Лекция №5: «Сестринский процесс при пневмониях»
Пневмония
Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани, с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.
Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. В России за год пневмонией заболевают около 1,5 млн. человек. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Риск заболевания пневмонией увеличивается с возрастом.
Этиология. Причиной пневмонии могут быть все известные в настоящее время инфекционные агенты, однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается ограниченным количеством видов микроорганизмов.
Типичными бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококк (30% и более), гемофильная палочка (чаще у курильщиков, в 5-18% случаев), микоплазма (чаще у лиц моложе 35 лет). Также пневмонию могут вызывать условно-патогенные микроорганизмы.
|
|
При госпитальных пневмониях ведущую роль играют следующие патогены: палочка Фридлендера; синегнойная палочка; стафилококк.
Для пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие цитомегаловирусной инфекции, пневмоцист, патогенных грибов.
Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность.
Патогенез. Можно выделить 4 патогенетических механизма, обусловливающих развитие пневмонии:
аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, из абсцесса печени).
По клинико-морфологическим признакам пневмонии делятся на крупозную (долевую), очаговую (дольковую или бронхопневмонию). Классическое описание патологоанатомической картины крупозной пневмонии включает следующие этапы:
1. Стадия прилива. Характеризуется гиперемией легочной ткани, нарушением проходимости капилляров с нарастанием воспалительного отека. В отечной жидкости определяется большое количество микроорганизмов. Эта стадия длится от 12 часов до 3 суток.
2. Стадия красного опеченения. Вследствие диапедеза эритроцитов и выпота белков плазмы (фибриноген) в альвеолы и мелкие бронхи пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета, с характерной зернистостью на разрезе. Продолжительность этой стадии от I до 3 суток.
|
|
3. Стадия серого опеченения. Происходит заполнение альвеол большим количеством нейтрофилов (эритроциты встречаются редко, вследствие чего легкое на разрезе имеет серовато-желтый цвет), сохраняется выраженная зернистость. При микроскопическом исследовании обнаруживаются нейтрофилы с фагоцитированными пневмококками. Продолжительность стадии от 2 до 6 суток.
4. Стадия разрешения. Характеризуется постепенным растворением фибрина, происходит слущивание альвеолярного эпителия, заполнение альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащие пневмококки. Зернистость постепенно исчезает. Продолжительность этой стадии зависит от распространенности процесса, проводимой терапии, вирулентности возбудителя и других причин.
Классификация (5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, г. Москва, 1995 г.)
1. Этиологические группы пневмоний.
2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических условий возникновения:
А. Внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония — приобретенная вне лечебного учреждения.
Б. Госпитальная (Внутрибольничная) пневмония, которая характеризуется появлением спустя 48—72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар. В. Аспирационная пневмония. Г. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).
3. Локализация и протяженность пневмонии.
А. Односторонняя (тотальная, долевая, сегментарная, субдольковая).
Б. Двусторонняя.
4. Степень тяжести пневмонии: А — тяжелая; Б — средней тяжести; В — легкое течение.
5. Осложнения. А. Легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, острая дыхательная недостаточность). Б. Внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, психозы, острый гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.).
6. Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, 4-не-дельное и более затяжное течение).
Затяжная пневмония — это пневмония, при которой разрешение патологического процесса происходит в течение нескольких недель.
Пример формулировки диагноза: внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение. Осложнения: правосторонний экс-судативный плеврит. Дыхательная недостаточность II степени.
Клиническая картина. Крупозная пневмония начинается внезапно, часто с озноба, иногда потрясающего, головной боли и боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающейся при дыхании и кашле. Боли в грудной клетке могут быть настолько сильными, что больной задерживает дыхание и подавляет кашель. При локализации пневмонии в нижней доле и при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боли могут иррадировать в брюшную полость, симулируя картину «острого живота» (аппендицит, холецистит, почечная и печеночная колика). Больных беспокоят также одышка, сухой кашель, чувство разбитости, температура повышена до 39-40°С (постоянного типа лихорадка) (см. рис.). Больной крупозной пневмонией часто возбужден, у него нарушен сон, нередко имеется тошнота и рвота. В ряде случаев на фоне нарастающей интоксикации возникает картина острого психоза.
