Лечение синдрома Лериша 12 страница

ВОПРОСЫ:

1. Какие еще способы эндоскопического гемостаза можно применить?

2. Классификация кровотечений по Forrest?

3. Какое лечение предпримете при продолжающемся кровотечении?

1) Все способы эндоскопического гемостаза можно разделить на три основные группы:

К физическим методам относят: диатермо-электрокоагуляцию (моно- и биполярную, гидро-диатермокоагуляцию); термокоагуляцию (криокоагуляцию, термо-каутеризацию); лазерную фотокоагуляцию; аргоноплазменную коагуляцию; радиоволновую коагуляцию.

К механическим методам относят: инъекции физиологического раствора; клипирование эндоскопическими клипсами; лигирование эластичными кольцами и эндоскопическими петлями; пери- или эндоваскулярное введение медицинского клея.

К комбинированному механическому методу можно отнести: инъекции эпинефрина/адреналина, физиологического раствора и прокоагулянтов (дицинона, адроксона, контрикала).

 

2)F1 – активный процесс кровотечения:

o F1a – кровь вытекает из поврежденного сосуда струей (может прослеживаться пульсация);

o F1b – кровь вытекает из сосуда по каплям («пропотевание»).

F2 – кровотечение остановилось:

o F2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);

o F2b – на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);

o F2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).

F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).

3) Необходимо использовать методы электро- и диатермокоагуляции, клепирования и инъекционного гемостаза. При кровопотере средней степени тяжести пульс в пределах 100-120 уд/мин, систолическое двление 100-80 мм рт ст. при продолжающемся кровотечении наиболее оптимальным будет иссечение (прошивание) язвы, пилоропластика, стволовая ваготомия.

           

Т. Больной 45 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на жажду (выпивает 3-4 л жидкости в сутки), сухость во рту, учащенное мочеиспускание (в ночное время до 4 раз), снижение работоспособности, плохую заживляемость ран и порезов. Считает себя больным около 1 года, когда впервые стал отмечать повышенную потребность в жидкости, позже постепенно присоединились вышеописанные симптомы. С 36 лет отмечает постепенную прибавку массы тела. В семье все страдают ожирением.

Рост 170 см, масса тела 105 кг.

Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Со стороны дыхательной системы - без патологических изменений. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 200/120 мм рт. ст. ЧСС=ПС=78 ударов в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, тестоватой консистенции, безболезненная. Пульсация на артериях стоп снижена, больше справа. Со стороны других систем и органов патологических изменений не выявлено.

Данные лабораторных и специальных методов исследований.

Общий анализ крови: эр. 4,8х1012 /л, НВ 130 г/л, лейкоциты 10,9х109 /л, СОЭ 43 мм/ч. Сахар крови 9,8 ммоль/л.

Диурез 2,8 л, сахар мочи 2,5%, ацетон отрицательный, удельный вес мочи 1030, реакция щелочная, следы белка, лейкоциты 60-80 в поле зрения, эр. 2-3 в поле зрения, эпителий плоский 5-6 в поле зрения.

Реовазография сосудов нижних конечностей: пульсовой кровоток в области нижних конечностей снижен слева - до стадии компенсации, справа - субкомпенсации. УЗИ внутренних органов: печень - изменения по типу жирового гепатоза, желчный пузырь - без патологических изменений. Поджелудочная железа - не увеличена. Почки - паренхима нормальных размеров, ретенции, конкрементов нет, деформация и уплотнение структур чашечно-лоханочной системы.

 

Вопросы:

1. Выделите ведущие клинические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

3.Назначьте лечение. Какими гипотензивными препаратами предпочтительнее лечить данного пациента?

