2020-09-24
110
Тәжірибеде радикалды хирургиялық әдіс көбінесе қолданбайды, сондықтан дисфагиямен күрес өте маңызды.
Бұл мақсатта қолданатындар:
· сәуле,
· лазер,
· фото динамикалық ем,
· паллиативті хирургиялық тәсіл.
Сәуле шоқтары өңеш іші мен және сырттан беріп, сонда ғана өңештен тамақтың жүруі жақсарады. Соның арқасында уақытша болса да дисфагия төмендейді. Дегенмен бұл әдіс ісіктің кеңірдекке, бронхтарға таралғанында және ісік өңештің кеуде бөлігінде, әсіресе, төменгі жағында орналасқанда қолдануға болмайды..
Дисфагияны кетіру үшін лазер сәулесі де қолданады. Сәуле бұл кезде эзофагоскоп арқылы тікелей өңеш ішімен ісікке беріледі. Радиоактивті заттар берілгенде ісік ұлпасы тез арада ыдырап, кішірейеді, бірақ өңеш тесіліп кету қаупі бар, бұл өте қорқынышты асқыну.
Фотодинамикалық ем, лазерге қарағанда асқынуды аз береді, емдік нәтиже ұзақ уақытқа созылады. Бұл әдіс сәуле әдісінен кейін болған дерттің қайта қозу кезінде пәрменді келеді.
|
|
|
Паллиативті хирургиялық әдістер
Оларға:
· гастростомия - асқазанға жыланкөз жасап, сол арқылы науқасты коректендіру,
· өңеш қуысын кеңейту (интубация, реканализация, сүңгілеу)арқылы,
· диафрагманы кесіп (диафрагмокруротомия) өңештің сау жерін асқазанмен жалғау,
Кейінгі аталған операциялар өте сирек қолданады, егер ісік кардий немесе өңештің іш қуысындағы бөлімдерінде орналасса.
Гастростомияның мәні асқазанды тесіп, оған резинка арқылы түтікшені немесе асқұйғышты орналастыру және сол арқылы тағамдану. Түтікшені іштің сыртына шығарады. Операция дерт асқынып, өңештен мүлдем тағам өтпеген жағдайда пайдаланады. Қазіргі таңда бұл операцияның бірнеше әдістері (Витцель, Қадер, Топровер т.б.) бар. Бұлардың барлығының кемшіліктері - ол түтікше жанынан «ішкен» астың қайтадан шығуы. Осыны ескеріп, кейінгі кезде асқазандағы түтікшелерге клапан орнатады, ол түтікшені асқазанға қатты қысып бекітіп тастайды. Сонда ғана түтікшеге құйылған тағам кері кетпейді. Әрине, аталмыш операцияға аурулардың бәрі көне бермейді, сондықтан көбінесе ауру адамның өзі және дәрігерлер де операция мерзімін ұзаққа созып алады. Бұл әбден қажып, әлсіреген ауру адамды одан бетер нашарлатады. Мұндай күйде қолданған кез келген хирургиялық тәсіл көптеген асқынуға әкеледі, сондықтан осыны ұмытпай, тек. паллиативті хирургиялық әдісті аурудың хал-ахуалы нашарлаған кезде қолданғаны дұрыс деп есептелінеді. Гастротомияға қарсы балама әдістер бар, оларға жататындар:
|
|
|
1- өңештің қуысын сүңгілеу арқылы кеңейту,
1- өңеш қуысын бұрынғы қалпына келтіру (реканализация).
Өңеш қуысын сүңгілеп кеңейту. Ол үшін неше түрлі жуандықта болатын, металдан немесе қатты пластмассадан жасалынған жұмыр, әрі тегіс келетін арнайы аспап – сүңгі (буждар ) қолданады. Біраз уақыт өткен соң өңеш қуысы қайтадан ісікпен тарылады, бұл кезде тәсіл қайтадан қолданғаны жөн. Әрине әдіс өте мұқияттықты, шеберлікті қажет етеді; себебі сүңгінің жүрісі көзбен қадағаланбайды, сондықтан әдісті қолдану кезінде, көбінесе өңеш тесіліп, неше түрлі асқынулар болып отырады. Осылардың бәрін ескеріп, қазіргі таңда дәрігерлер тәжірибесінде бұл әдіс қолданыста жоқ. Керісінше, екінші тәсіл - өңешті қайта өзектеу (реканализация) көбірек қолдануда, әдістің мәні - ісікпен қысылған, тарылған жерге түтікше орнатып, сол арқылы тағамдану. Ол үшін паллиативті операция қолданады - өңеш ашылады (эзофаготомия), немесе ауыз арқылы сүңгі мен тарылған жер кеңейтіліп, түтік өткізіледі.
Өңешті қайта өзектеу (реканализация) ісік өңештің кеуде және төменгі бөліктерінде орналасқанында тиімді келеді. Егер өңеш рагы жоғары бөлікте орналасса, онда протезді (түтікшені) бекіту қиынға соғады, себебі мойын қозғалған сайын түтікше жылжып кетеді. Интубациялық түтікшелер полиэтиленнен жасалынады, немесе өзінше кеңейетін металдар пайдаланады. Полиэтиленнен жасалынған түтікшелердің бір жағы кеңейтіліп бітеді (құйғыш тәріздес), осының нәтижесінде өңешке енгізілген түтікше төмен түсіп кетпейді. Тарылған қуыс алдымен сүңгі арқылы кеңейтіліп, ол жерге түтікше эзофагоскоп арқылы орнатылады.
