Показатель | |
Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 |
Гемоглобин (Hb), г/л | 136 |
Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
Тромбоциты (PLT), *109/л | 260 |
Лейкоциты (WBC), *109/л | 18,8 |
Нейтрофилы палочкоядерные, % | 12 |
Нейтрофилы сегментоядерные, % | 60 |
Эозинофилы, % | 2 |
Базофилы, % | |
Лимфоциты, % | 24 |
Моноциты, % | 2 |
СОЭ, мм/ч | 32 |
Биохимический анализ крови: альфа-амилаза 470 ед/л; липаза – 390 ед/л; общий холестерин – 7,0 ммоль/л; АЛТ – 74 ед/л; АСТ – 86 ед/л; глюкоза – 12 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – 8,0 %
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Интерпретируйте данные лабораторных исследований и ЭКГ. Составьте план дополнительного обследования.
4. Определите лечебную тактику и составьте рекомендации по вторичной профилактике для данного пациента.
5. Какой нормативный документ определяет требования к выполнению медицинской помощи при определенном заболевании, включая усредненные показатели частоты предоставления медицинской услуги и кратность ее применения?
|
|
Задача № 126.
Нарядом СМП доставлена пациентка 70 лет с жалобами на малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до 38,3Сº, слабость, разбитость.
Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 4-х дней с постепенным нарастанием температуры тела от 37,8 до 38,3Сº. Пациентка вызвала врача поликлиники. Был взят анализ на COVID-19, назначена симптоматическая терапия, на фоне которой температура снизилась до субфебрильных значений, однако появилась одышка при небольшой физической нагрузке. Был получен положительный результат анализа на COVID-19, после чего госпитализирована.
Из анамнеза известно, что больная наблюдается у кардиолога с диагнозом «ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени (достигнутая степень – целевые значения), риск ССО 4 (очень высокий). Сахарный диабет 2 типа» (метформин 1000 мг 2 раза в сутки).
Состояние при поступлении средней тяжести, сознание ясное. Температура тела 38С. Цвет кожного покрова - бледно-розовый, влажность кожного покрова повышенная, цианоз губ. Периферические лимфоузы не увеличены. Периферических отёков нет. ЧДД 24 в мин. С двух сторон над лёгкими выслушивается ослабленное дыхание, хрипов нет. Дыхание самостоятельное, ритмичное. Участие грудной клетки в дыхании равномерное. SрO2 93%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 140/90 мм рт. ст. ЧСС = PS = 92 в мин. Язык розового цвета, налёт на языке отсутствует. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови без патологических изменений. Фибриноген 4,86 г/л (1,8-4), Д-димер – 1101 (норма 0-550).
|
|
Биохимический анализ крови: АСТ – 48 ЕД/л, АЛТ – 59 ЕД/л, глюкоза - 6,5 ммоль/л, общий билирубин – 8,4 мкмоль/л, общий белок - 66,8 г/л, креатинин – 104 ммоль/л, мочевина – 9,0 ммоль/л, холестерин – 5,26 ммоль/л, СРБ – 96,6 мг/л (норма 0-5), ферритин 195,4 мкг/л (норма 10-120).
Анализ мочи: цвет желтый, прозрачность неполная, рН 5,5, белок – 0,5 (норма 0-0,12), глюкоза нет, уд.вес 1023,
КТ органов грудной клетки: в периферических отделах легких многодолевые участки матовой инфильтрации с утолщением внутридольковых септ и явлениями воздушной бронхографии. Баллы: левая верхняя доля – 3, левая нижняя – 2, правая верхняя – 4, правая средняя – 4, правая нижняя – 4. Общий балл – 17. КТ-картина выраженных типичных проявлений двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии (КТ тяжесть в баллах – 17). Процент поражения паренхимы легких – 68%.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Обоснуйте, поставленный Вами диагноз, интерпретируйте
данные ЭКГ, КТ.
3. Объём обязательного обследования.
4. Лечебная тактика.
5. Критерии оценки эффективности терапии и тактика в зависимости от результатов оценки.
Задача №127.
Пациентка 19 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на ежедневные приступы затруднённого дыхания до 1-2 раз в сутки, чувство заложенности в грудной клетке, преимущественно, в ночные и ранние утренние часы, приступообразный малопродуктивный кашель, затруднение носового дыхания со слизистыми выделениями.
С детского возраста отмечает появление заложенности носа с умеренными слизистыми выделениями в период цветения деревьев (апрель-май). В 18 лет впервые развился приступ затруднённого дыхания после контакта с кошкой. Симптомы регрессировали самостоятельно, к врачу не обращалась. В течение предшествующих 3 недель на фоне цветения деревьев появились симптомы ринита, принимала антигистаминные препараты (дезлоратидин 1 таблетка в день). 10 дней назад стали регистрироваться приступы затруднённого дыхания до 1-2 раз в сутки, преимущественно в ночные и ранние утренние часы, непродуктивный кашель.
Перенесённые заболевания: пищевая аллергия (цитрусовые – явления крапивницы). Беременность, срок 16 недель.