Осмотр выявляет резкую одышку в покое, умеренный или резко выраженный цианоз лица. Характерно участие крыльев носа в дыхании, а при осмотре грудной клетки — отставание дыхательной подвижности той стороны, где имеется пневмония.
Перкуссия грудной клетки: в первый день могут быть нечеткие данные — выявляется укорочение перкуторного звука.
Аускультация: в области укорочения перкуторного звука выслушивается так называемая начальная крепитация.
|
|
На 3—4-ый день картина болезни несколько меняется. Больной жалуется на головную боль, разбитость, слабость, кашель становится влажным, отделяется мокрота, которая имеет характерные признаки. Она скудная, очень вязкая, прилипает к посуде, в которую ее собирают (из-за примеси значительных количеств фибрина); цвет мокроты бурый, «ржавый» (из-за наличия эритроцитов). Одышка (до 40 в 1 мин.), боли в боку держатся, могут нарастать. На губах, крыльях носа появляются герпетические высыпания. Перкуторно отмечается притупление (позже — тупость), соответствующее целой доле или долям. Аускультативно над местом тупости бронхиальное дыхание, может выслушиваться шум трения плевры (признак перехода воспалительного процесса с ткани легкого на плевру). Голосовое дрожание и бронхофония усилены, держится цианоз. Температура (лихорадка постоянного типа) держится 5-7 дней, общее состояние пациента тяжелое или средней тяжести, беспокоит бессонница.
Отмечаются изменения со стороны ряда других органов и систем. При тяжелом течении заболевания могут наблюдаться снижение артериального давления, тахикардия, нарушения сердечного ритма. У пожилых или при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний могут развиваться или усугубляться явления сердечной и коронарной недостаточности.
В разгар заболевания при тяжелой крупозной пневмонии наблюдается увеличение размеров печени. В этих случаях при пальпации она болезненна. Появляется желтушность склер, иногда — белок и эритроциты в моче (токсическая почка).
Аппетит отсутствует, отмечается обложенность языка, сухость слизистой рта, запор, олигурия. Со стороны нервной системы, помимо бредовых состояний, могут наблюдаться менингиальные явления с ригидностью затылочных мышц, помрачением сознания.
К концу недели картина болезни вновь несколько изменяется: падает температура, общее состояние улучшается, уменьшается головная боль, одышка, тахикардия; Кашель беспокоит меньше, в то же время увеличивается количество мокроты, которая отхаркивается легче и уже теряет «ржавый цвет", светлеет. При осмотре герпетические высыпание начинают заживать, образуются корки, цианоз не выражен, пораженная сторона грудной клетки хорошо участвует в акте дыхания, больной не отмечает болей при дыхании. При аускулътации вновь выслушиваются крепитация разрешения, влажные и сухие хрипы, перкуторно тупость уменьшается; голосовое дрожание и бронхофония становятся слабее. При благоприятном течении постепенно все патологические явления проходят.
|
|
Очаговая пневмония (бронхопневмония). Отличается от крупозной пневмонии тем, что отсутствует одновременная стадийность патанатомической картины (4 стадии). В пневмоническом очаге могут наблюдаться в различных участках разные стадии (гиперемии, опеченения, разрешения), поэтому на разрезе очаг воспаления имеет пестрый вид (серый, красный, розовый цвета).
Начинается заболевание остро — с повышения температуры, озноба, или постепенно на фоне продромальных явлений. Наиболее частыми жалобами являются кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке, общая слабость, головная боль. Мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной, количество ее варьирует в широких пределах, что зависит от наличия сопутствующих заболеваний дыхательной системы.