Әдістің тиімділігін арттыру мақсатында сүмбіге түтікше кигізіліп, сол арқылы жасауға да болады; бұл тәсілдің екі жақты тиімділігі бар: біріншіден сүмбі арқылы тарылған жер кеңейтіледі, екіншіден, кеңейтілген жерге түтікше орнатылады – сүмбіге киілген түтікшені итеру арқылы. Әрине, бұл тәсілде де өңештің тесілу мүмкіншілігі мүлдем кетіп қалмайды, ол тек сәл кемиді. Осы асқынуды жою үшін кейінгі кезде, қуысты сүңгілерді пайдалануда, олар бір-бірімен жіп арқылы («бағыттағыш жіп») байланыстырылған.
Егер өңеш интубациясы шебер орындалса, онда аурудың хал-жағдайы бірден жақсара бастайды, себебі ол тамақтана бастайды. Бірақ, өкінішке орай, ауру адамның жалпы өмір сүру мерзімі бәрібір бұл жағдайда да өзгере қоймайды.
Өңеш рагындағы қолданған емдердің шипалылығы қазіргі таңда, тым жақсы емес. Тіпті, радикальды хирургиялық әдістің өзінде де 5 жылдық өмір сүру мерзімі 9-15%-дан аспайды. Әрине, мұның өзі де дерттің өсу дәрежесіне тікелей байланысты: І өсу сатысында емдік көрсеткіш 25%-ға шейін барады. Егер ісік өңештің барлық қабаттарын немесе лимфа бездерін зақымдаса, онда емдік көрсеткіш өте төмендеп кетеді – бес жылдық өмір сүру 7-10% ғана болады. Әрине бұл көрсеткіштердің бәрін сәл жақсартуға болады, егер операция химия және сәуле әдістерімен қосарланып берілсе.
|
|
|
Жалғыз сәуле әдісінің өзі 5-6% ауруларда пайдалы келеді. Ал химиотерапия болса ол бұдан да төмен. Паллиативті емдердің кез келгені ауруға жеңілдік әкелгенімен ұзақ өмір сүру мерзімдері байқалынбайды – ол тек бірнеше ғана айларға ұзарады.
Еңбекке қабілеттілік және диспансерлік бақылау
Өңеш рагымен ауырғандардың барлығы еңбекке жарамдылығы жоқ болып саналады. Тіпті радикальды емнен кейін де, оларға екінші топтық мүгедектік қойылады, ал диспансерлік бақылау ережесінде ешқандай өзгерістер болмайды.
Дәріс қорытындысы:
1 Өңеш рагының меншікті үлесі, барлық қатерлі ісіктердің ішінде 1,5-2,0% құрайды.
2 Кейінгі жылдары өңеш рагы жалпы қатерлі ісік арасындағы үлесі бойынша Қазақстанда бесінші орында, ал аурушаңдық көрсеткіші жыл сайын төмендеп, орташа есеппен соңғы жылдары (2006-2008 жж.) - 8,9%ooo тең болды.
3 Өңеш рагының аурушаңдық көрсеткіші Қазақстан аймағында біркелкі емес, жергілікті аборигендер тұратын облыстарда, басқа аймақтарға қарағанда салыстырмалы жиі кездеседі,
4 Еркектер, әйелдерге қарағанда 2 есе жиі аурады. Жас өскен сайын аурудың жиілік үлесі мен аурушаңдық көрсеткіші жоғарылайды.
5 Өңеш рагын қоздырғыш себептерге:
· өте ыстық тағамдар, сүйегі майда балықтарды және мұздалған қатты еттерді жиі қабылдау жатады,
· темекі мен арақты жиі пайдалану сияқты жағымсыз әдеттер,
· ішетін сумен тағамдағы - нитрат пен нитрит мөлшері мен мұнай қалдықтарының көбейуі,
|
|
|
· табиғи жер бетінде ағатын, оның астындағы сулардың, топырақтың нитрозаминді құратын заттар мен химиялық канцерогенді микроэлементтермен (стронций, молибден, мыс, қалайы т.б.) ыластануы.
6 Ісік алды ауруларды өңештің созылмалы қабыну аурулары (эзофагиттер) қалыптастырады.
7 Өңештің ортаңғы бөлігі өте жиі зақымданады, содан кейін - төменгі бөлігі,
8 Ісік көбінде (95,0%) жайылма клеткалы және безді рак болып кездеседі,
9 Лимфа жүйесінің шырышты қабат астында мол боп орналасуы және оның ірілігі лимфа сұйығы арқылы ісіктің тез, әрі жедел өніп-өсуіне қолайлы жағдай туғызып, бөгелме ісіктердің бір аймақтық безден, екінші бір аймаққа өтіп кету мүмкіншілігін жоғарлатады,
10 Клиникалық белгілердің патогенезінде өңеш қуысының бітелуі ерекше орын алады. Аурудың ерте және кеш біліну осы үрдіске байланысты.
11 Өңеш рагын анықтау үшін, рентген және эндоскопияны қолданған жөн.
12 Рентгенологиялық белгілерге өңеш қуысының тарылуы, қабырғаларының қатайып, теп-тегіс болмауы және рентгенконтрасты заттың (барий) зақымданған жердің ортасына тұрып қалуы жатады,
13 Өңеш рагының төменгі бөлігінде өңеш резекциясы жасалынады.
14 Өңеш рагының ортаңғы бөлігінде хирургиялық, сәуле және қосарлаған әдістер қолданады.
15 Операцияның мәні мүшені түгелімен сылып, пластикалық әдістерді қолдану (өңеш орнына асқазанды немесе жуан ішектерді пайдалану).