Ответ к задаче №32

1. Инсипидарный синдром, астенический синдром, синдром избыточной массы тела, синдром артериальной гипертензии, синдром ангиопатии нижних конечностей, синдром глюкозурии, синдром лейкоцитурии

2. Сахарный диабет 2 тип (впервые выявлен)

Диабетическая макроангиопатия II а ст. Жировой гепатоз. Хронический пиелонефрит, ст. обострения. ХПНо. Симптоматическая артериальная гипертензия. Ожирение II ст., алиментарно-конституциональное.

3. Диета №9, таблетированные сахароснижающие препараты, ингибиторы АПФ, антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины).

АК. и ГИН. Больная П., 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, чув­ство жжения, зуд, бели. Считает себя больной в течение 5 дней. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида. Влагалищное исследование: шейка матки эластической консистенции, зев закрыт, смещение шейки матки безболезнен­но. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. При исследовании мазков из влагалища обнаружен грибок рода Candida.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. Что может явиться причиной данного заболевания?

3. Какие признаки позволят заподозрить данное заболева­ние?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать дан­ную патологию?

5. Наметьте план лечения.

6. Какие препараты следует использовать для местного ле­чения?

7. Определите критерии излеченности.

 

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 7

1. Кандидозный вагинит

2. Дисбактериоз влагалища.

3. Характер белей.

4. Гонореей, хламидиозом и т. д.

5. Лечение кандидоза супружеской пары.

6. Нистатин, клотримазол, полижинакс.

7. Отрицательный результат мазка в течение 3 менстр. цик­лов.

 

БИЛЕТ 33.

ХБ. В приемный покой доставлен больной с жалобами на рвоту с кровью, слабость, холодный пот. Шесть месяцев назад больной перенес резекцию 2/3 желудка по Б – II по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Через два месяца после операции в связи с болями в эпигастральной области, особенно по ночам, изжогами был обследован, диагностирована пептическая язва гастроэнтероанастомоза, в связи с чем проходил курс консервативной терапии.

Объективно: больной бледен, пульс – 110 уд./мин, АД – 90/60 мм рт.ст. Нb – 90г/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

3. Обоснуйте хирургическую тактику.

ОТВЕТЫ

1)    Клиника кровотечения из пептической язвы гастроэнтероанастамоза. Состояние после резекции желудка. Геморрагический шок II.Учитывая большие объемы резекции, необходимо думать об экстрагастральной причине высокой кислотности, прежде всего о синдроме Золлингера-Эллисона, либо гиперпаратиреозе.

2)    Подтвердить диагноз могут УЗИ поджелудочной и щитовидной железы, исследование гастрина, уровня кальция и фосфора в крови.

3)    При неуспехе эндоскопического гемостаза операция резекции желудка (вплоть до гастроэктомии) с ревизией поджелудочной железы (включая интраоперационное УЗИ) для выявления и удаления ульцерогенной аденомы. Если причина высокой остаточной кислотности будет найдена, её будет необходимо устранить. При не обнаружении таковой, кислотность можно будет снизить стволовой ваготомией, ререзекцией желудка, либо сочетанием этих операций.

Т. Больная Н., 32 года, страдает СД с 3-х летнего возраста, отмечалась задержка роста, низкая масса тела, углеводный обмен в детском и пубертатном периоде был неадекватным, однако в возрасте 26 лет больная не имела тяжелых осложнений СД, и после компенсации углеводного обмена был положительно решен вопрос о планировании беременности. Во время беременности отмечалось ухудшение общего самочувствия, декомпенсация углеводного обмена, повышение АД до 170-180/90 мм рт. ст., отеки нижних конечностей, лица, диагностирован пиелонефрит беременных. На сроке 18 недель беременность пришлось прервать. Отеки нижних конечностей ушли, стабилизировалось АД (140-150\80-90 мм рт. Ст.). С того же времени отмечается прогрессирующее снижение остроты зрения, периодически по утрам отеки век, лица, в анализах – следы белка. Периодически принимала ИАПФ, бета-блокаторы.

