Дифференцированная терапия синдрома ДВС

Синдром ДВС I стадии

Интенсивная терапия включает в себя лечение основно­го заболевания и коррекцию выраженных нарушений гомеостаза.

Специфическая профилактическая терапия, направленная на предотвращение дальнейшего внутрисосудистого свертывания, заключается прежде всего в воздействии на систему микроциркуляции, расстройства которой вследствие генерализованного сосудис­того спазма превалируют в клинической картине и провоцируют дальнейшее раз­витие ДВС.

Необходимо снятие сосудистого спазма и улучшение реологии крови.

Показаны средства, блокирующие сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и вы­зывающие вазодилатацию (все мероприятия проводятся на фоне коррекции гипо­волемии): внутривенно трентал 100 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, курантил 4-5 мл 0,5 % раствора, эуфиллин (при отсутствии противопо­казаний) 5-10 мл 2,4 % раствора, папаверин 2-4 мл 2 % раствора.

 

Осторожно по 5-10 мг (2-4 мл 0,25 % раствора) дроперидол под контролем АД, слабые фибринолитики (никотиновая кислота 1 мл 1 % раствора, компламин 2 мл).

Наряду с дезагрегантами для улучшения реологических свойств крови — рео-полиглюкин, HAES steril из расчета 10 мл/кг, но не более 900 мл.

В качестве средства, непосредственно предупреждающего дальнейшее внутрисосудистое тромбообразование,— гепарин в начальной дозе 50 ЕД/кг массы тела в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы (внутри­венно капельно) с последующим введением такой же или меньшей дозы, в зависи­мости от ВСК (довести до 15-20 мин по Ли-Уайту).

Для нормализации сосудистого тонуса — глюкокортикоидные гормоны (не ме­нее 60-90 мг в пересчете на преднизолон одномоментно).

Важнейшее значение в этой стадии имеют общие мероприятия по стабилиза­ции жизненно важных функций, особенно коррекция гиповолемии.

В стационаре не следует переливать кровь без прямых к этому показаний, так как переливание крови в стадии гиперкоагуляции увеличивает количество свертывающих суб­станций и как бы "подкармливает" ДВС.

Синдром ДВС II стадии (коагулопатия потребления без активации фибринолиза).

Общие мероприятия по коррекции расстройств гемостаза в том же объеме и направлениях, как при I стадии, однако с учетом начавшейся коагулопатии по­требления.

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови ог­раничиться введением:

- реополиглюкина не более 450 мл;

- HAES - 400 мл;

- гепарина (здесь его введение имеет терапевтическое значение: нейтрализует действие продолжающего поступать тромбопластина и тромбина) в дозе не более 30 ЕД/кг массы тела под постоянным контролем ВСК (до 15 мин по Ли-Уайту) в сумме не более 5000 ЕД;

 

- в стационаре показана заместительная терапия прокоагулянтами: плазма 500 мл — лучше всего свежезамороженная (СЗП), которая возмещает недо­статок всех компонентов свертывающей и антисвертывающей систем, вос­станавливает антиагрегантную активность крови, корригирует недостаток антитромбина III, без которого неэффективна гепаринотерапия.

При отсут­ствии СЗП возможно применение сухой или нативной плазмы.

При значи­тельной анемизации (гемоглобин < 80 г/л, гематокрит < 0,3) показано пере­ливание свежей (не более З-х-5-ти суток консервации) крови;

- кортикостероидная, ощелачивающая и дезинтоксикационная терапия.

Синдром ДВС II стадии (коагулопатия потребления с начинающейся генера­лизацией фибринолиза).

На догоспитальном этапе проводится лечение в том же объеме.

В стационаре показана заместительная терапия: СЗП — 500-700 мл (при ее отсутствии) — сухая плазма, кровь малых сроков консервации (до 3-х суток).

Оп­тимально перелить "теплую" кровь, т. е. только что забранную у ранее обследован­ного донора.

Ее преимущество в том, что она наилучшим образом корригирует дефицит тромбоцитов, который в этой стадии существенен.

Проводится угнетение фибринолиза ингибиторами протеаз: контрикал в дозе не менее 60-70 тыс. ЕД или гордокс 300-500 тыс. ЕД в 100 мл 0,9 % раствора нат­рия хлорида быстрыми каплями внутривенно, применяя глюкокортикоидные гормоны, ощелачивание крови, контроль диуреза (не менее 60 мл/ч), при его сни­жении — стимуляция (эуфиллин, лазикс).

Гепарин, декстраны и реокорректоры не вводить!

Синдром ДВС III стадии.

Интенсивная терапия ДВС-синдрома III стадии в ос­новном должна проводиться в отделении реанимации.

Основные задачи терапии:

- возмещение кровопотери, развившейся из-за коагулопатического кровотече­ния, и восполнение потерь белков;

- заместительная терапия: кровь свежеконсервированная или "теплая": гемогло­бин —до 100 г/л, гематокрит — до 0,24. Плазма свежезамороженная, сухая, нативная до 1000-1500 мл; фибриноген — 3-4 г; альбумин (протеин) 5 % — 200-400 мл;

- угнетение фибринолиза антифибринолитическими препаратами: контрикал до 2000 ЕД, гордокс - 600 тыс.-1 млн ЕД;

- кортикостероидные гормоны, ощелачивание.

Гепарин, декстраны и реокорректоры не вводить!

В желудок (если имеет место желудочное кровотечение) или в серозные полости вво­дится смесь: 5 % раствор аминокапроновой кислоты — 100 мл, адроксон — 5 мл, сухой тромбин — 400-600 ЕД.

Обязателен динамический контроль ЦВД, артериального давления, частоты пульса, диуреза, электролитов, кислотно-основного состояния.