16 Өңеш рагының жоғарғы бөлігі сәуле әдісін қажет етеді,
17 Химиотерапия өңеш рагында дәрменсіз келеді. Егер ол пайдаланған жағдайда тек хирургия және сәулемен қосарланып қолдану керек,
18 Өңештен тамақтың жүруін дұрыс қалыптастыру мақсатында асқынған ісікте паллиативті сәуле немесе операциялар (мүше қуысын кеңейту және асқазанды тесіп, оған ас құйғыш орнату) қолданады,
19 Радикальды хирургиялық әдістен кейін бес жылдық өмір сүру мерзімі 5-10% болады, ал сәуледен кейін бұл көрсеткіш екі-үш есе нашар (2-3%).
№ 15- дәріс
Тоқ ішек рагы
Кіріспе. Бүкіл Дүниежүзілік Денсаулық сақтау ұйымының жіктеуі бойынша тоқ ішекті ракты жиекті және тік ішекті деп бөлінеді. Жалпы бұларды колоректальді рак дейді. Бұларды тоқ ішектің негізгі бөліктері деп, бөлек-бөлек қарап, олардың диагностикалық анықтау жолдары мен - емдік шараларында жеке дара қарайды.
Ас қорыту жолдарындағы қатер ісіктердің ішінде тоқ ішектің жиекті бөлігінің рагы төртінші орынды алады. Бұл ракпен аурған адамдардың саны соңғы 15-20 жылдың ішінде біршама ұлғайып, оның шын мәнінде өскенін көрсететеді. Бұл рактың өсуінің бір себебі, ол егде адамдар санының өсуіне байланысты болып отыр. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің рагы ересек адамдарда, соның ішінде әйелдерде, әсіресе өндірістері дамыған жерлерде, тағамдану ерекшеліктеріне байланысты өте жиі кездеседі.
Әрбір үшінші ауруда ісік асқынып кетеді, себебі ауру адамдар бұл мүшенің қызметіне көп көңіл бөлмейді және дәрігерлерге кеш көрінеді, ал дәрігерлер аурудың шағымын дұрыс түсінбей керекті диагностикалық тәсілдердің барлығын түгел қолданбайды.
Жалпы тоқ ішектегі ракта клиникалық белгі түйнек пен уыттану белгілерімен сипатталады. Оң жақ бөлігінде, қан аздық, жалған қабыну мен уыттану белгілері басым болса, ал сол жақ бөлігінде орналасқан ісікте бөгелмелі түйнек (обтурация) және ісіктің ыдырау белгісі байқалады.
Тоқ ішектің жиекті бөлігінің клиникалық анатомиясы
Тоқ ішектің жалпы ұзындығы 1 метрден 2 метрге дейін барады. Оның қуысының көлемі оң жағында кеңдеу (8 см.) болып, сол жағында тарыла бастайды (4 см.). Бұл анатомиялық ерекшеліктері ісіктің клиникалық белгілеріне тікелей ықпалын тигізеді. Тоқ ішектің жиекті бөлігінің оң жағында негізінде су мен минералды заттар ағзаға сіңеді де, нәжіс қалыптасады. ал сол жақ бөлігінде нәжіс сақталып, тік ішекке қарай жылжиды. Тоқ ішектің анатомиялық өзгешілігіне, оның бұлшық еттерінің ерекшелігі жатады. Осыған байланысты, олар тоқ ішек таспалары мен ішек кампаймаларын (гаустраларын) түзейді және майлы алқалары ішек бойымен салбырап тұрады, ал ішек тербелісі маятник тәрізді болады. Тоқ ішек ішпердемен біркелкі жабылмаған, әр бөлігі іш пердеге қатынасты әр түрде орналасқан. Соқыр ішек бөлігі іш пердемен үш жағынан, өрмелі және төмендеген бөлігі іш перде артында, көлденең мен сигма тәрізді бөліктері түгел жабылған.
Қан мен лимфа жүйелері. Тоқ ішек жоғары және төменгі ішек артерияларымен қоректенеді. Жоғарғысынан мықынды, оң жақ және ортаңғы тоқ ішек артериялары шығады. Бұлар оң жақ жамбас қуысын, тоқ ішектің жоғарғы және көлденең бөлімдерін қамтамасыз етеді. Ал төменгі ішек артериясынан сол жақ тоқ ішек, 2-3 сигма және жоғарғы тік ішек артериялары шығып. олар, көлденең бөліктің сол жаққа бұрылатын бұрышынан бастап, бүкіл сол жақ тоқ ішекті, сигманы және тік ішектің жоғары бөліктерін қоректендіреді. Бұлар бір-бірімен байланысып, аймақтық тамыр жүйесін құрайды. Аймақтық тамыр ішектің алдын және артын қамтамасыз етеді. Әр аймақтық қан тамыр ішектің әр бөлігіне тән, оң және сол жақ бөліктерге арналған жүйелерді құрайды, осыған байланысты тоқ ішектің әр бөлігіне тән резекция жасалынады. Көк қантамыр тамырлары осы көрсетілген артерияға сәйкес келеді, де бәрі жиналып бауырға құйылады. Міне, осыған байланысты бөгелме ісіктердің ең көп орналасатын жері осы бауырда болады.
Лимфа тамырлары тоқ ішек қабырғаларынан басталып, сыртқы жолдары көк қан тамырларының бойымен жүреді. Аймақтық лимфа бездері ішек байламының түбінде орналасады.
Физиологиялық өзгешеліктері. Оң жақ тоқ ішекте - су мен минералды тұздар сіңіп, қорытылады. Кейбір ферменттер және тағы басқа заттар, зат алмасу үрдісіне ұшырап, ыдырап, ағзаға сіңеді. Ал сол жақ бөлігі зат алмасу үрдісіне қатыспай, тек нәжістің құралуы меноны сыртқа шығару қызметін орындайды. Осыған байланысты оң жақ тоқ ішектің қызметі бұзылса, онда сұйық заттар сіңбей, іш өтеді және ағзаның уыттану үрдісі күшейеді. Ал енді сол жақ тоқ ішектің қызметі бұзылса, онда «іш қатып» түйнек дамиды. Тоқ ішек рагындағы клиникалық көріністер осылармен тығыз байланыста болып келеді.