В последние 2 года прогрессивно ухудшаются лабораторные показатели (повышение креатинина крови до 0,590 ммоль\л, мочевина 16,7 ммоль\л, альбуминурия до 0,6 г\л, холестерин:6,0 ммль\л, К+ - 7,2 ммоль\л, общ. белок – 52,3 г\л, СКФ –51,8 мм\мин, Нв-80 г\л, эр.- 2,2 10 12\л, ЦП –0,97.

При переходе из горизонтального в вертикальное положение – головокружение, “потемнение” в глазах. Стала отмечать эпизоды гипогликемии (доза инсулина не менялась, питание адекватное). При осмотре выглядит моложе своих лет, больная бледная, пастозность век, периферических отеков нет, низкорослая, гипотрофия мышц верхних и нижних конечностей, ограничение подвижности суставов (нарушено сгибание и разгибание запястий и локтей). Пульс – 62 удара в мин., АД –160\90 мм рт ст. Язык влажный, живот безболезненный, печень + 3 см из под края реберной дуги. Синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Окулист: неоваскуляризация диска зрительного нерва, обширные кровоизлияния по ходу сосудов.

 

1.Выделите ведущие синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз?

3.Составьте план дополнительного обследования. Ожидаемые результаты.

4.План лечения данной больной.

5.Выпишите рецепт на эналаприл.

6.Назовите составляющие синдрома Мориака.

Ответ к задаче №33

1.Сидром диабетической микроангиопатии (нефропатия), синдром вегетативной кардинальной полинейропатии (с преимущественным поражением симпатического отдела), синдром артериальной гипертензии, синдром нарушения белкового обмена, синдром гепатомегалии, синдром поражения глаз (диабетическая пролиферативная ретинопатия), синдром анемии, синдром Мориака.

2.Сахарный диабет, 1 тип, с недостигнутыми целевыми показателями. Диабетическая нефропатия, ст.протеинурии, ХНН 1. Симптоматическая артериальная гипертензия. Симптоматическая нормохромная анемия. Диабетическая пролиферативная ретинопатия.

3.Глюкоза крови - гипергликемия (либо гипогликемия в связи с Феноменом Заброды); проба Реберга – повышение креатинина, снижение СКФ, минутного диуреза, кардиоваскулярные пробы- ортостатическая проба Шелонга (снижение систолического АД ниже 30 мм рт ст), проба с изотонической нагрузкой (повышение диастолического АД ниже чем на 10 мм рт ст). УЗИ внутренних органов: признаки жирового гепатоза, гепатомегалии, однородные изменения в ПЖЖ, возможно уменьшение толщины паренхимы почек.

4.Инсулинотерапия под контролем гликемии, ИАПФ или антагонисты рецепторов ангиотензин II 2 типа, диуретики (петлевые), абсорбенты, метаболиты, гепатопротекторы, возможно применение сулодексида.

5.Rp: Enalaprili 0,1 mg

D.S. По 1 таблетке 2р\д

6. Задержка роста; задержка полового развития; гепатомегалия (жировая инфильтрация печени);отставание костного роста; раннее развитие сосудистых осложнений; ожирение (не во всех случаях).

АК. и ГИН. Больная Г., 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 6-14 дней до менструации и исчезают накануне или в первые дни ее. Из гинекологических болезней перенесла воспаление придатков, по поводу чего лечилась в стационаре. Считает, что больна в течение 3 лет, когда после травмы черепа появились вышеу­казанные симптомы. Выраженность их в последние 6 месяцев резко возросла. Больная в эти дни нетрудоспособна. Объек­тивное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, хорошего наполнения. АД — 130/80 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и слизистые розовые. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы. Тело матки нормальной величины, подвиж­ное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища глубокие.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Какой план обследования?

4. Какие дополнительные методы исследования следует провести?

5. Какие изменения тестов функциональной диагностики свидетельствуют об ановуляции?

6. Предложите лечение данной патологии.

