Основные механизмы шока

ШОК

 

методические указания для студентов 5 курса

 

Утверждено

ученым советом ХНМУ

протокол № ______

от «____» ___________ 2009 г

 

 

Харьков

2009

 

ББК

УДК

 

Михневич К.Г., Хижняк А.А., Курсов С.В. и др. Шок: Метод. указания для студентов 5 курса. – Харьков: ХНМУ, 2009. – с.

 

Составители: ассистент Константин Георгиевич Михневич

                       профессор Анатолий Антонович Хижняк

                       доцент Сергей Владимирович Курсов

                       доцент Борис Васильевич Шевченко

                       ассистент Виктор Александрович Науменко

                       ассистент Виталий Григорьевич Редькин

                       ассистент Николай Витальевич Лизогуб

 

 

© К.Г. Михневич, А.А. Хижняк,
С.В. Курсов, В.Г. Редькин,
Б.В. Шевченко, Н.В. Лизогуб, В.А. Науменко, 2009

© Харьковский национальный медицинский университет, 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений....................................................................................................

1. Классификация шоков............................................................................................

2. Основные механизмы шока..................................................................................

2.1. Прешок (компенсированный шок)................................................................

2.2. Декомпенсированный обратимый шок..........................................................

2.3. Необратимый (ареактивный) шок..................................................................

3. Клиническая картина и диагностика шока.......................................................

3.1. Сознание, жалобы, анамнез............................................................................

3.2. Status praesens objectivus.................................................................................

3.3. Лабораторные данные.....................................................................................

4. Принципы ИТ шока.................................................................................................

4.1. Основные принципы ИТ кардиогенного шока..............................................

4.2. Основные принципы ИТ гиповолемического шока.....................................

4.3. Основные принципы ИТ дистрибутивного шока..........................................

4.4. Основные принципы ИТ септического шока................................................

5. Протоколы оказания помощи при различных видах шока..........................

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление БАВ — биологически активные вещества ВЭБ — водно-электролитный баланс ГКС — глюкокортикостероиды ДАД — диастолическое артериальное давление ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДЦК — дефицит циркулирующей крови ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИН — интенсивное наблюдение ИТ — интенсивная терапия КД — кровяное давление КЕК — кислородная емкость крови КОД — коллоидно-осмотическое давление КОС — кислотно-основное состояние ЛЖ — левый желудочек ЛП — левое предсердие МОК — минутный объем кровообращения МОС — минутный объем сердца ОНК — острая недостаточность кровообращения ОНМК —          острое нарушение мозгового кровообращения ОПеН — острая печеночная недостаточность ОПН — острая почечная недостаточность ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК — объем циркулирующей крови ОЭК — остановка эффективного кровообращения ПАД — пульсовое АД ПДФ — продукты деградации фибрина ПЖ — правый желудочек ПОН — полиорганная недостаточность ПП — правое предсердие РАСК — регуляция агрегатного состояния крови САС — симпатоадреналовая система СВ — сердечный выброс СИ — сердечный индекс СиАД — систолическое артериальное давление СЛМР — сердечно-легочно-мозговая реанимация ССР — система саморегуляции СЭИ — синдром эндогенной интоксикации ТГС — тромбогеморрагический синдром ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии УИ — ударный индекс УО — ударный объем ФВД — функция внешнего дыхания ФКО — функция кровообращения ЦВД — центральное венозное давление ЦНС — центральная нервная система ЧМТ — черепно-мозговая травма ЧСС — частота сердечных сокращений ЭДФ — электрическая дефибрилляция

 

Модуль 1. Анестезиология и интенсивная терапия.

Содержательный модуль 3. Интенсивная терапия неотложных состояний.

Тема 10. Шок. Травматические повреждения.

Актуальность темы.

Шок является одним из тяжелейших, порой молниеносным критическим состоянием. Пусковым моментом любого шока является острая недостаточность кровообращения, которая не будучи вовремя купированной приводит к развитию многочисленных синдромов, в совокупности и определяющих шок. Изучение настоящей темы дает возможность получить практические навыки и сформировать профессиональные умения в диагностике и проведении интенсивной терапии различных видов шока.

Общая цель: сформировать знание общих принципов и методов диагностики и интенсивной терапии разных видов шока.

Конкретные цели:

1) классифицировать и дифференцировать разные виды шоков;

2) усвоить принципы оказания неотложной медицинской помощи при разных видах шока.

Классификация шоков

Предпринято более сотни попыток дать определение состоянию, которое мы называем шоком. Видимо, сделать это очень трудно, поэтому мы не будем тратить на это время. Понятию «шок» сродни такое же расплывчатое клиническое понятие в хирургии, как «острый живот». То же можно сказать и о клиническом понятии «шок».

Разберемся в сути и главных моментах шока. Прежде всего шок — это один из вариантов критического состояния, которое развивается в результате воздействия на организм какого-либо фактора (внутреннего или внешнего), сила и/или длительность которого превышает возможности ССР (этот фактор часто называют «чрезвычайным»). Однако это можно сказать о любом критическом состоянии. Для шока же характерно то, что пусковым моментом для него и главным звеном его механизмов является ОНК. Конечно, не каждый случай ОНК заканчивается шоком, но если она затянется и позволит развиться ряду процессов с возникновением определенных синдромов, то мы уже сможем говорить о шоке.