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының эпидемиологиясы
2000ж. жер шарында 940-950 мың адам тоқ ішек рагымен тіркелген. Бұл барлық қатерлі ісіктердің 9,4% құрайды. Ауру деңгейі әр жерде әртүрлі, ең жиі кездесетін жерлерге Шығыс Еуропа елдері, Австралия, Солтүстік Америка, Израиль, Жапония жатады. Оңтүстік, Орталық Америкада, Африка және Азия елдерінде бұл ісік сирек кездеседі.
Ресейде тоқ ішек рагы реттік саны бойынша 5-орында тұр, ал 2002 жылы оның өзіндік үлесі жалпы қатерлік ішінде 6% тең де, ал аурушаңдық көрсеткіші еркектер ішінде 16,9%ооо, ал әйелдер арасында - 15,9%ооо болған.
Жалпы Қазақстан бойынша тоқ ішектің жиекті бөлік рагының аурушаңдық орташа (2006-2008 жж.) көрсеткіші 7,6%ооо-ке тең болса,ал оның әрбір облыстарында бір қалыпты тарамаған (№1- сурет), ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Батыс Қазақстан (10,5%ооо), Қарағанды (11,6%ооо), Шығыс-Қазақстан (11,8%ооо), Қостанай (12,1%ооо), Солтүстік Қазақстан (12,1%ооо), Павлодар (14,3%ооо) және Ақмола (14,3%ооо) облыстарында тіркелген, сонымен қатар ең төменгі көрсеткіш Оңтүстік Қазақстанда (2,3%ооо), Қызылорда (2,4%ооо), Алматы (3,3%ооо), Жамбыл (3,6%ооо), Атырау (4,2%ооо), Маңғыстау (4,2%ооо) облыстарында және Астана қаласында (7,5%ооо) анықталған.
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының Қазақстанның аймақтары бойынша аурушаңдық ерекшелігі (№2- сурет), жоғарыдағы заңдылыққа сәйкес келеді. Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанның Шығыс (13,0%ооо), Орталық (10,3%ооо) және Солтүстік (12,1%ооо) өңірінде және Алматы (11,0%ооо) мен Астана (7,5%ооо) қалаларында анықталса, ең төменгі көрсеткіші Оңтүстік (2,9%ооо) пен Батыс (6,3%ооо) аймақтарда тіркелген. Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының Шығыс аймақтағы аурушаңдық көрсеткіші, Оңтүстік өңірмен салыстырғанда 4,5 есе артық болған. Бұл айырмашылық сол өлкелердегі этностардың құрамы мен тағамдану ерекшелігіне байланыстығы даусыз, себебі Шығыс, Орталық және Солтүстік аймақтарда жергілікті ұлтың өзіндік салмағы, Оңтүстік және Батыс аймақпен салыстырғанда 2 есеге жуық аз, ал керісінше аурушаңдық көрсеткіші жоғары аймақтарда басқа еуропалық ұлтар басым болып отыр. Осыған байланысты тағам түрлерінің рөлі айқын көрініп тұр.
Қазақстанда 2005жылы ауырғандардың абсолюттік саны 1191 адам болса 2008 жылы 1180 адамға төмендеген. Еркектердің өзіндік үлесі 3,8% құраса, әйелдер арасында - 4,3% болды. Барлық қатерлі ісіктер ішінде тоқ ішектің жиекті бөлік рагы әйелдерде – 8-, ал еркектерде – 9- орынды алады.
Көптеген елдерде тоқ ішектің жиекті бөлік рагы соңғы 10 жыл ішінде ол 15% өссе, ал Қазақстанда - бір деңгейде кездесуде. Бұл ракпен 40 жасқа дейінгілер 60-70 жастағыларға қарағанда 2-3 есе сирек ауырады. Сондықтан бұл ісікті - кәрілікке тән ауру деп санауға болады.
№1- сурет. Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының Қазақстан облыстары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2008 жж.).
№2- сурет. Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының Қазақстан аймақтары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2008 жж.)
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының қоздырушы себептері
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагыныңқоздырушы себептеріне тағам қүрамы мен түрлері жатады.
Олар:
· дөрекі тамақтар ауруды төмендетеді,
· майлы тамақтар, аурудың жиілігін жылдамдатады,
Батыс елдері жоғары калориялы тағамдарды жиі пайдаланылады. Сондықтан тоқ ішек қызметі жиі бұзылады, бұл нәрск - ісікке қолайлы жағдай болып есептеледі.
Қала тұрғындары ауыл тұрғындарына қарағанда, тоқ ішектің жиекті бөлік рагымен жиі аурады. Оның пайда болуына өттің ролі ерекше саналады, себебі майлы тағамның сіңуі, ыдырауы, тек өтке байланысты. Майлы тағам көбейсе бауыр өтті көбірек шығарады, сонда бірінші өт қышқылдары (холді және оксихолді(, екіншілік литохолды мен дезоксихолды өт қышқылына айналады. Өзінің химиялық құрылысы жөнінен бұлар канцерогендік химиялық заттарға өте ұқсас келеді.
Екіншілік өт қышқылдары канцерогенезді жылдамдатады, ТІНДЕРГЕ мутагендік, канцерогендік ықпал жасайды. Бастапқы өт қышқылының екіншілік түріне ауысуы, фермент - холаноин-7-дегидрооксилаза арқылы жүреді. Бұл фермент тек анаэробты микробтардаң қатысуын қажет етеді, ішек ішіндегі нәжіс бактерияларға өте бай, олардың 400-ден астам түрлері кездеседі. Кейде бұлар миллиардқа дейін барады. Олар өндірген ферменттер белокты, май қышқылдарын, холестериндерді реттейді.
