Анафилактический шок (в том числе со смертельным исходом) от ужаления перепончатокрылыми встречается, по-видимому, значительно чаще, чем это считается

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

 

 

План

 

1. Исторические сведения

2. Эпидемиология

3. Этиология

4. Патогенез

5. Специфическая диагностика

6. Клиника

7. Лечение

8. Профилактика

 

 

Исторические сведения

 

Анафилактический шок является наиболее тяжелым системным проявлением аллергии немедленного типа, опосредованной преимущественно IgE-антителами и обусловленной иммунологическим высвобождением различных химических медиаторов, которые, действуя на ткани, вызывают клинические проявления шока. Эти проявления связаны с вовлечением в реакцию в той или иной степени органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, кожных и слизистых покровов. От анафилактических реакций следует отличать анафилактоидные, которые обусловлены неиммунологдческим высвобождением тех же или сходных по фармакологическому действию химических медиаторов.

Термин «анафилаксия» был введен Рише для обозначения состояния, противоположного защите организма от действия токсических продуктов (от греческих слов «ана» — против, «филаксис» — защита). Для воспроизведения анафилаксии оказалось необходимым соблюдение двух условий: создание сенсибилизации (повышенной чувствительности), специфически направленной по отношению к испытанному токсину, и повторное воздействие этого агента на организм животного.

В I905 г. наш соотечественник Г.П. Сахаров открыл явление сывороточной анафилаксии. Им был воспроизведен анафилактический шок у морских свинок путем введения сыворотки крови лошади.

В течение первых сорока лет XX века лошадиная сыворотка была основным этиологическим фактором, вызывающим анафилактический шок, что было связано с широким использованием гипериммунных лошадиных сывороток как источников антитоксинов для лечения дифтерии, скарлатины, стол-бняка.

В 1949 г. было сделано сообщение (G.L. Waldbott) о первом смертельном исходе анафилактического шока, возникшего в ходе лечения пенициллином. С 1946 по I95I гг. описано 6 случаев анафилактического шока с одним смертельным исходом на введение пенициллина, а с I95I по 1953 гг. — уже 15 случаев с 6 смертельными исходами. Стали известными анафилактические реакции на пенициллин, возникающие не только в результате инъекций, но и при пероральном, ингаляционном, местном применении пенициллина. В 70-е годы около 75 % всех смертельных исходов анафилактического шока оказалось связано с повышенной чувствительностью к пенициллину.

 

Эпидемиология

 

За последние 3-5 лет частота смертельных анафилактических шоков составляет около 0,4 случая на I миллион населения в год. Более точные данные могут быть получены при анализе случаев анафилактического шока, вызванного определенными аллергенами. Одними из наиболее частых причинных факторов, вызывающих анафилактический шок, являются пенициллин и ужаление перепончатокрылыми. Несмертельные анафилактические реакции отмечены у 0,7 — 10 % лиц, получающих пенициллин, в то время как смертельный анафилактический шок — у 0,002 %, что составляет I смертельный исход на 7,5 млн. инъекций пенициллина. Существенных различий между частотой анафилактических реакций на пенициллин у женщин и мужчин не имеется.

С 1950 по 1959 гг. в США описано 229 смертельных исходов от ужаления перепончатокрылыми. При обследовании 3000 детей юношеского возраста повышенная чувствительность к ядам перепончатокрылых выявлена у 0,8 %. В целом можно считать, что более тяжелые анафилактические реакции наступают у лиц в возрасте старше 20 лет. Так, например, 93 % смертельных анафилактических шоков, вызванных ужалением перепончатокрылыми, наступило у лиц в возрасте старше 19 лет.

Частота смертельных исходов при использовании рентгеноконтрастных веществ составляет около 9 на I миллион урографических исследований.

Все это указывает на то, что, во-первых, анафилактический шок является далеко не столь уж редким и, во-вторых, частота его возникновения сохраняет тенденцию к росту.

 

Этиология

 

Подавляющее большинство анафилактических реакций у человека возникает в ответ на парентеральное применение лекарственных или диагностических препаратов, ужаление перепончатокрылыми, а также и от перорального приема лекарств в некоторых пищевых продуктов.

