Хирургическое лечение

Наиболее эффективным является лазерное лечение – фотокоагуляция сетчатки (панретинальная, фокальная, решетчатая коагуляция). которая показана в случаях препролиферативной и пролиферативной ДР (это уменьшает сетчаточную ишемию)

Хирургическое лечение требуется в случаях пролиферативной ДР. Витрэктомия показана при кровоизлияниях в стекловидное тело, тракционной отслойке сетчатки и эпиретинальной фиброваскулярной мембране. Отслойка сетчатки также нуждается в хирургическом лечении.

Сосудистые заболевания сетчатки.

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки.

Обтурирующие заболевания артерий сетчатки типичны для пациентов, страдающих от гипертонии и других сердечно-сосудистых болезней. Общие причины нарушения проходимости артерии сетчатки:

Тромбоз, эмболия (которая может быть следствием тромбоза большого сосуда шеи или может быть кардиального происхождения) и сетчаточный артериит с облитерацией. Aнгиоспазм - редкая причина непроходимости сетчаточной артерии.

Клинические особенности артериальной непроходимости зависят от размера и местоположения сосуда, серьезности и продолжительности непроходимости.

Пациент жалуется на внезапную безболезненную и полную потерю зрения. Прямая реакция зрачка на свет отсутствует.

Офтальмоскопия выявляет следующие признаки - сетчатка кажется белой, в результате ее набухания, вызванного внутриклеточным отеком. Центральная часть макулярной области выглядит вишнево-красной, из-за сосудистой оболочки, просвечивающей через тонкую сетчатку в этой области (симптом "вишневой косточки"). Сетчаточные артерии сужены. После нескольких недель отек спадает, и развиваются атрофические изменения (сетчаточный глиоз, оптическая атрофия).

Лечение непроходимости центральной артерии сетчатки нацелено на восстановление сетчаточного кровообращения настолько быстро, насколько это возможно, увеличивая сетчаточную перфузию и смещая эмбол. Сетчаточная ткань не может переживать ишемию больше, чем в течение нескольких часов.

Неотложная терапия должна включить: нитроглицерин под язык, ретробульбарное введение 0,5мл 0,1% раствора сульфата атропина и 2% папаверина, внутривенно 10.мл. 2,4 %,раствора эуфеллина, внутримышечно1 мл 1% раствора никотиновой кислоты, под конъюнктиву 0,3 мл. 10% кофеина.ингаляция смеси углекислого газа 5 % и кислорода 95 % (карбогенотерапия) Понижение ВГД необходимо.

Последующее лечение включает: 1) сосудорасширяющие средства(папаверин, дибазол, компламин,никотиновая кислота,нигексин,трентал,кавинтон, но-шпа) 2) противосвертывающие средства(финилин,фибринолизин) 3) стероиды показаны пациентам с гигантоклеточным артериитом.

Осложнения - в некоторых случаях развивается "неоваскулярная глаукома " как отсроченное осложнение окклюзии центральной артерии сетчатки.

Непроходимость центральной вены сетчатки.

После диабетической ретинопатии, окклюзия центральной вены сетчатки - наиболее частая сетчаточная сосудистая болезнь. Факторы предрасположения включают: пожилой возраст (пациенты в шестых и седьмых десятилетиях жизни), системная гипертония, атеросклероз, диабет, иногда – локальная или общая инфекция (сепсис, пневмония и т.д.).

Происходит внезапная полная непроходимость центральной сетчаточной вены. Это характеризуется внезапной потерей остроты зрения. Осмотр глазного дна выявляет выраженный отек и гиперемию диска зрительного нерва. Обширные геморрагии по всему глазному дну (кровоизлияния имеют вид раздавленного помидора), расширение и извитость сетчаточных вен, многочисленные мягкие экссудаты.

Неотложная терапия:

1. Снижение АД (клофеллин, диакарб)

2. Противосвертывающие средства (плазмин, гепарин с фибринолизином внутривенно)

Последующее лечение

1. Противосвертывающие средства (вначале внутримышечно гепарин, затем антикоагулянты непрямого действия- фенилин, неодикумарин).