Эпидемиогогиялық зерттеу жұмыстары тоқ ішек рагын екіншілік өт қышқылдармен туғызалатындығын анық дәлелдеді. Ішекте екіншілік өт қышқылының көбейуі, тек майлы тағамға әсіресе, мал майларын қабылдағанда пайда болады екен. Тоқ ішектің жиекті бөлігінде нәжістің қатуы, тұрып қалып, уақтылы жүрмеуі ісіктің пайда болуына мүмкіндік тудырады.- Сондықтан көп тұрып қалған нәжіс, әуелі зиянды әсерін тоқ ішектің жиекті бөлігіне тигізеді. Ал тұқым қуалаушылықтың ерекше мәні бар. Бұл фактор тоқ ішектің жиекті бөлік рагында үш есе жиі кездеседі, ол жас адамда кездесіп, бірден бірнеше жерден шығады және оң жақ бөлігінде орналасады. Бұған себеп ДНК-нің құрылысындағы өзгерістер. RAS генінің өзгерген түрі ішекте бірнеше түймешіктерді туғызады, сондықтанда оны түймешік туғызғыш ген (ras гені) деп атайды.
Тоқ ішектің жиекті бөлігіндегі і сік алды аурулар
Тоқ ішектің жиекті бөліміндегі рак 90-95% жағдайда осы мүшедегі түймешіктерден пайда болады. Бұл түЙмешіктер қабыну үрдісінің нәтижесінде гиперпластикалы түймешіктерге айналады. Олардың безді түймешіктері қатерсіз ісіктер тобын құрайды, бірақ ракқа сирек ауысады.
Безді түймешіктер ісік алды аурулар болып саналады; олар морфологиялық тұрғыдан безді клеткалардың артық өсуінен болады, себебі олар өте белсенді болып, пісіп жетілмеген түрде кездеседі. Түстері қызғылт, әрі жұмсақтау, ал беттері тегіс, бархат тәріздес болады. Аденоматозды (безді) түймешіктер жиілігі тік ішектен басталып, одан соң сигма тәрізді мен соқыр ішек бөлігінде азайады. Түймешік көлемі 3-4 см-ге дейін жетеді және өскен сайын қауіпті. Сонымен, 2-см-ге жеткен түймешік 40-50% жағдайда ракқа айналады.
Түймешіктер жеке дара болып, немесе бірден бірнеше жерден пайда болады, ал олардың ең көп тараған түрі - тұқым қуалаушы жан-ұялы түймешіктер.
Ісік алды ауру болып безді түймешіктер ойық жаралы колиттер және Крона ауруы саналады. Түймешік біреу, немесе, біреше болса да, олардың көлемі өскен сайын, соғұрлым нақты ісік алды өзгерістерді туғызады. Бұлар жалпы тұқым қуалайды және жас адамдарда қатерлі ісіктерге жиі ауысады.
Емі- резекция, не колэктомия жасап, содан кейін науқас әрбір 6- ай сайын, эндоскопиялық бақылаудан өтіп тұрады, егер түймешік қайта пайда болса, онда оны электртогымен күйдіреді.
Ойық жаралы колитте тоқ ішек рагына көшуі мүмкіндігі 6 есе жоғарлайды. Б ұл ауру созылмалы қабыну үрдісінің нәтижесінен пайда болып,.нәжіс тоқтап, біраз уақыттан кейін, іш жиі-жиі өтеді, сол кезде қан, шырышты сірне бірге шығады. Осы уақытта рак дәлелденсе, онда ол пісіп жетілмеген қатерлі ісік болады.
Крон ауруы тоқ ішектің жиекті бөлігінің соқыр ішек бөлігіне енетін ащы ішектің мықын бөлігін зақымдап, жамбас пен соқыр ішек аймағында орналасады. Ащы ішектің шырышты қабаты жиі зақымдалып, тесілуге дейін барады және оның асты, қабыну үрдісіне шалдығады.
Сақтандыру шараларыдұрыс тағамдану мен ішектің қызметін қалыптастыру және ісік алды ауруларды толық емдеу болып саналады.
Тоқ ішек канцерогенезін баяулататын нәрсе өсімдік тағамдары, оның ішінде витаминдер А мен С, сонымен бірге талшықты тағамдар (су өсімдіктері, пектиндер, целлюлозалар), олар зат алмасу үрдісіне қатыспайды. Бұлар клетка құрамына кіріп, қорғаныс қабілетін күшейтіп, ұйқы безі сөлінің әсерінен олар қорытылмағандықтан нәжістің көлемі көбейеді, сөйтіп ішек рецепторларын тітркендіріп, белсенділігін арттырады, соның нәтижесінде нәжісті, оған қоса екінші өт қышқылдарын ағзадағы ас қорыту жолдарынан тез шығарады, және уытты заттарды өзіне сіңіріп, зақымданған жердің тез арада жазылуына қолайлы жағдай туғызады. Сонымен, талшықты тағамдар тек өсімдіктерде ғана болғандықтан, ағзаға 20-25 г тәулігіне түсіп туруы қажет. Талшықты тағамдар ірі тартылған ұнда, кебекте, кепкен алмада, кереңқұлақтарда өте бай келеді. Витамин Д-нің мөлшері қанда 20 нг/мл кем болмау керек, оның мөлшері төмендегенде, тоқ ішек рагына қауіп 3 есе өседі.
Қорыта айтқанда, тоқ ішек рагына қауіп-қатерлі топтарды анықтап, емдеп отырса, сақтану шаралары өте тиімді келеді.