ОТВЕТЫ

1. Нейроэндокринный синдром. Предменструальный син­дром, субкомпенсированная стадия.

2. Основа диагноза — циклический характер появления патологических симптомов.

3. а) определения прогестерона; б) суточный диурез пролакгина; в) ЭКГ, ЭЭГ, краниография. Цветные поля зрения, глазное дно, базальная термометрия и другие тесты функцио­нальной диагностики.

4. Мазок на гормональное зеркало, с-м натяжения слизи, УЗИ, биопсия эндомерия.

5. Отсутствие повышения базальной температуры во вто­рую фазу цикла.

6. а) психотерапия; б) эндоназальный электорофорез с ви­тамином В1; в) центральная электроанальгезия; г) терапия гестогенами; д) напросин; ж) нейролептики, санопакс; з) транквилизаторы /седуксен/, циклическая витаминотерапия; во­ротник по Щербаку.

 

БИЛЕТ 34.

ХБ.  У больной диагностирован первичный варикоз в бассейне БПВ, осложненный трофическими расстройствами в виде пигментации кожи и индурации подкожной клетчатки в нижней трети голени над медиальной лодыжкой. Больная отмечает появление в области трофических расстройств мокнущей язвы.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

4. Обоснуйте хирургическую тактику.

5. Перечислите возможные осложнения.

 

1) Диагноз: варикозное расширение БПВ правой нижней конечности, осложненное трофической язвой голени, в стадии гидратации. ХВН III степени.

2) Дифференциальная диагностика первичного варикоза: Вторичное варикозное расширение при постфлебитическом синдроме. Компенсаторное расширение поверхностных вен при сдавлении подвздошных вен опухолями тазовых органов. Врожденные заболевания вен. Синдром Паркс-Вебера-Рубашова и Клиппель-Треноне. Трофических язв: Облитерирующий атеросклероз. СД. Застойные язвы, образующиеся в результате декомпенсации сердечно - сосудистой деятельности. Пиогенные (инфекционные) язвы. Нейротрофические язвы. Язвы туберкулезного происхождения – туберкулиды. Лепрозные язвы. сифилитические язвы. Лучевые язвы. Трофические язвы на фоне системных заболеваний (болезни крови, обмена веществ, васкулиты, коллагенозы). Язвы, развившиеся вследствие воздействия физических факторов (переломы, пролежни, ожоги)

3) Показано дообследование: УЗДГ (если не выполнялось). Сахар крови.

4) Лечение: полупостельный режим 2-3 недели, перевязки у хирурга в условиях поликлиники. В фазу гидратации – повязки с полиуретановой губкой, гипертонические растворы, мазевые аппликации антибиотикосодержащими мазями, компрессионная терапия, прием детралекса. В фазу репарации и эпителизации использование цинк-желатиновых повязок, альбуминсодержащих мазей. Осмотр сосудистого хирурга на предмет удаления варикозных вен. Виды операций:  венэктомия; операции, устраняющие сброс крови из глубокой венозной системы: Троянова-Тренделенбурга, перевязка малой подкожной вены, Коккета, Линтона; операции по выключению из кровообращения и облитерации варикознорасширенных вен: Операция Шеде-Кохера, прошивание вен по Клаппу, прошивание вен по Соколову, эндовазальная электрокоагуляция

5) Основными осложнениями при варикозном расширении вен являются флебит, тромбофлебит, распространенный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии. Кровотечение при разрыве узла. Дерматит, экзема. Трофические язвы, их септические осложнения