Этиологическими факторами могут быть:

 

 

Разнообразные биологические экстракты и ферменты, содержащие различные примеси в виде высокомолекулярных компонентов, трудно отделимых от основного действующего лечебного начала.

 

 

Анафилактические реакции были описаны при использовании инсулина, гормонов задней доли гипофиза, АКТГ, гормона паращитовидной железы, трипсина, химотрипсина, гепарина. Анафилактические реакции описаны при инъекциях противогриппозной, коклюшной, тифозной вакцин, столбнячного, дифтерийного анатоксинов.

 

 

Многие вирусные вакцины, включая вакцины вирусов кори, паротита, краснухи, гриппа, желтой лихорадки, бешенства, выращенные на куриных эмбрионах.

 

 

Описаны случаи анафилактических реакций на прием пищевых продуктов.

 

 

Однако истинность принадлежности подобных реакций к анафилактическим установить не всегда просто, поскольку сходная симптоматика может быть обусловлена токсическим действием продуктов. Так, например, с анафилактическим шоком может быть спутано отравление стафилококковым токсином, содержащимся в несвежих продуктах. Такие продукты, как грибы, моллюски, рыба и некоторые другие, могут содержать химические вещества, вызывающие клинические проявления, напоминающие таковые при анафилактическом шоке. Тем не менее, есть явные доказательства, подтвержденные проведением кожных проб и наличием аллерген - специфических IgE-антител, что именно пищевые аллергены (из рыбы, яиц, молока, орехов, моллюсков и пр.) могут вызвать анафи-лактический шок.

Анафилактический шок (в том числе со смертельным исходом) от ужаления перепончатокрылыми встречается, по-видимому, значительно чаще, чем это считается.

 

 

Состав яда перепончатокрылых сложен и изучен относительно определенно лишь у пчел. Вероятно, что аллергенная активность связана с ферментами гиалуронидазой и фосфолипазой А, составляющей 20 % твердой части яда.

 

Введение в медицинскую практику новых лекарственных средств, особенно на протяжении последних 20-30 лет, сопровождается постоянным ростом числа сообщений о случаях анафилактических реакций, вызванных небелковыми соединениями. Подобные случаи далеко не всегда легко оценить, так как особенность фармакологического действия подозреваемого препарата у определенных лиц может имитировать клиническую картину анафилактической реакции. Примером тому могут быть некоторые формы непереносимости ацетилсалициловой кислоты, связанные не с аллергенным действием препарата, а с индивидуальными особенностями действия ацетилсалициловой кислоты у отдельных лиц на обмен простагландинов и накопление продуктов циклооксигеназного пути обмена арахидоновой кислоты. У таких лиц аналогичная клиническая картина может быть вызвана не только ацетилсалициловой кислотой, но и другими противовоспалительными препаратами (например, индометацином) или красителем тартразином, которые так же действуют на обмен простагландинов, но не имеют структурного сходства с ацетилсалициловой кислотой.

При назначении лекарств лицам с лекарственной аллергией следует быть особенно внимательным и учитывать состав назначаемой лекарственной формы.

В качестве редких, но все же встречающихся причинных факторов анафилактического шока следует назвать такие биологические материалы, как содержимое некоторых кист, семенную жидкость. Анафилактические реакции, протекающие по типу анафилактического шока, могут наступить при холодовой аллергии.

 

Патогенез

 

Результаты патологоанатомического изучения смертельных исходов анафилактического шока описаны довольно подробно. Наиболее характерной картиной является вздутие легких, связанное с резким бронхоспазмом, острый отек легких, отек глотки и гортани. Отек глотки и гортани, обусловливающий механическую обструкцию, может быть непосредственной причиной смерти и, по-видимому, характерен лишь для человека, так как не возникает у экспериментальных животных. Микроскопическая картина в легких представлена главным образом увеличением секрета в просвете бронхиол, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, застоем крови в перибронхиальных сосудах, отеком подслизистой, эозинофильной инфильтрацией. Патологоанатомически слабая выраженность спазма гладкой мускулатуры может быть обусловлена тем, что сокращение гладкой мускулатуры имеет лишь клиническое значение. В некоторых случаях, особенно при смертельном исходе, вызванном сосудистые коллапсом без предшествующей гипоксии, патологоанатомическая картина в легких может быть стертой. Во внутренних органах отмечаются явления застоя, геморрагические очаги.