Общее состояние средней степени тяжести, t тела 36,5°C, вес 58 кг, рост 1.64 м, ИМТ 21,6 кг/м². Нормостенического телосложения, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски. Носовое дыхание затруднено. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, при аускультации – дыхание жёсткое, над всей поверхностью лёгких выслушиваются рассеянные сухие дискантовые хрипы, частота дыханий 18 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 82 уд. в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные спирометрии
Показатель | До пробы с бронхолитиком | После пробы с бронхолитиком | |||
Должный/ фактич. | % от должных значений | Фактич. | % от должных значений | % изменений | |
ФЖЕЛ, л | 4,6/3,6 | 78 | 3,9 | 85 | |
ОФВ1, л/с | 3,5/2,2 | 63 | 2,6 | 74 | 18 |
ОФВ1/ФЖЕЛ,% | 61 | 67 |
Клинический анализ крови в пределах нормативных значений
Анализ мокроты
Количество | 5 мл |
Запах | нет |
Цвет | бесцветный |
Характер | слизистый |
Консистенция | вязкая |
Эпителий | 8-10 кл. |
Лейкоциты | 3-5 в п/зр |
Эритроциты | нет |
Эозинофилы | 16 в п/зр |
Спирали Куршмана | обнаружены |
Кристаллы Шарко-Лейдена | обнаружены |
Клетки с признаками атипии | нет |
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
|
|
3. Определите показания для консультации специалистов.
4. Назначьте лечение с учётом имеющейся беременности и составьте рекомендации по вторичной профилактике данного заболевания.
5. Укажите длительность диспансерного наблюдения данного пациента участковым врачом-терапевтом (врачом общей практики).
Задача №128.
Больной 52 лет жалуется на впервые возникшие интенсивные, сжимающие боли за грудиной, выраженную одышку в покое, слабость. Данные симптомы возникли час назад на рабочем месте, после психоэмоционального напряжения. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, больной госпитализирован.
В течение 2 последних лет отмечаются частые подъёмы АД до 180/100 мм рт. ст. К врачу не обращался, регулярную антигипертензивную терапию не принимал. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. Вредные привычки: курит с 18 лет (20 сигарет в день).
При осмотре: положение ортопноэ, дыхание шумное, «клокочущее». Состояние тяжёлое, избыточного питания, рост 172 см, вес 88 кг, ИМТ 29,7 кг/м². Кожные покровы – выраженный акроцианоз. Грудная клетка безболезненная при пальпации, при перкуссии в нижнее - боковых отделах с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации на фоне умеренного ослабления везикулярного дыхания по всем линиям выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в большом количестве, частота дыханий – 36 в мин., SpO2 86%. Тоны сердца приглушены, сердечный ритм правильный, частота сердечных сокращений – 100 ударов в мин., АД – 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Определите основное заболевание.
2. Укажите осложнение основного заболевания.
3. Определите тактику ведения данного пациента.
4. Определите объём экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и составьте рекомендации по вторичной профилактике для данного пациента.
5. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности.
Задача №129
35-летний больной жалуется на периодически возникающие давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, перебои в работе сердца и, возникающие после нагрузки, приступы потери сознания, которые появились около полугода назад.
|
|
Брат больного умер внезапно в молодом возрасте.
При осмотре: состояние удовлетворительное, Одышки в покое, периферических отеков нет. ЧДД – 19 в минуту, В легких - везикулярное дыхание. Перкуторно: левая граница относительной сердечной тупости на 2 см влево от среднеключичной линии. При аускультации сердца: тоны приглушены, сердечный ритм неправильный, экстрасистолия, систолический шум в 3–4 межреберье слева. ЧСС – 88 ударов в минуту, АД – 115/75 мм рт. ст. Печень не увеличена.
При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая желудочковая экстрасистолия и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии в ночные часы.
При эхокардиографии толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 1,7 см, задней стенки левого желудочка – 1,3 см, размер полости левого желудочка в диастолу – 4,2 см. Госпитализирован для обследования и уточнения диагноза.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз. Интерпретируйте данные ЭКГ, ЭХОКГ.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. Какое лечение следует назначить данному больному?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?
Задача №130.
Пациентка 58 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на учащённое сердцебиение, перебои в работе сердца.
C 50 лет страдает артериальной гипертонией с максимальными цифрами АД 190/120 мм рт. ст. В течение последних трех лет беспокоят сжимающие загрудинные боли при быстрой ходьбе, проходящие при остановке через 1-2 мин. Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту, нерегулярно - лозартан, амлодипин, гипотиазид.
Перенесённые заболевания: с 25 лет страдает аллергической бронхиальной астмой интермиттирующего течения, ежедневно использует комбинацию низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов/длительно действующих бета2-агонистов с полным контролем симптомов.
Наследственность не отягощена. Пищевая аллергия (цитрусовые – явления крапивницы). Вредные привычки: отрицает.