 

Главным синдромом шока является гипоперфузия тканей.

 

Кстати, название этого синдрома нередко употребляется в качестве синонима слова «шок». Еще один синоним шока — синдром малого выброса, поскольку ОНК (а это и есть снижение СВ) обязательно присутствует при любом шоке. Однако этот последний термин менее точен, так как в ряде случаев в начале развития шока СВ может быть и повышен, хотя ткани все равно будут страдать от гипоперфузии.

Все многообразие шоковых состояний разделяется на 3 вида: кардиогенный (ведущая ОНК — сердечная), гиповолемический (ведущая ОНК — гиповолемическая) и дистрибутивный, или распределительный (ведущая ОНК — сосудистая, название этого вида шока связано с перераспределением крови в сосудистой системе). Некоторые исследователи продолжают выделять еще и септический (инфекционно-токсический) шок, для которого трудно выделить ведущую ОНК и имеющий весьма сложные механизмы, однако одним из главных все же является увеличение объема сосудистого русла, и, таким образом, септический шок следует относить к дистрибутивным. Ярким примером септического шока является менингококцемия. Любые шоковые состояния можно отнести к тому или иному из 3 видов шока. Так, например, геморрагический, травматический, ожоговый шоки — прежде всего гиповолемические, хотя у травматического и, особенно, у ожогового шока есть черты и дистрибутивного, и кардиогенного, и септического шока, так как при этих шоках в кровоток из тканей попадают различные БАВ, вызывающие острую сосудистую и острую сердечную недостаточность. Следует отдельно предупредить, что упоминавшийся, особенно ранее, в литературе «болевой» шок не существует, так как боль сама по себе не может вызывать ОНК и шок, хотя течение его может и утяжелить. В то же время, сильная боль — всегда результат серьезного повреждения (инфаркт миокарда, травма), которое и является причиной шока.

Основные механизмы шока

На начальных этапах развития шока, когда, по сути, речь идет пока лишь об ОНК, его механизмы разнятся в зависимости от вида шока. Обратимся вновь к схеме строения капиллярона (рис. 4). При кардиогенном или гиповолемическом шоке количество крови, поступающее в артериолу, уменьшается из-за падения СВ. Обусловленная этим гипоксия активизирует САС, что приводит к спазму артериол. В течение некоторого времени эта полезная приспособительная реакция поддерживает кровообращение в тканях, но если ССР оказывается несостоятельной, то в конце концов такая реакция приводит к снижению перфузии тканей (из-за сниженного СВ перфузия и так снижена, а спазм артериол усугубляет ситуацию).

При дистрибутивном шоке сразу страдает один из существенных компенсаторных механизмов — повышение тонуса артериол (рис. 5), причем происходит это опять-таки на фоне снижения СВ, и, следовательно, перфузия тканей страдает. Это делает дистрибутивный шок более тяжелым, чем предыдущие два.

При септическом шоке, во время его «теплой» фазы, под действием микробных токсинов происходит раскрытие артериоло-венулярных шунтов (рис. 6). Особенно длительна эта фаза при выделении микробных экзотоксинов (при эндотоксическом шоке «теплая» фаза весьма скоротечна). Большое количество крови протекает по этим шунтам мимо капилляров, то есть ткани и в этом случае страдают от гипоперфузии. СВ часто при этом бывает повышенным (в таком случае термин «синдром малого выброса» неприменим), больной теплый, сухой и розовый, что создает обманчивое впечатление благополучия. Обращает на себя внимание лишь тахикардия, большое ПАД, мягкий пульс большого наполнения. Септический шок считают самым «злым» шоком, и связано это с тем, что механизмы шока запускаются не только ОНК, но и наличием микроорганизмов, выделяющих множество БАВ, в частности увеличивающих объем сосудов.

Рис. 4. Гемодинамическая ситуация при кардиогенном и гиповолемическом шоках.

Рис. 5. Гемодинамическая ситуация при дистрибутивном шоке.

Рис. 6. Гемодинамическая ситуация при септическом шоке.

 

Таким образом, несмотря на разные механизмы, при любом виде шока капилляры недополучают кровь. И это, начиная с уровня прекапиллярных сфинктеров, запускает универсальные механизмы шока, протекающего в 3 стадии: 1) компенсированный шок, или прешок (последний термин предпочтительней, так как шок, вообще говоря, предполагает декомпенсацию); 2) обратимый декомпенсированный шок (больного еще можно вылечить, но налицо полная декомпенсация ССР); 3) необратимый, или ареактивный, шок (больного вылечить уже нельзя). Клинически бывает очень сложно различить обратимый и необратимый шок, поэтому, как правило, мы любой шок считаем обратимым, а о необратимости шока чаще говорим после смерти больного.

Известная старая классификация стадий шока, включающая эректильную (при септическом шоке аналог — теплая) и торпидную (при септическом шоке аналог — холодная) фазы, носит чисто клинический, а не клинико-физиологический характер и не дает полного представления о механизмах шока.