Проблема антибиотикорезистентности

Richard P. Wenzel

Ключевое положение: Начавшейся в 40-х гг. XX века "эре антибиотиков" исполнилось всего 60 лет, однако уже сейчас во всем мире широко стоит проблема резистентности к ним у микроорганизмов.

Известные факты

• Основными проблемами здравоохранения, связанными с внебольничными инфекциями, в настоящее время являются пенициллинорезистентные пневмококки и множественнорезистентные микобактерии, которые также приобрели большое значение в качестве возбудителей тяжелых НИ.
• В стационарах всего мира особую проблему представляют инфекции, вызванные MRSA и коагулазонегативными стафилококками.
• В стационарах США зарегистрировано резкое увеличение частоты инфекций, вызванных VRE.
• Продолжается рост резистентности грам(-) микроорганизмов к фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения.

Не уделяя внимание проблеме антибиотикорезистентности, мы можем в ближайшем будущем остаться без эффективных средств терапии инфекций. Об этом еще раз свидетельствует появление в 1997 г сообщений из Японии и США о случаях инфекций, вызванных штаммами S.аureus с промежуточной резистентностью к ванкомицину (МПК=8 мг/л) (прим. ред - в 2002 г. в США выделено 2 штамма S.aureus, резистентных к ванкомицину с МПК=128 мг/л).

Спорные вопросы

• Причины развития антибиотикорезистентности до конца не установлены, однако не вызывает сомнения, что важную роль в этом играет необоснованое использование антимикробных препаратов. Это приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Как только хотя бы один пациент становится носителем резистентного штамма, появляется возможность передачи его другим пациентам.
• Второй проблемой является соблюдение основных принципов инфекционного контроля - изоляция пациентов и мытье рук, - позволяющих свести к минимуму возможность распространения резистентных штаммов.
• Третья проблема заключается в быстром выявлении пациентов, поступающих в стационар, которые могут быть источником инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами. Для этого в медицинских картах необходимо делать отдельную отметку о том, что пациент являлся носителем или был инфицирован резистентным штаммом. При поступлении таких пациентов в стационар они автоматически подвергаются соответствующей изоляции.

Практические рекомендации: Для решения проблемы резистентности рассматриваются три основных направления:

1. Свести к необходимому минимуму использование антибиотиков для того, чтобы ограничить селекцию и распространение резистентных штаммов микроорганизмов.
2. Максимально выполнять основные мероприятия ИК - мытье рук и изоляцию пациентов, для того чтобы предотвратить распространение резистентных микроорганизмов, которые могут появляться в стационаре или поступать вместе с новыми пациентами.
3. Разработать систему быстрого выявления и немедленной изоляции поступающих в стационар пациентов, которые могут быть источником инфекций, вызванных антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов. Этого можно достичь, делая в медицинских картах отметку о носительстве или изолируя всех пациентов, поступающих из других ЛПУ с высокой распространенностью микроорганизмов, устойчивых к антимикробным препаратам.

 

Литература

Edmond M.B., Wenzel R.P., Pasculle A.W. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: perspectives on measures needed for control. Ann Intern Med 1996; 124:329-34.

Wenzel R.P. Preoperative antibiotic prophylaxis. N Engl J Med 1992; 236:337-9.

Wenzel R.P., Edmond M.B. Managing Antibiotic Resistance. N Engl J Med 2000; 343:1961-3.

Глава 8

Пути решения проблемы антибиотикорезистентности в стационаре

Atef M. Shibl, Ziad A. Memish

Ключевое положение: Решение проблемы антибиотикорезистентности в стационаре требует разработки стратегии по ее предотвращению и сдерживанию, которая бы включала несколько направлений. Ключевыми из них являются: мероприятия, направленные на ограничение использования антибиотиков, проведение целенаправленного эпидемиологического надзора, соблюдение принципов изоляции при инфекциях, образование медицинского персонала и реализация программ административного контроля.