Общее состояние средней степени тяжести. Гиперстенического телосложения, рост 1,58 м, вес 72 кг, индекс массы тела 28,8 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Носовое дыхание не нарушено. При перкуссии грудной клетки притупление лёгочного звука, при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности неправильный, экстрасистолия более 15 минуту, частота сердечных сокращений 100 в минуту, пульс 100 в минуту, АД – 160/110 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные спирометрии
Показатель | До пробы с бронхолитиком | После пробы с бронхолитиком | |||
Должный/ фактич. | % от должных значений | Фактич. | % от должных значений | % изменений | |
ФЖЕЛ, л | 4,6/3,6 | 78 | 3,8 | 83 | |
ОФВ1, л/с | 3,5/3,1 | 89 | 3,5 | 100 | 12,9 |
ОФВ1/ФЖЕЛ,% | 86 | 92 |
ЭКГ:
Биохимический анализ крови
Показатель | Значение | Единицы измерения |
Общий белок | 67 | г/л |
Альбумин | 38 | г/л |
Креатинин СКФ CKD-EPI | 124 60 | мкмоль/л мл/мин/1,73м² |
Холестерин общий | 7,3 | ммоль/л |
Холестерин ЛПНП | 4,7 | ммоль/л |
Холестерин ЛПВП | 0,4 | ммоль/л |
Триглицериды | 2,2 | ммоль/л |
Мочевая кислота | 390 | мкмоль/л |
Калий | 4,2 | ммоль/л |
Глюкоза | 6,5 | ммоль/л |
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Интерпретируйте данные полученных исследований.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Укажите причину ухудшения состояния больной и назначьте лечение.
5. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности и выдайте листок нетрудоспособности.
Задача №131
Пациентка 67 лет госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на кашель с трудно отделяемой мокротой жёлтого цвета, повышение температуры тела до 38,2°С, одышку при незначительной физической нагрузке, учащённое сердцебиение, отёки ног, озноб, общую слабость, головную боль.
Заболела остро, после переохлаждения. 2 дня назад повысилась температура до 38,2°С, появились кашель с мокротой жёлтого цвета, озноб, общая слабость.
С 50 лет страдает артериальной гипертонией с повышением АД до 170/110 мм рт.ст. В 60 лет перенесла инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка без подъёма сегмента ST. С 65 лет постоянная форма фибрилляции предсердий. В последние 6 месяцев присоединились одышка при обычной физической нагрузке, отёки ног. Постоянно принимает статины и антагонист витамина К, нерегулярно – ингибиторы АПФ и тиазидовые диуретики.
Общее состояние средней тяжести, t тела 37,8°. Гиперстенического телосложения, рост 1,58 м, вес 72 кг, ИМТ 28,8 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, отёчность стоп и нижней трети голеней. Дыхание поверхностное - 22 в минуту, SpO2 95%. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в подлопаточных областях с обеих сторон. При аускультации в зонах притупления на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, частота сердечных сокращений 140 в мин., АД - 160/95 мм рт. ст. Пульс – 90 ударов в минуту, аритмичный. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под рёберной дуги на 3 см. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Рентгенография органов грудной клетки
Клинический анализ крови
Показатель | Нормы | |
Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | ж. 3,8-4,5 |
Гемоглобин (Hb), г/л | 136 | ж. 120-140 |
Гематокрит (HCT),% | 42 | ж. 35-45 |
Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 35,6 | 32,0-37.0 |
Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
Лейкоциты (WBC), *109/л | 16,8 | 4-9 |
Лейкоцитарная формула | ||
Нейтрофилы палочкоядерные, % | 10 | 1-6 |
Нейтрофилы сегментоядерные, % | 52 | 47-72 |
Эозинофилы, % | 2 | 1-5 |
Базофилы, % | 0-1 | |
Лимфоциты, % | 34 | 19-37 |
Моноциты, % | 2 | 2-10 |
СОЭ, мм/ч | 32 | ж. 2-15 |
ЭКГ:
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Интерпретируйте данные методов исследования.
3. Составьте план дополнительного обследования
4. Назначьте лечение и составьте рекомендации по вторичной профилактике данного заболевания.
5. Имеет ли право пациентка выбрать себе другого лечащего врача при оказании медицинской помощи в стационарных условиях?
Задача №132
К участковому терапевту обратился больной 18 лет с жалобами на постоянный сухой кашель, повышение температуры тела до 38,6°C, выраженную потливость, кожный зуд, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
Сухой кашель беспокоит около месяца, в течение последних 2-х недель стала повышаться температура тела до фебрильных цифр, сопровождающаяся проливными потами, чаще в ночное время. Самостоятельно стал принимать антибактериальный препарат (кларитромицин 500 мг 2 раза в день) в течении 7 дней. На этом фоне сохранялась температура, кашель, появился интенсивный кожный зуд и выраженная слабость. За последний месяц похудел на 8 кг.
Общее состояние средней степени тяжести. Пониженного питания, рост 1,78 м, вес 55 кг, индекс массы тела 17,3 кг/м2, t тела 38,6° С. Умеренная бледность кожных покровов. Пальпируются увеличенные шейные лимфоузлы с 2-х сторон, плотно-эластичной консистенции, безболезненные, величиной с грецкий орех, подвижные, не спаянные с кожей. Отёков нет.
При перкуссии грудной клетки - ясный лёгочный звук, при аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, единичные сухие (басовые) хрипы, частота дыханий 18 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс - 88 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.