2.Ангиопротекторы(продектин,дицинон,доксиум,аскорутин) 3.Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, кавинтон, теоникол, компламин).

4. Спазмолитики (папаверин, но-шпа)

5. Стероиды

6..Антиагреганты (аспирин,тиклид,курантил,реополиглюкин)

7. Фотокоагуляция геморрагий и тромбозов (чтобы предотвратить неоваскулярную глаукому).

Осложнения: неоваскулярная глаукома, геморрагии в стекловидное тело, пролиферативная ретинопатия.

Воспалительные заболевания сетчатки

Они могут быть представлены как ретинит (чистое сетчаточное воспаление), хориоретинит (воспаление сетчатки и сосудистой оболочки), нейроретинит (воспаление диска зрительного нерва и окружающей сетчатки), или перифлебит сетчатки (воспаление сетчаточных сосудов).

Центральная серозная ретинопатия

Она характеризуется спонтанной отслойкой нейроэпителия сетчатки в макулярной области, которая проявляется в виде макулярного отека.

Этиология не известна точно. Это - типично для мужчин между 20-40 годами. Нейроэпителий сетчатки поднят из-за скопления жидкости под ним вследствие дефекта в пигментном эпителии сетчатки и мембране Бруха.

Пациент жалуется: на темное пятно перед глазом; это может сочетаться с внезапной безболезненной потерей зрения, связанной с центральной положительной скотомой, фотопсией и метаморфопсией.

Офтальмоскопия выявляет - умеренное возвышение макулярной области, ограниченное кольцевым рефлексом. Очаг имеет сероватый цвет и различные размеры. Центральная серозная ретинопатия часто рецидивирует.В исходе процесса часто остаются маленькие очажки атрофии и депигментации. Иногда встречается периферическая локализация очага. Флюоресцентная вазография помогает поставить правильный диагноз.

Лечение: зависит от этиологии.

1. Стероиды

2. Витамины

3. Сосудорасширяющие средства

4. Антигистаминные средства

5. Диуретики

6. Лазерная коагуляция при длительном течении процесса

Болезнь Ильса

Это - идиопатическое воспаление периферических вен сетчатки. Оно характеризуется рецидивирующими геморрагиями в стекловидное тело. Этиология точно не известна.

Это - двусторонняя болезнь, обычно поражающая молодых и взрослых мужчин. Общие признаки заболевания - внезапное появление темного пятна перед глазами или безболезненная потеря зрения из-за геморрагий в стекловидное тело.

В ранней стадии пораженные вены переполнены кровью и окутаны муфтами. Поверхностные сетчаточные геморрагии могут наблюдаться около вен. В более поздних стадиях повторные геморрагии в стекловидное тело могут быть связаны с образованием новых сосудов в сетчатке.

Осложнения включают пролиферативную ретинопатию, тракционную отслойку сетчатки, рубеоз радужки, неоваскулярную глаукому.

Лечение: общие и местные стероиды, противотуберкулезные препараты витамины. Лазерная фотокоагуляция. Хирургическое лечение осложнений.

 

 

Отслойка сетчатки

Это - разделение сенсорной сетчатки от пигментного эпителия.

Патогенез. При отслойке сетчатки жидкость собирается между сенсорной сетчаткой и пигментным эпителием. Жидкость может накапливаться тремя главными способами. Жидкость может поступать из стекловидного тела в подсетчаточное пространство через разрыв сетчатки. Эта - регматогенная отслойка сетчатки.

Транссудация из сосудистой оболочки или сетчатки может привести к отслойке сетчатки без разрыва, так называемой экссудативной отслойке сетчатки. Наконец, сетчатка может быть отделена от ее нормального положения фиброзными швартами в стекловидном теле, приводящими к тракционной отслойке сетчатки.