Қауіп- қатер топтарына жататындар:
1. Жайылмалы түймешіктер,
2. Безді түймешіктер,
3. Ойық жаралы колиттер,
4. Крон ауруы,
5. Жыныс, сүт бездеріндегі және жатыр рактарынан емделіп шыққандар,
6. Жамбас қуысына сәуле алғандар,
7. Тұқымында тоқ ішек рагы барлар.
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының п атологиялық анатомиясы
Тоқ ішектің жиекті бөлімінде, нәжістің жиі тұрып қалатын соқыр ішек пен сигма тәрізді бөлігінде ісік жиі байқалады. Соқыр ішек бөлігінде -20-25% ал сигмада 35-40% жағдайларда қатерлі ісіктер анықталынады да, 4-8% жағдайда оның бірнеше бөлімдерінде, бір мезгілде, бірнеше ісік пайда болуы мүмкін.
Тоқ ішектің жиекті бөліміндегі рак сырт көрінісіне сәйкес экзофитті, эндофитті болып кездеседі. Экзофитті түрінде ісік ішек қуысына қарай өседі- түйіннің беті тегіс емес, қырыққабат сияқты келеді. Ісік тіндері ыдырап, ойылған кезде, орны табақша тәрізді болып қалады, оның түбі қатты, жағалары көтеріңкі болып, тез арада қуыстанады. Эндофитті ісікте ішектің қабырғасымен жанамалай жайылып өседі, сөйтіп сақина тәріздес мүшені қысып, қатайтады-да, соның салдарынан ішек қуысы тарылады. Оң жақ ішекте көбінесе ісік экзофитті, ал сол жақта- эндофитті түрі кездеседі. 70-75% жағдайда морфологиялық құрылысы жөнінен безді рак, сирек жағдайда ол тінді және сірнелі рак боп келеді де, ағымдары- өте қатерлі болады.
Тоқ ішектің жиекті бөліміндегі рак негізінде лимфа жүйесі арқылы тарайды, ол жалпы ішекте көлденең бағытта жүреді, сондықтан көрініп тұрған ісік шекарасынан 2-3 см арақашықтықтан аспайды.
Көрші сау тіндерге, ұлпаларға, мүшелерге тікелей жанасу арқылы ісік ауысуы ықтимал, бұл жағдай, сол жақтағы ісіктерде жиі кездеседі, онда іш перденің артына, алдына, жіңішке ішектердің байланыстарына ауысады.
Қан тамырлары арқылы бауырға бөгелме ісік береді. Жалпы тоқ ішекте алыста орналасқан бөгелме ісік аз кездеседі, себебі бұл мүшеде артериялық тамырлар нашар дамыған. Дегенмен, операция кезінде ісіктің асқынуы жиі байқалады, ол жергілікті жерден асып кетпейді, оның өзі де тек сол жақ бөлігінде орналасқан ісікте (20-25% жағдайда). Бөгелме ісіктің көбісі іш перде артындағы аймақта, бауырда болса, ал ол өте сирек- өкпеде, бүйрек үсті бездерде және іш қабатында кездеседі.
Тоқ ішектің жиекті бөліміндегі рактың ө су дәрежелеріне қарай олар төртке бөлініп, олар әріптермен белгіленеді:
А- ісік, ішек айналымының жартысынан аспаған, шырышты қабаттың астында орналасқан, бөгелме ісік жоқ,
В- ісік, мүшенің түгел қабырғасын зақымдаған, бөгелме ісік жоқ,
С- ісік, мүше қабырғасын түгел зақымдаған, бөгелме ісік бар,
Д- алыста орналасқан мүшелерде бөгелме ісік бар.
Тоқ ішектің жиекті бөліміндегі рактың асқынулары өте жиі байқалады. Олар:
1. Түйнек болуы (ішек қуысын толық не жартылай бітеуі),
2. Қан кетуі,
3. Қабынуы,
4. Тесілуі.
Асқынған тоқ ішектің жиекті бөліміндегі ракта, клиникалық белгілері мүлдем өзгереді, ол кезде арнайы әдіс - жедел емдеу тәсілдері қолданады.
Клиникалық көріністер бірнеше белгілерден тұрады және олар біркелкі болмайды.
Оң жақ тоқ ішектің жиекті бөлім рагының жалпы бес белгілері болады:
· ауырсыну сезімі,
· қан азайуы,
· тәбеттің жоқтығы,
· әлсіздік,
· ісік түйіні.
Ауырсыну сезімі - өте ерте жиі кездеседі. Көбінесе ол жанға батпайтын, іштің оң жағында орналасатын белгі. Ол қабыну үрдісінің пайда болуынан, немесе басқа көрші сау мүшелерге ісіктің таралуынан пайда болады. Кейде ауырсыну табан астында болады, оның себебі- ішек ішіндегі нәжіс тұрып қалып, ол ащы ішекке қарай қайта, тез ағып, ауырсыну сезімін туғызады.
Қан кету – науқастардың 70%- кездеседі, соның салдарынан гипохромды анемия пайда болады. Бұл белгі ісік кезінде, тек жалғыз, ерте байқалатын болуы мүмкін. Сонымен бұл кезде, көзге көрінетін қан кету байқалмаса да, тері бозарып, қан азайғанын сезу қиынға соқпайды.
Уыттану- ағзадағы негізгі көріністің бірі. Міндетті түрде ол әлсіздікпен, тез шаршаумен және тамаққа тәбеттің төмендеуімен білінеді. Бұлар кейде жалғыз ғана ісіктің ең негізгі көрінісі болады, бірақ ауру адам бұған мән бермейді. Осыларға қарамастан дене салмағы көпке дейін түспейді.
