Искусственная вентиляция легких

Stephan Habarth, Didier Pittet

Ключевое положение: У тяжелых пациентов искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является основным фактором риска развития нозокомиальной пневмонии.

Известные факты: Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является самой распространенной НИ в ОРИТ, на ее долю приходится от 30 до 50% всех НИ, развивающихся у пациентов в ОРИТ. ВАП сопровождается высокой частотой летальных исходов; у тяжелых пациентов с ВАП показатель атрибутивной летальности составляет около 10%. У выживших пациентов ВАП определяет высокий показатель заболеваемости, способствует увеличению длительности пребывания в стационаре и таким образом значительно повышает экономические затраты на лечение.

Спорные вопросы

• Диагностика ВАП является одним из наиболее спорных вопросов. Лихорадка, лейкоцитоз и наличие инфильтративных изменений в легких, которые являются признаками пневмонии у практически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний, могут иметь другой патогенетический механизм развития у интубированных пациентов и быть связаны с развитием отека легких, ушибом легких, ателектазами, плевритом или острым респираторным дистресс-синдромом.
• К инвазивным методам получения неконтаминированного материала для микробиологической диагностики ВАП относятся: "защищенный" бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), "слепой" БАЛ и "слепое" исследование "защищенными" щетками. Внедрение в клиническую практику этих методов следует широко приветствовать, поскольку они повышают точность диагностики этой инфекции.
• В течение многих лет проводилось изучение эффективности селективной деконтаминации кишечника (СДК). В исследованиях с целью элиминации из ЖКТ всех потенциальных патогенов использовали антимикробные препараты с низкой системной биодоступностью, часто с добавлением в течение первых нескольких дней лечения системного антибиотика. Теоретически, стерилизация всех эндогенных резервуаров бактерий позволяет предотвратить развитие инфекции. Несмотря на многочисленные данные клинических исследований, трудно дать однозначные рекомендации по рутинному применению СДК у пациентов в ОРИТ. Тем не менее не следует преждевременно игнорировать потенциальные преимущества СДК, так как в большинстве клинических исследований ее использование позволяло снизить частоту развития инфекций.
• К другим нерешенным вопросам профилактики ВАП относятся: необходимость использования в дыхательном контуре аппаратов ИВЛ фильтров для сбора конденсата и бактериальных фильтров; частота, с которой необходимо проводить замену отдельных частей дыхательного контура у одного пациента; преимущества использования стерильных перчаток перед нестерильными при проведении санации трахеобронхиального дерева.

Практические рекомендации

• Обучение и тренировка медицинского персонала.
• Надзор за пациентами из групп высокого риска для прогнозирования тенденций и вспышек ВАП в ОРИТ.
• Соблюдение мер по прерыванию путей передачи инфекции из экзогенных источников (дезинфекция и соответствующий уход за оборудованием, использование стерильной воды для промывания оборудования для многоразового использования, замена дыхательного контура не чаще, чем каждые 48 ч, периодическое удаление конденсата из трубок дыхательного контура, соблюдение барьерных мер предосторожности при контакте с секретом дыхательных путей, мытье рук).
• Использование адекватных современных методов диагностики ВАП, позволяющее уменьшить частоту нерационального применения антимикробных препаратов, которое приводит к развитию резистентности у микроорганизмов.
• Колонизация ротоглотки грам(-) аэробными микроорганизмами с последующей микроаспирацией и попаданием их в нижние дыхательные пути, вероятно, является наиболее важным механизмом развития ВАП. Разработано большое количество рекомендаций, направленных на предотвращение аспирации, связанной с кормлением через зонд: приподнимание головного конца кровати на 30-45 градусов, по возможности быстрое прекращение зондового питания и удаление назогастрального зонда, постоянный контроль положения зонда и перистальтики кишечника пациента и эффективное дренирование подсвязочного пространства.
• В нескольких проспективных рандомизированных клинических исследованиях продемонстрирована более низкая частота развития ВАП у пациентов, получавших сукральфат для профилактики стрессовых язв, по сравнению с пациентами, получавшими антациды или Н2-блокаторы.

Резюме: Традиционными мероприятиями по предотвращению развития ВАП является уменьшение риска аспирации, профилактика перекрестной контаминации или колонизации через руки медицинского персонала, соответствующая дезинфекция и стерилизация дыхательной аппаратуры, а также образование медицинского персонала. Новое направление профилактики предполагает снижение колонизации желудка и ротоглотки патогенными микроорганизмами. Однако преимущества этой стратегии остаются спорными; более того она может способствовать появлению антибиотикорезистентных штаммов бактерий. Напротив, нефармакологические методы, направленные на уменьшение гастроэзофагеального рефлюкса, предотвращение аспирации и непосредственного попадания патогенов в нижние дыхательные пути, могут рутинно применяться у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, и позволяют более эффективно снижать частоту развития ВАП. Эффективное дренирование подсвязочного пространства, приподнимание головного конца кровати и тщательный уход за дыхательной аппаратурой, включающий периодический контроль давления в контуре, являются эффективными мероприятиями, позволяющими предотвратить развитие ВАП.

Литература

Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia. CDC/MMWR recommendations and reports. 1997; 46:RR-1.

Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement by the American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153:1711-25.

Pittet D., Harbarth S. The intensive care unit. In: Bennett J., Brachman P., editors. Nosocomial Infections. 4th ed. 1998. p. 381-402.

Глава 30