Т. Больная 73 лет доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: сахарный диабет, кетоацидотическая прекома. Сознание спутанное. Со слов родственников, страдает сахарным диабетом 4 года. раньше лечилась только диетой. В последние 2 месяца стала принимать манинил 1 таблетку до завтрака и 1 таблетку до ужина. Лечение манинилом вызвало повышенный аппетит. 3 дня назад, по совету эндокринолога, родственники резко ограничили больную в еде. К вечеру у больной появилось неадекватное поведение, агрессивность, дурашливость. На следующий день был приступ судорог, перестала ориентироваться в окружающем, стала отказываться от еды. Галлюцинировала. Сегодня утром потеряла сознание. Все эти дни лечение манинилом проводилось. Губы цианотичные, кожные покровы влажные, язык влажный, тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, ЧСС 120 в 1 мин, артериальное давление 120/70 мм. рт. ст, печень +5 см тестоватой консистенции. Тонус мышц повышен. Клонические и тонические судороги, симптом Бабинского +.

Сахар крови: 2,0 ммоль/л. В моче ацетон +, сахар отрицательный.

 

Вопросы:

1. Выделите ведущие клинические синдромы.

2. Назовите возможную причину появления ацетонурии у данной больной.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Составьте план неотложных лечебных мероприятий.

Ответ к задаче №34

1. Гипогликемический синдром, аритмический.

2. Гипогликемическая кома, эпилептический припадок, кетоацидотическая кома.

3. Диагноз: сахарный диабет, 2 тип. Гипогликемическая кома. Кетонурия.

4. Коррекция дозы манинила (уменьшение), нормализация характера питания, противосудорожные, седативные, бета-блокаторы.

АК. и ГИН. Больная 3., 40 лет, поступила в гинекологическое отделе­ние с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровяные выделения из половых путей. Считает себя больной в течение 4 лет, когда стала отмечать обильные мен­струации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота. Анамнез: страдает анемией, последние 3 года дважды лечилась в стационаре, получала антианемическую терапию. Осмотр шейки матки в зеркалах: из канала шейки матки исходит узел миомы диаметром 3 см на тонкой ножке. Влагалищное исследова­ние: матка име­ет размеры слегка больше нормы, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безбо­лезненная. Выделения кровяные, обильные.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. Что является причиной данной патологии?

3. Объясните причину схваткообразных болей.

4. С какими заболеваниями следует проводить дифферен­циальную диагностику?

5. Какие дополнительные методы обследования нужно про­вести?

6. Какой должна быть тактика врача?

7. Назовите показания к операции и её объём.

 

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 9

1. Рождающийся субмукозный узел. Метрорагия. Постгемморагическая анемия. (Субмукозная миома на ножке).

2. Дисгормональные нарушения.

3. Субмукозный узел «рождающийся»

4. Аборт в ходу, остатки плацентарной ткани после мед.  аборта. Рак матки.

5. Учитывая, что узел на тонкой ножке — удаление узла и ножки.

6. Наличие рождающегося подслизистого узла, менометроррагия, анемия. Удаление рождающегося узла. При нали­чии широкого основания узла — надвлагалищная ампутация матки.

БИЛЕТ 35.

ХБ.  У больной по ходу БПВ на внутренней поверхности правой голени и бедра до его средней трети определяется гиперемия кожи, вена пальпируется в виде плотного болезненного тяжа. Боли появились в течение двух последних суток, до этого много лет отмечала безболезненные варикозные узлы на голени.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

4. Обоснуйте хирургическую тактику.

5. Перечислите возможные осложнения.

ОТВЕТЫ

1)    Диагноз: варикозная болезнь. Варикозное расширение БПВ правой н/к, осложненное острым восходящим тромбофлебитом до средней трети бедра.

2)    Флеботромбоз глубоких  вен голени. Лимфангит, рожа, узловатая эритема

3)    Дообследование: провести УЗДГ (если есть возможность) для уточнения верхней границы тромба в БПВ. реовазография н/к.

4)    Лечение: при угрозе перехода продолженного тромба на бедренную вену через устье БПВ – экстренная операция – кроссэктомия. Учитывая малые сроки заболевания возможна венэктомия. операция по Троянову - Тределенбургу (перевязка БПВ у места впадения в бедренную с иссечением тромбир. вены на всем протяжении)

5)    ТЭЛА. Дерматит, экзема, трофические язвы. Посттромбофлебитический синдром. Сепсис.