Қолмен сипау кезінде ісік түйінінің анықталуы (70-80%).- негізгі белгілерінің бірі болуы мүмкін. Бұл белгі экзофитті қатерлі ісіктерде анықталса, ал эндофитті ісіктерде бұл белгіні табу қиынға соғады.Ісік түйіні өте қатты, шекарасы тегіс, беті адыр-бұдыр, қозғалысы шектелген, ауырмайды, түртіп тексергенде – дыбыс тұйықталады.
Ісік түйінінің қозғалысы ішек бөлігінің іш пердеге қатынасына және оның көрші мүшені зақымдануына байланысты болады. Ісік тоқ ішектің көлденең бөлігін мен сигмада орналасса, оның қозғалмалы белгісін анықтауға болады, ал соқыр ішек бөлігінде және оның бұрылыстарында орналасқан ісіктерде, түйін аз қозғалады, тіпті мүлдем қозғалмуы да мүмкін.
Жалпы к линикалық белгілеріне - «жүрек айну» мен қыжылдау және кекіру, іштің жоғары бөлігінде толықсу сезімінің болуы, сирек жағдайда- құсу, ауызда жағымсыз иістің болуы жатады. Бұлардың бәрін «ішек дискомфорты» деп атайды; осылар тамақтанған соң біраз уақыттан кейін пайда болады.
Науқастардың бестен бір бөлігінде, дене қызуының көтерілгенін аңғаруға болады; кейде бұл ұзақ уақытқа созылып, дене қызу көрсеткіші тым жоғары болып, ал кейде осы көрініс, тіпті, жалғыз өзі болуы мүмкін. Бұл кезде, дене қызуының себебі айқын білінбесе де, науқасты рентгенге түсіру міндетті түрде орындалуы қажет.
Сол жақтан болған тоқ ішек рагында ең негізгі белгілеріне ісікпен бітеліп түйнектің пайда болуы, ісік ыдырап, өліеттеніп патологиялық шығындылардың сыртқа шығуы жатады. Ішектің бұл бөлігіндегі ісік іш жүруінің біртіндеп бұзылуымен, немесе жедел іш қабынуымен білінеді және нәжісте қан көрінеді.
Нәжістің сұйық боп, іш өтуі, немесе оның құмалақтанып қатайуы ең негізгі белгілердің бірі боп саналады. Науқаста нәжістің жүруі дұрыс орындалмай, іш тоқтап қатып қалады. Бұл емдәмге, немесе іш өткізетін дәрілердің көмегіне байланысты әсер болмайды. Іш кеуіп, шұрылдайды, толықсиды. Егер іш өтсе бұлардың бәрі кетіп қалады. Іш өту қабыну үрдісінің қосылып, қосарланғанын сездіреді. Кейде іш өтудің қабаттасып келуі және жиі болуы (10-12%) патогенетикалық белгісін - нәжістің бұзылып, өзгергенін көрсетеді. Сұйық нәжіс шықпай ішекте жиналады, кейіннен бұл белгі іш өтумен аяқталады, сөйтіп осы екі үрдіс «іш өту мен іш қату», жиі қайталанып отырады. Егер ішек қуысы бітелсе, онда созылмалы түрде нәжіс жүрмейді, қатаяды; бұл іштің кебуіне, ауырсынуына әкеледі. Кейде іш мүлдем жүрмесе, онда газ жиналып, іш кеуіп, қатты түйіліп ауырады. Сипаған кезде ішек қозғалысы, ауырсыну сезімі анықталынады, Щеткин-Блюмерг белгісі оң болады. Іш жүрмеу, қату - ісік көлемі ұлғайғанда, сөйтіп оның қуысы тарылғанда байқалатын белгі. Іш жүрмеуі ісіктің сигма бөлігінде орналасқанда жиі кездеседі, ал соқыр ішек бөлігінде - ісік түйіні сирек білінеді.
Тоқ ішектің жиекті бөлігіндегірактың тағы бір ерекшелігі- одан қан кетуі жатады. Ең алғаш ол көзге көрінбейтін «жасырын қан»кету болып, кейіннен нәжісте ол анық байқалады. Сондықтан, жасырын қан қалдығын нәжістен анықтауға ерекше мән берген жөн. Жалпы науқастардың үштен бір бөлігінде аталмыш белгі байқалады. Қанмен бірге тағы да шырышты сірне ағады, ал бұған жұқпа қосылса, онда ол іріңді, қанды,сірнелі болады.
Тоқ ішектің жиекті бөлігіндегіракта, ауырсыну сезімі ісіктің орналасқан жерінде болады, оны сипаған кезде, оң жақ бөлігіндегі ісіктерден айырмашылығы, ісік түйіні табылмауы мүмкін. 30% жағдайда іш кеуіп, іш толысуының сезілуі мүмкін. Бұл газдың жиналғанын білдіреді және іш қатудың алдын-ала кездесетін белгі. Оң жақтағы ісіктерден тағы бір айырмашылығы, жалпы ішек дискомфорты» сезілмеуі де мүмкін.
Тоқ ішектің жиекті бөліміндегіракттың клиникалық ағымы әр түрлі болып кездеседі. Оң жақтағы ісікте, клиникалық белгілер бірінен соң бірі біртіндеп байқалса, сол жақтағы ісікте бұлай болмайды- ешбір белгісіз табан астында ішек түйнек болып, нәжіс пен жел шықпай іш қатады, сөйтіп жедел- медициналық көмек қажет болады, міне, сол кезде ішті жарып ашқан мезгілде (лапоратомия) ғана тоқ ішектің сол жағында орналасқан ісікті көруге болады.
Тоқ ішектің жиекті бөліміндегірактың к линикалық түрлері сан алуан және олар біркелкі келмейді. Жалпы дерттің 6 клиникалық түрі кездеседі.
