ

1. Выделите ведущие синдромы (синдром).

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования.

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).

6. Ожидаемые заключения специалистов.

7. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства), физиолечение и др. методы лечения.

 

ОТВЕТЫ

1.    Основные клинические синдромы:

       Болевой кардиалгический синдром

       Вегетативный синдром

       Дисгормональный синдром

2.    Дифференциально-диагностический ряд:

       ИБС, Дисгормональная кардиомиопатия, Климакс

3.    Предварительный диагноз: Дисгормональная кардиомиопатия

4-6. Коронарография - норма

ОАК, ОАМ, глюкоза крови - норма

Нормальный или слегка увеличенный уровень холестерина и В-липопротеидов

Снижение уровня эстрогенов крови

ЭКГ после приема нитроглицерина без существенной динамики, после приема KCI — возможна инверсия зубца "Т" или подтягивание его к изолинии

При проведении велоэргометрической пробы отсутствие изменений ишемического типа, возможно восстановление нормального зубца Т.

Консультация гинеколога — климакс.

Консультация невропатолога — астено-невротический синдром.

7.    План лечения:

Диета №15

Дозированные физические нагрузки (тренировочный режим)

Седативные(персен, валокордин, санасон, пустырник, натрия бромид, беллоид)

Препарат, улучшающий метаболизм миокарда в условиях ишемии (триметазидин, милдронат, рибоксин)

Препараты, содержащие эстрогены (этинилэстрадиол, климара, овестин, прогинова)

Физиолечение — электрофорез с NaBr по Вермелю, гальванический воротник по Щербаку с NaBr и эуфиллином.

АК. и ГИН. В акушерское отделение поступила повторнородящая с регулярными схватками средней интенсивности, начавши­мися 10 часов тому назад. Воды не отходили. Роды и бере­менность вторые. Беременность доношенная. Первые роды 3 года тому назад, нормальные, ребенок весом 3600 кг, жив. Наружное акушерское исследование: окружность живота 94 см. Положение плода продольное, 1 позиция. В дне матки прощупывается округлая плотная часть. Предлежащая часть более мягкая, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода отчетливое 128 уд/мин, ритмичное. Через полчаса пос­ле поступления отошли светлые воды. Влагалищное исследо­вание: раскрытие зева 8 см, плодного пузыря нет, во влагали­ще определяется ножка плода. Ягодицы во входе в таз.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Какие вы знаете методы определения тазового предлежания?

4. Раскройте суть методики пособия по Цовьянову – II.

5. Какие основные причины приводят к тазовому предлежанию?

6. Какие допущены ошибки при ведении данной беремен­ной?

7. Перечислите возможные осложнения в родах у матери и плода.

 

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Конец I периода вторых своевременных родов. Положение плода продольное. Предлежит тазовый конец. Неполное ножное предлежание (если ножка определилась при P.V. и до отхождения вод) или выпадение ножки плода (если она обнаружена после отхождения вод). I позиция.

2. План ведения:

Учитывая:

1. высокую перинатальную смертность при тазовых предлежаниях, которая наступает интранатально;

2. ножное предлежание менее благополучно для консервативного родоразрешения, так как может произойти запрокидывание ручек;

3. первый ребенок весом 3600,0, этот тоже должен быть не меньше, а это относительно крупный плод для тазового предлежания;

4. роды у повторнородящей продолжаются в норме, приблизительно, 8 часов, а здесь они длятся 10 часов, то есть имеется тенденция к слабости родовой деятельности.

Учитывая эти обстоятельства, целесообразнее роды завершить кесаревым сечением. Обязательно оставить дренаж (так как ножка выпала во влагалище) + профилактику гнойно-воспалительных осложнений (антибиотики: цефалоспорины + метранидозол – против анаэробной флоры).

3. Методы определения тазового предлежания:

1. наружное акушерское исследование = 4 приема Леопольда-Левицкого (особенно I и III приемы);

2. влагалищное исследование;

3. сердцебиение плода определяется выше пупка;

4. УЗИ;

5. рентгенография, в настоящее время не применяется.

4. Пособие по Цовьянову -2. Метод предусматривает перевод ножных(разгибательных) предлежаний в ягодично-ножное, т.е. сгибательное предлежание. Как только ножки плода родятся во влагалище, ладонью, наложенной на стерильную пеленку, закройте половую щель.