Первичная отслойка сетчатки

Предраспологающие факторы первичной (регматогенной,идиопатической) отслойки сетчатки - высокая близорукость, афакия, различные типы дистрофии сетчатки, травмы.

Клинические особенности. Пациенты замечают ограниченное сужение поля зрения с какой- то одной стороны, которое прогрессирует, когда периферическая отслойка сетчатки продолжает постепенно приближаться к макуле и может привести к полной потере зрения. Могут быть фотопсии (вспышки света), плавающие мушки.

Офтальмоскопия – отслоенная сетчатка дает серый рефлекс вместо нормального розового рефлекса и поднята кпереди. Пузыри отслойки могут быть маленькие или могут принимать куполообразную форму при тотальной отслойке сетчатки. Сетчаточные кровеносные сосуды кажутся более темными, чем в нормальной сетчатке Разрывы сетчатки красного цвета и различны по форме. Они могут быть округлые, подковообразные, линейные. Могут быть обнаружены дистрофические очаги и геморрагии в сетчатке.

В поле зрения обнаруживаются скотомы, соответствующие области отслойки сетчатки. Ультраэхография подтверждает диагноз.

Осложнения: пролиферативная ретинопатия, осложненная катаракта, увеит и субатрофия глазного яблока (phthisis bulbi).

Лечение:только хирургическое.

1. Блокирование разрывов склеры (криокоагуляция, фотокоагуляция или диатермия) благодаря развитию асептического воспаления.

2. Приближение сосудистой оболочки и отслоенной сетчатки друг к другу (процедура склерального пломбирования). Эксплантат подшивается швами, которые накладываются непосредственно на склеру, чтобы создать вдавление склеры и сосудистой оболочки.

Вторичная отслойка сетчатки.

A) Экссудативная. Ее общие причины могут быть сгруппированы как 1) системные болезни – изменения сетчатки при гипертонической болезни и токсикозах беременности; 2) глазные болезни - воспаления, сосудистые болезни (центральная серозная ретинопатия), опухоли. Это может быть отдифференцировано от первичной отслойки отсутствием фотопсии, разрывов, складок и волнообразности отслоенной сетчатки. Отслойка сетчатки встречается при опухолях, она имеет округлую форму, неподвижна и пигментирована.

Тракционная - связана с посттравматической тракцией рубцовой тканью, пролиферативной ДР, ретролентальной фиброплазияей и другие. Она характеризуется присутствием витреоретинальных тяжей, вызванных основным заболеванием.

Опухоли сетчатки

Ретинобластома - это врожденная злокачественная опухоль, растущая из сенсорного слоя сетчатки на одном или обоих глазах.

Это - наиболее частая внутриглазная опухоль у детей. Заканчивается она почти всегда фатально.

Ретинобластома может возникать двумя способами: 1) Спорадические случаи (как результат мутации). Они обычно односторонние 2) Семейные, наследственные, наследуются по доминантному типу. В большинстве случаев процесс двусторонний.
Клинические особенности. В течении опухоли различают 4 стадии.
1) Начальная стадия обычно диагностируется у новорожденных или между 1-2 годами. Признаки – желтоватый или белый зрачковый рефлекс, может быть косоглазие, снижение зрения. Офтальмоскопия - опухоль представляет собой хорошо ограниченную полиморфную массу белого или жемчужно-розового цвета. Может отмечаться выраженное проминирование в стекловидное тело.
2) Глаукоматозная стадия. Характеризуется сильными болями в глазу, покраснением глаза, слезотечением. Глазное яблоко увеличено, застойная инъекция, ВГД повышено.
3) Стадия экстраокулярного прорастания опухоли через склеру
4) Стадия отдаленных метастазов (лимфатический путь, прямое распространение, гематогенный путь) Лечение. 1) Энуклеация- это лечение выбора с послеоперационной радиотерапией.
2) Опухоль- разрушительная терапия (в ранних стадиях) - радиационная терапия, фотокоагуляция или криодеструкция, склеральные бляшки, содержащие радиоизотопы.