 

 

Как и при других проявлениях немедленной аллергии, в развитии анафилаксии легко выделить три фазы (по А.Д.Адо):

· иммунологическую

· патохимическую

· патофизиологическую.

 

 

Собственно иммунологический механизм анафилаксии человека обусловлен образованием преимущественно IgE-антител (реагинов). Еще в 40-е годы было показано, что сыворотка крови погибших от анафилактического шока пассивно сенсибилизирует кожу здоровых реципиентов к испытуемому аллергену в реакции Прауснитца-Кюстнера и имеет термолабильные свойства. Это позволило отнести антитела, ответственные за анафилактическую реакцию человека, к реагинам. После открытия иммуноглобулина Е была подтверждена связь анафилаксии человека с реагинами, принадлежащими к этому глобулину. Сенсибилизирующая активность антител, принадлежащих к IgG, хотя вполне вероятна, однако доля участия их в анафилаксии человека точно не определена. Во всяком случае, следует иметь в виду наблюдение (R.E. Reisman с соавт., 1963), при котором было показано, что в момент возникновения не смертельного анафилактического шока на введение лошадиной сыворотки в крови больного присутствовали только реагины (IgE-антитела), а преципитины (IgG -антитела) к лошадиной сыворотке появились лишь через неделю после перенесения реакции. Не исключено, что IgG-антитела, участвующие в анафилаксии человека, присутствуют в крови в низкой концентрации, не доступной обычным методам определения. Возможно также, что образование растворимых комплексов антиген-антитело в ходе анафилактического шока приводит к образованию анафилатоксина вследствие активации системы комплемента. Анафилатоксин, как известно, вызывает высвобождение гистамина из тучных клеток и может таким образом участвовать в развитии внешних проявлений анафилаксии.

Образовавшиеся в организме IgE-антитела фиксируются преимущественно на так называемых клетках-мишенях аллергии, к которым относятся тучные клетки и базофильные лейкоциты. Такая фиксация обусловлена тем, что на поверхности этих клеток находятся рецепторы, имеющие высокое средство к Fc-фрагменту иммуноглобулина Е. Этим и объясняется феномен сенсибилизации (повышения чувствительности) тканей организма к конкретному аллергену.

При попадании в сенсибилизированный организм аллергена происходит соединение его с антителами, фиксированными на клетках-мишенях. В результате возникают изменения пространственной структуры молекулы антитела (конформация ее), плотности распределения молекул антител на поверхности клетки, что является стимулом, активирующим клетку. В клетках осуществляется процесс образования и секреции разнообразных медиаторов, высвобождаемых во внеклеточную среду. Часть медиаторов (гистамин; фактор, агрегирующий тромбоциты; эозинофильный хемотаксический фактор и др.) содержится в гранулах тучных клеток и базофилов в предсуществующей форме и лишь секретируется во внеклеточную среду при активации клетки по механизму, соответствующему экзоцитозу. Другие медиаторы, например, медленно действующее вещество анафилаксии (SRS-A), образуются в клетке при такой активации и лишь затем высвобождаются из клетки.

Внешние проявления анафилактического шока, состоящие в гемодинамических расстройствах, нарушениях функции дыхания, реакциях кожных и слизистых покровов, обусловлены вовлечением в процесс гладкой мускулатуры (в первую очередь бронхов и сосудов), повышением сосудистой проницаемости, гиперсекрецией слизистых желез. Эти элементы патологического процесса вызваны действием на периферические ткани высвобождающихся из клеток-мишеней медиаторов аллергии.