 

Т. Больная 28 лет жалуется на слабость, головные боли, особенно по утрам, сухость во рту, увеличение массы тела, боли в дистальных отделах нижних конечностях, возникающие преимущественно в ночное время и сопровождающиеся судорогами в икроножных мышцах. Страдает сахарным диабетом 6 лет. Получает инсулинотерапию: 72 ед. В анамнезе - частые гипогликемии, снимает приемом сахара. За последний год масса тела увеличилась на 6 кг. Выраженная гиперемия лица. Рост 159 см, масса тела 86 кг. Тоны сердца приглушены; артериальное давление 130/80 мм рт ст;  пульс ритмичный. Печень увеличена на 4 см, мягкая, безболезненная. В области дистальных отделов нижних конечностей снижены температурная, болевая и вибрационная чувствительность. Отмечается гипотрофия мышц голеней и межкостных мышц стопы. Анализ крови: эритроциты - 4,2х1012/л, НВ - 146 г/л, лейкоциты - 5,3х109/л; э/1 б/0 п/3 ц/67 л/23 м/6; СОЭ 12 мм/час. Анализ мочи: реакция кислая, удельный вес 1030; лейкоциты - 3-4 в поле зрения, белок отрицательный. Сахар крови 13,7 ммоль/л. Сахар мочи - 3%. Диурез 1,8л. Ацетон +.

 

Вопросы:

1. Выделите ведущие клинические синдромы.

2.    Приведите дифференциально-диагностический ряд синдрома сходных патологических состояний.

3.    Сформулируйте и окончательный клинический диагноз.

Какова тактика коррекции инсулинотерапии у данной пациентки

ОТВЕТЫ

1.    Синдром астении, гипогликемический синдром, болевой синдром, синдром избыточной массы тела.

2.    Синдром хронической передозировки инсулина, феномен Сомаджи, феномен “утренней зари”.

3.    Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение, стадия декомпенсации. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Синдром хронической передозировки инсулина. Ожирение II степени

4.    Коррекция (уменьшение) вводимого инсулина. Коррекция диеты.

АК. и ГИН. Женщина В., 25 лет, поступила в гинекологическое отделе­ние для искусственного прерывания беременности. Жалоб не предъявляла. Последняя нормальная менструация была 2 месяца назад.

Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки — чистая, цианотичная, цилиндричес­кой формы, наружный зев закрыт.

Влагалищное исследование: матка расположена пра­вильно, мягкой консистенции, подвижная, безболезненная, увеличена до 10 недель беременности. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, светлые. На сле­дующий день под внутривенным наркозом (20 мг кетамина) была начата операция без предварительного влагалищного исследова­ния. При зон­дировании полости матки зонд как бы «провалился» в брюш­ную полость.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. Что произошло во время операции?

3. Какие ошибки допущены (перед выскабливанием)?

4. Что может быть причиной данного осложнения?

5. Назовите ранние осложнения аборта.

6. Какова дальнейшая тактика врача?

7. Какой вид контрацепции следует рекомендовать после выздоровления?

ОТВЕТЫ

1. DS – беременность 8-10 недель. Искусственное прерывание беременности. Перфорация матки.

2. Зонд прошел через размягченную, растянутую стенку матки – перфорация.

3. Ошибки:

ü Нет полного обследования женщины (УЗИ, исследования на ХГ),

ü Отсутствие предоперационного влагалищного обследования, позволяющего уточнить положение матки до операции,

ü несоблюдение первого момента операции – выпрямление канала ш/матки путем потягивания ее шейки пулевками.

ü форсированное введение инструментов.