При каждой схватке противодействуйте изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева. К этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное, благодаря чему родовые пути хорошо растягиваются.

Момент, когда следует прератить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера.

5. Причины формирования тазовых предлежаний:

Материнские причины:

o Аномалии развития матки.

o Миома.

o Узкий таз.

o Увеличение или снижение тонуса матки.

o Большое число родов в анамнезе.

Плодовые факторы:

o Аномалии развития плода.

o Недоношенность.

o Повышенная двигательная активность плода.

o Многоплодие.

Плацентарные факторы:

o Предлежание плаценты.

o Локализация плаценты в области трубных углов и дна.

o Много- и маловодие.

6. Допущенные ошибки:

• при наличии тазового предлежания женщина заблаговременно не госпитализирована;
• не проведена профилактика слабости родовой деятельности;
• в I периоде родов был показан постельный режим с приподнятым ножным концом кровати для профилактики выпадения ножки плода.

 

БИЛЕТ 9.

ХБ. У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышение температуры. В анализе крови: лейкоцитов 11,0х109/л; палочкоядерных – 16%, сегментоядерных-75%, лимфоциотов-4%, моноцитов-4%, эозинофилов -1%., гемоглобин 120 г/л., СОЭ-16мм/ч, гемоглобин 121 г/л., СОЭ-15мм/ч. Анализ мочи без патологических изменений.

Вопросы:

1. Какое осложнение варикозной болезни вен нижних конечностей развилось у больной?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

4. Обоснуйте лечебную тактику.

5. Перечислите возможные осложнения.

Ответ

1. У больной развился острый тромбофлебит большой подкожной вены левой нижней конечности.

2. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени

3. УЗДГ вен н/к. Результаты радиоиндикации с меченым фибриногеном указывают на бессимптомное распространение тромба большой подкожной вены бедра до сафено-феморального соустья.

4. Лечение, проведенное ей в амбулаторных условиях, было неправильным. Необходимо более активное ведение больной, рекомендовать эластическое бинтование конечностей; прием неспецифических противовоспалительных препаратов (аспирин, бутадион, реопирин, венорутон), местно—холод. Больную необходимо экстренно оперировать, произвести операцию Троянова — Тренделенбурга, при обнаружении сафено-феморального тромбо­за следует предварительно выполнить тромбэктомию из бедрен­ной вены.

5. Восходящая форма поверхностного тромбофлебита опасна возможностью распространения тромбоза на бедренную вену, развитием тромбоэмболии легочной артерии.

Т. Больной А., 46 лет. Жалобы на боли за грудиной с иррадиацией в левую половину шеи, возникающие при ходьбе по ровному месту на расстояние 150—200 м, подъеме по лестнице на 2 этажа, иногда в морозную погоду, на холодном ветру. Боли полностью купировались приемом 1 таблетки нитроглицерина или в покое через 2—3 минуты. В течение 4 последних лет наблюдался в поликлинике по поводу ишемической болезни сердца — стабильной стенокардии напряжения, функционального класса II. В течение года отмечает колющие кратковременные боли в области верхушки сердца при поворотах туловища, наклонах вперед, самостоятельно проходящие в покое. Последние 5 дней после психоэмоционального перенапряжения отмечает учащение приступов стенокардии, боли возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние до 100 м, подъеме по лестнице на 1 этаж, длительность их увеличилась до 15—20 мин., 1 таблетка нитроглицерина купирует боль не полностью.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца умеренно приглушены. Ритм сердечной деятельности правильный. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление 130/80 мм рт. ст.; живот при пальпации мягкий, печень не пальпируется.

 

ВОПРОСЫ

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования.

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные).

6. Ожидаемые заключения консультантов.

7. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства) и др. методы лечения.