Гистамин вызывает сокращение гладкой висцеральной мускулатуры, повышение проницаемости сосудов, приводящее к отеку тканей. Фактор, агрегирующий тромбоциты, вызывает, соответственно агрегацию тромбоцитов. Из агрегированных тромбоцитов высвобождаются также биологически активные вещества, в частности гистамин и серотонин. SRS-A оказывает сократительное действие по отношению к гладкой мускулатуре бронхов и повышает сосудистую проницаемость. В ходе острой анафилактической реакции происходит активация кининовой системы крови, и образующиеся кинины могут быть ответственными за падение кровяного давления и повышение сосудистой проницаемости.

Высвобождающиеся медиаторы вовлекают в реакцию и другие клеточные элементы: эозинофилы и нейтрофилы. Особая роль в патогенезе анафилаксии принадлежит эозинофилам, привлекаемым в зону аллергической реакции медиаторам, имеющими хемотаксическое действие по отношению к этим клеткам. Хемотаксической активностью по отношению к эозинофилам обладает и гистамин, но наиболее она выражена у эозинофильного хемотаксического фактора анафилаксии, представляющего собою набор главным образом тетрапептидов с молекулярной массой порядка 500. В ходе активации эозинофилов из них высвобождаются ферменты, участвующие в механизме торможения анафилактической реакции. Так, арилсульфатаза инактивирует SRS-A, гистаминаза разрушает гистамин, фосфолидаза Д инактивирует фактор, агрегирующий тромбоциты. Кроме того, из эозинофилов высвобождается простагландин Е1, который стимулирует расположенную в клеточных мембранах ферментную систему аденилциклазу и приводит тем самым к накоплению внутри клеток циклического 3', 5'-аденозинмонофосфата, что сопровождается торможением дальнейшей секреции первичных медиаторов из клеток-мишеней и снижением чувствительности гладкой мускулатуры к их сократительному действию. Сочетание патохимических механизмов высвобождения медиаторов, вызывающих внешние проявления анафилаксии, с одной стороны, и тормозящих дальнейшее ее развитие, с другой, определяет степень выраженности анафилактической реакции.

Собственно патофизиологические механизмы нарушений гемодинамики и дыхания при анафилактическом шоке обусловлены, как уже отмечалось, вовлечением в реакцию гладкой мускулатуры бронхов и других органов, нарушением функции артериол и венул, повышением проницаемости капилляров.

Гемодинамические нарушения при анафилактическом шоке у человека начинаются со скопления крови, главным образом в периферической венозной системе с последующим уменьшением возврата венозной крови к правому отделу сердца. Вследствие этого венозное давление снижается, а сердечный выброс и артериальное давление падают до катастрофического уровня. Несомненное значение имеет также и непосредственное вовлечение в анафилактическую реакцию сердечной мышцы. При несмертельных анафилактических реакциях на электрокардиограмме выявляются признаки аритмии, увеличения правого отдела сердца, ишемии миокарда в острый период процесса. Нарушения, видимые на ЭКГ, исчезают лишь спустя несколько дней после ликвидации клинических проявлений анафилаксии. Избирательное увеличение правого отдела сердца, вероятнее всего, связано с острым бронхоспазмом. Что касается других изменений функций сердца при анафилаксии у человека, то окончательно не выяснено, обусловлены ли они преимущественно сокращением коронарных артерий, являются ли результатом отраженного действия сниженного артериального давления и гипоксии или же в отдельных случаях следствием применения больших доз симпатомимических препаратов.

Детальные исследования гемодинамики, у людей в острый период анафилактического шока показали, что шоковое состояние первично обусловлено значительным уменьшением объема циркулирующей крови вследствие потери жидкости из кровеносного русла. При анафилактическом шоке сопротивление в области периферических сосудов скорее увеличивается, чем снижается. Это свидетельствует о том, что падение артериального давления не может быть объяснено расширением артериол. Терапевтическая эффективность заместительного введения жидкости в кровеносное русло лишний раз подтверждает существенную связь гемодинамических нарушений с уменьшением объема циркулирующей крови. Итак, выход плазмы в экстраваскулярное пространство, гипоксия, возникающая вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, вызванного бронхоспазмом, отеком бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желез и закупоркой секретом просвета бронхов, усиливают недостаточность кровообращения. Очаговые неврологические симптомы при несмертельной анафилаксии могут быть результатом, как длительной гипотензии, так и острого спазма сосудов мозга.