4. причины см. выше, условия:

Патологический процесс стенки матки: многократные аборты, эндометриты, пузырный занос

5. ранние осложнения:

ü неполное удаление плодного яйца,

ü перфорация матки,

ü повреждение матки, ее соседних органов,

ü инфицирование,

ü нарушение менструальной функции,

ü разрыв ш/матки,

ü гематометра.

6. при перфорации матки зондом трудно нанести большое ранение, следовательно:

ü немедленно прекратить операцию, положить холод на живот, подключить антибиотики.

ü наблюдать за больной около 10 дней, и без «-» динамики – повторное проведение аборта.

ü при ухудшении состояния – лапаротомия с ушиванием матки.

7. в послеабортном периоде рекомендуется прием КОК, которые снижают риск воспалительных заболеваний, повышают вязкость цервикальной слизи, стимулируют репаративные процессы (трехфазные – трирегол, тризистон, триквелар). Применяются с 1 дня цикла по 1 таб. 21 день – перерыв 7 дней – повтор цикла приема.

 

БИЛЕТ 36.

ХБ. Больную в течение недели беспокоят боли в правой нижней конечности, ее отек и цианоз кожных покровов. Объективно: состояние тяжелое, в сознании, цианоза лица и одышки нет, пульс 84 уд./мин, правые бедро и голень по окружности больше здоровой конечности на 6 и 5 см. Движения в суставах и чувствительность сохранены.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

4. Обоснуйте хирургическую тактику.

5. Перечислите возможные осложнения.

ОТВЕТЫ

1)    Диагноз: острый илеофеморальный флеботромбоз правой н/к.

2)    Дифференциальный диагноз следует проводить с окклюзионными заболеваниями артерий, рожистым воспалением, ишиорадикулитом.

3)    Диагностика: флебография, доплеровское УЗИ, импедансная плетизмография, МРТ с использованием контрастов позволяет увидеть состояние глубоких вен; радиоизотопная сцинтиграфия/радиоиндикация (фибриноген 125I); ТЭГ – графическое определение свертываемости; АЧТВ – определяется скорость свертываемости крови; тест генерации тромбина и другие

4)    Лечение: госпитализация в хирургическое отделение, при невозможности исключения флотирующего тромба с помощью ультразвукового дуплексного сканирования или флебографии постельный режим 7 дней, консервативная терапия – прямые антикоагулянты (НФГ – нефракционированный гепарин, лучше НМГ – низкомолекулярный гепарин), фибринолитики, активаторы фибринолиза, возвышенное положение нижней конечности, её эластическое бинтование, дезагреганты.

Хирургическое лечение проводят по жизненным показаниям: при опасности повторной ТЭЛА, угрозе венозной гангрены и распространения тромботического процесса на нижнюю полую вену. В зависимости от локализации тромба и его распространенности применяются следующие операции:

· дистальная перевязка бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени);

· тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента);

· тромбэктомия из подвздошной вены (при ее изолированном поражении);

5) Осложения:

· посттромбофлебитический синдром — развивается после купирования острых явлений. Приводит к тяжелой хронической венозной недостаточности;

· от венозной недостаточности развиваются трофические язвы;

· осложнением восходящего или флотирующего тромбоза может быть ТЭЛА, ктр приводит к инфаркту.

Т.  Поступила больная 36 лет с жалобами на сердцебиение, плаксивость, плохой сон, потливость, чувство дрожания всего тела, похудение на 10 кг за месяц, пучеглазие. Заболела остро, после пневмонии сразу появились вышеперечисленные жалобы, с тех пор заболевание имеет тенденцию к прогрессированию. Объективно: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожа горячая, влажная эластичная. Щитовидная железа увеличена на глаз, эластичная, подвижная, диффузная. Экзофтальм, положительные симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера. Легкие без патологии. Границы сердца не изменены. Тоны громкие ритмичные. Пульс 120 уд. в мин., АД 140/60 мм рт. ст. Органы брюшной полости без патологии.

 

1.Ваш предположительный диагноз.