 

ОТВЕТ

1.    Основные синдромы

       Болевой ангинозный синдром

       Кардиалгический синдром

2.    Дифференциально-диагностический ряд:

       ИБС: прогрессирующая стенокардия, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника

3.    Предварительный диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия

4-6. План обследования:

ОАК,ОАМ - норма

Отсутствие увеличения активности трансаминаз

ЭКГ — отсутствие изменений ишемического типа вне приступа и наличие их во время ангинозных болей

Отсутствие изменений на рентгенограммах шейно-грудного отдела позвоночника    

Консультация невропатолога — неврологический статус без патологии

7.    План лечения:

Постельный режим

Диета №10

Нитраты (нитроглицерин 0,3-1,5 г при приступах)

Бета-адреноблокаторы (метопролол 50-200 мг 1-2р/сут, бисопролол 5-10 мг/сут,небилет 5-10 мг/сут)

Антагонисты кальция (нифедипин 20-40 мг 1-2р/сут, амлодипин 5-10 мг 1р/сут)

Антикоагулянты (варфарин 2,5-5,0 мг 1р/сут вечером,аск, прадакса, эликвис, ксарелто, ангиокс)

ИАПФ/ БРА (эналаприл 2,5-40 мг 1-2р/сут, лизиноприл 2,5-40 мг 1 р/сут)/(лозартан 50-100 мг 1 р/сут)

       Препарат, улучшающий метаболизм миокарда в условиях ишемии (триметазидин, рибоксин, мексидол)

АК. и ГИН. Роженица, 36 лет, поступила по поводу схваток, начавшихся 4 часа тому назад. Беременность и роды третьи. Все предыду­щие роды срочные, протекали без осложнений. Настоящая беременность доношенная. Окружность живота 99 см. Размеры таза: 26-29-31-21. Брюшная стенка дряблая. Предлежащая часть не определяется. Слева определяется головка плода, справа — ягодицы. Сердцебиение плода на уровне пупка, 136 уд/мин, ритмичное, отчетливое. При влагалищном исследо­вании выявлено: раскрытие зева на 4 см. Плодный пузырь цел, напрягается при схватках. Предлежащая часть не опре­деляется. Мыс не достижим. Таз без деформаций.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Какие методы родоразрешения теоретически возможны?

4. Применяется ли операция внутреннего поворота плода в современном акушерстве?

5. Какие возможны осложнения при дальнейшем консервативном ведении родов?

6. Какие причины неправильного положения плода?

7. Признаки запущенного поперечного положения плода.

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период третьих своевременных родов. Положение плода поперечное. I позиция (головка слева).

2. План ведения: Учитывая поперечное положение плода, роды завершить операцией кесарева сечения во избежание интранатальной гибели плода.

3. Возможные методы родоразрешения. Теоретически возможно произвести комбинированный (внутренне-наружный) акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением. Для этого нужно дождаться полного раскрытия маточного зева, сделать амниотомию и войти в полость матки, найти ножку и сделать поворот.

4. В современном акушерстве эта операция не применяется.

5. Возможные осложнения:

1. излитие вод до полного раскрытия маточного зева;

2. выпадение мелких частей (ручки, пуповины);

3. запущенное поперечное положение (вколоченное плечико);

4. гипоксия и интранатальная гибель плода;

5. слабость родовых сил;

6. при хорошей родовой деятельности – угрожающий разрыв матки.

6. Причины формирования неправильных положений:

Материнские причины:

o Аномалии развития матки.

o Миома.

o Узкий таз.

o Увеличение или снижение тонуса матки.

Плодовые факторы:

o Аномалии развития плода.

o Недоношенность.

o Повышенная двигательная активность плода.

o Многоплодие.

Плацентарные факторы:

o Предлежание плаценты.

o Локализация плаценты в области трубных углов и дна.

o Много- и маловодие.

7. Запущенное поперечное положение плода. Диагностика: поперечно-овальная форма живота, излитие вод, выпавшие части (ручка). Крупные части пальпируются в боковых отдалах матки. Сердцебиение – в области пупка. УЗИ – маловодие.

БИЛЕТ 10.

ХБ. В приемный покой обратился больной 40 лет с жалобами на постоянные незначительные боли в правой подвздошной области. Заболел за 3 дня до поступления, когда появились боли в эпигастральной области. Принимал мезим. На второй день боли сместились в правую подвздошную область, знобило, была однократно рвота. Стул был накануне (больной сделал себе клизму). Сегодня боли в животе уменьшились, однако полностью не прошли. За медпомощью обратился впервые. Язык влажный, температура 37,6°С. При пальпации отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области, здесь же напряжение мышц передней брюшной стенки. Положительны симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. В анализе крови: лейкоцитов 12,0x109/л, остальные показатели в пределах нормы. Анализ мочи без патологических изменений. УЗИ брюшной полости - небольшое количество жидкости в правой подвздошной области.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Прокомментируйте выявленные симптомы заболевания.