Известные факты

• Резистентность микроорганизмов к антимикробным препаратам является глобальной проблемой.
• Осуществление эффективного контроля за рациональным использованием антибиотиков требует решения многочисленных проблем.
• Стратегии, которые жестко контролируют использование антибиотиков в стационаре, позволяют обеспечить снижение частоты их нерационального применения и ограничивают появление и распространение резистентных штаммов микроорганизмов.
• Изоляция источников инфекции и ликвидация потенциальных резервуаров возбудителей в стационаре являются важнейшими мероприятиями. К таким источникам относятся колонизированные патогенными микроорганизмами или инфицированные пациенты, а также колонизированный/инфицированный медицинский персонал и контаминированное медицинское оборудование и расходные материалы. Длительно пребывающие в стационаре пациенты представляют собой постоянный источник инфекции, особенно если они страдают хроническими заболеваниями, протекающими с различными патологическими выделениями, или имеют установленные постоянные катетеры.
• Основой эпидемиологического надзора является проведение постоянного мониторинга с целью выявления, подтверждения и регистрации инфекций, их характеристик, тенденций частоты развития и определения чувствительности к антимикробным препаратам их возбудителей. Особенно большое значение для решения проблемы антибиотикорезистентности имеет целенаправленный надзор, направленный на мониторирование и сбор информации о назначении антибиотиков в стационаре. Одним из наиболее важных объектов для такого целенаправленного надзора являются ОРИТ. Полученная в результате его проведения информация может служить основой для разработки политики применения антибиотиков в стационаре при поддержке его администрации.
• Проведение микробиологической диагностики инфекций и быстрое предоставление ее результатов (выделенный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам) являются основными факторами, определяющими рациональный выбор и назначение адекватной антимикробной терапии.

Спорные вопросы

• Многие считают, что резистентность микроорганизмов является исключительно результатом нерационального использования антибиотиков. Однако резистентность к антимикробным препаратам будет развиваться даже при их правильном применении. В связи с тем, что в современной медицине антибиотики являются незаменимым классом препаратов и их использование во многих случаях необходимо, появление резистентных микроорганизмов будет неизбежным нежелательным явлением при их применении. Более того, некоторые считают, что значение проблемы антибиотикорезистентности слишком переоценивается. Несмотря на это, в настоящее время возникла крайняя необходимость пересмотреть многие режимы антибактериальной терапии, которые, вероятно, и оказывают непосредственное влияние на появление полирезистентных штаммов микроорганизмов в условиях стационара.
• Известно, что в большинстве случаев тяжелые инфекции (бактериемия, пневмония), вызванные антибиотикорезистентными штаммами бактерий, сопровождаются более высокой частотой летальных исходов, чем те же инфекции, но вызванные чувствительными штаммами микроорганизмов. Несмотря на это требует дальнейшего изучения вопрос о том, результатом чего является более высокий показатель летальности: более высокой вирулентности антибиотикорезистентных штаммов или недостаточной эффективности антимикробной химиотерапии.
• В настоящее время во многих странах, особенно в развивающихся, отсутствует адекватная микробиологическая диагностика инфекций и двустороннее взаимодействие между микробиологами и клиницистами. Это в значительной степени препятствует рациональному выбору антимикробных препаратов и реализации мероприятий ИК в стационаре.
• Использование антибиотиков и развитие к ним резистентности у микроорганизмов являются взаимосвязанными явлениями. Многие считают, что национальные рекомендации и различные стратегии, такие как, например, больничные формуляры антибиотиков, направленные на ограничение использования этой группы препаратов, себя не оправдали. Несмотря на это, в настоящее время существует неизбежная необходимость оценивать, пересматривать и реализовывать на практике рекомендации по рациональному выбору и применению антибиотиков, которые должны быть адаптированы в зависимости от существующей практики и условий в каждом конкретном стационаре.