У большинства больных наблюдается повышение температуры до 38-39°С, у лиц пожилого возраста и у ослабленных больных она может оставаться нормальной или повышаться до субфебрильных цифр.
Результаты физикального исследования характеризуются большим разнообразием.
Перкуторно — выявляется участок притупления, соответствующий участку уплотнения легочной ткани.
Аускультативно — на фоне жесткого дыхания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, а также сухие рассеянные хрипы вследствие наличия сопутствующего бронхита.
При благоприятном течении рассасывание пневмонического очага заканчивается к концу 3-4-й недели. Однако нередко наблюдаются случаи вялого, затяжного течения пневмонии с наличием осложнений (легочных и внелегочных).
Особенности течения очаговых пневмоний в зависимости от возбудителя
Возбудитель | Патанатомия | Клинические особенности |
Стафилококк | Гнойко- некротическое | Повторные потрясающие ознобы, высокая |
разрушение ткани | лихорадка, дыхательная недостаточность. | |
легкого; большая | Осложняется абсцедированием, эмпиемой, | |
протяженность | спонтанным пневмнотораксом. | |
поражения с | Rg — фокусы затемнения, множественные | |
образованием полостей | полости | |
Вирусы | Воспалительная | Явления интоксикации: головная боль, боль при |
гриппа. | инфильтрация в | движении глазных яблок. Ломота во всем теле, |
орнитоза и др. | межуточной ткани | тошнота, рвота, бред. Признаки поражения |
легких с вовлечением | верхних дыхательных путей (насморк). | |
сосудистого русла | Кровохарканье. Возможно отсутствие или скудные физикальные данные. Выражена одышка. Осложнение — легочное кровотечение ОАК— лейкопения. Rg — усиление и деформация легочного рисунка | |
Микоплазма | Множественные | Головная боль, миалгия, слабость, |
(конгломерат | инфильтраты разной | кровохарканье, насморк, фарингит, боль в горле, |
бактерий без | плотности: очаговая, | в животе. Лихорадка постоянного или |
оболочек) | сливная, | интермитирующего типа. Конъюнктивит, |
интерстициальная | лимфаденит, менингизм. Сыпи, фиолетовые пятна на коже. Участки хрипов небольшие (тщательно выслушивать). Rg — «облаковидные» тени, усиление легочного рисунка | |
Легионелла | Долевая, очаговая | Высока степень интоксикации, дыхательная |
(редко), тотальная или | недостаточность, инфекционно-токсический | |
субтотальная | шок, интерстициальный отек легких. | |
инфильтрация | Часто — эпидемические вспышки в организованных коллективах (возможно — спорадически). Осложнения: гепатит, энтерит, абсцедирование, плеврит, поражение почек, ЦНС. Диагностика — выявление специфических антител в сыворотке крови | |
Возбудитель Палочка Фридлендера | Патанатомия Очаг инфильтрации | Клинические особенности Чаще — у курильщиков, алкоголиков. Одышка при разного вида нагрузках, хрипы в легких и кашель постоянно. |
Осложнения пневмоний
Наиболее частыми осложнениями пневмоний являются серозно-фибринозные и гнойные плевриты. Нарастание одышки, цианоза, тупости при перкуссии, ослабление дыхания должны наводить на мысль о плеврите. Гектическая лихорадка — свидетельство гнойного экссудата (гнойный плеврит).
Может развиться отек легких (приступ удушья, кашель с отделением пенистой, розового цвета мокроты, цианоз, коллаптоидное состояние). Острое легочное сердце часто осложняет крупозную и сливные тотальные пневмонии. Бактериально-септический шок возникает в лихорадочный период крупозной пневмонии (слабость, тахикардия, нитевидный пульс, низкое АД).
Инфекционно-аллергические миокардиты могут развиваться при всех видах пневмоний, что приводит к прогрессированию сердечной недостаточности и летальному исходу.
При неполном рассасывании экссудата происходит склерозирование участка легочной ткани на месте пневмонии (пневмосклероз).