Олар:
1. Қан аздық- уыттану,
2. Энтероколитті (тек ішекке байланысты) түрі,
3. Диспепсиялы,
4. Түйнекті,
5. Жалған қабынулы,
6. Ісікті.
Сонымен, тоқ ішектің жиекті бөлімінің сол жағында, жоғарыда көрсетілгендердің алғашқы екі түрі, ал қалғандары оның сол жақ бөлігіне тән ісіктер болып саналады..
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагын б асқа аурулардан ажырату
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының клиникалық белгілеріне сәйкес, оны қызметі бұзылса, онда созылмалы қантышқақтан ажырату керек. Қатерлі ісікке күдік туғанда, жан-жақты тез арада, рентген және эндоскопия жасау қажет.
Іш қуысындағы ағзалардың созылмалы қабыну аурулары бар болса, анамнезінде «іш дискомфорты» орын алса, мұндай жағдайды, созылмалы холециститтен ажырату үшін, міндетті түрде ирригоскопияны жасау керек..
Ал енді ағзада уыттану мен қан аздық белгі болса, онда қан ауруларынан, созылмалы іріңлі сепсистен, эндокардиттен ажырату үшін, ирригоскопия қажет.
Сипау кезінде ісік түйіні анықталса, онда соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің созылмалы қабынған түрінен, туберкулез, актиномикоз, мерез ауруларынан және ішкі мүшелердегі басқа ісік ауруларынан ажырата білу керек. Соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісі қабынып, жайылмалы түріне айналса, онда оның айналасына сұйық шығынды жиналып, ісік сезіледі, мұндай өзгеріс туберкулезде де кездеседі, осылардан ажырату үшін салыстырмалы анықтама жүргізу керек (№1-кесте).
Рак ауруында үрдіс біртіндеп басталады, науқастың жалпы жағдайы жақсармайды, қан азайу үдей түседі, нәжісте қан қалдықтары табылады.
Туберкулезден айырмашылығы - рак көбінесе, 40-тан асқандарда кездеседі, іші жүрмей, ол іш өтумен жиі алмасады, қанда лейкоцитоз, қан азайу болады. Туберкулез жас адамдарда жиі тіркеледі - өкпе зақымданады, қанда лейкопения, лимфоцитоз, нәжіс сұйықтау әрі жиі байқалады.
№1- кесте. Оң жақтағы тоқ ішек рагынан жайылмалы аппендицит пен іш қуысындағы мүше туберкулезін ажырату белгілері.
| Р/с | Клиникалық белгілер | Рак | Жайылмалы аппендицит | Туберкулез |
| 1 | Ісіктің тығыздығы | Қатты | жұмсақ | жұмсақтау |
| 2 | Беті | тегіс емес | тегіс | тегіс |
| 3 | Ауырсыну сезімі | Жоқ | бар | бар, бірақ бәсеңдеу |
| 4 | Қозғалуы | Шектелген | қозғалмайды | қозғалмайды немесе аз қозғалады |
| 5 | Қабынуға қарсы емнің нәтижесі | Жоқ | бар | бар |
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының диагностикасы
Тоқ ішектің бұл бөлігінің рагында әртүрлі тәсілдер қолданады.
Оларға:
1. Сыртатпаны терең, жан-жақты жинау,
2. Лабораториялық тексерулер,
3. Рентгенологиялық тәсілдер,
4. Эндоскопиялық зерттеулер (ректороманоскопия, колоноскопия),
5. УДЗ.
Науқастың сыртатпасын (анамнез) жинағанда белгілер қашан пайда болды, олар қалай дамыды, үдеді ме, жоқ кері кетті ме? Қай жерлерде алғашқы тексеру жүргізілді, қортындылары немен бітті, ем болды ма? Оның нәтижесі сияқты мәселелерді тиянақты тексеру қажет.
Клиникалық белгілерді ескергенде, олардың басқа да қосарланып келетін аурулардан болатындығын ескерген жөн.
Тоқ ішектің жиекті бөлім рагына, мына жағдайларда күдік туады.
Олар:
1. Іштің кебуі, белгісіз біртіндеп сыздап ауруы,
2. Іште нәжістің тоқтауы, кебуі және су жиналуы,
3. Нәжісте қан, немесе оның қалдықтарының көрінуі,
4. Қан азайуы,
5. Себепсіз дене қызуының көтерілуі,
6. Іш қуысынан ісік түйінін табу,
7. Нәжістің қатып қалуы,
8. Ішек қуысының бітелуі.
Осылардың біреуі оң болса, онда міндетті түрде арнайы бағытталған тексерулерді жүргізу қажет.
Тоқ ішектің жиекті бөлігін физикалды тексерулері
Көру кезінде -оң жағында орналасқан ісікте қан азайу мен уыттану, дене қызуы көтерілетіндіктен, терінің бозаруына, сұрланғанына көңіл бөлу керек, Осының бәрін науқастың бет- әлпетінен, терісінің сұрғылт түсінен, көз жанарынан аңғару қиын емес. Кейде ішек түйнек болған жердің үстінен, ішектің жыбырлаған тербелісін аңғаруға болады. Іштің алдыңғы қабаты бостау келсе, онда саусақпен тоқылдатқанда, дыбыстың тұйықталып, әрі іште сұйық бары анықталады. Іш қуысын тыңдағанда, бұл жерлерде ішек тербелісін және су деңгейінің шуы естіледі.
Сипау кезінде тоқ ішектің өрмелеуші және төмендеуші бөліктерінен ісікті табуға болады, ал көлденең және сигма бөлігінде ісік қозғалыста болғандықтан дәл анықтау қиынға соғады.
Тік ішекті саусақпен көру - міндетті түрде орындалуы жөн, себебі тоқ ішек көп жерден зақымдануы мүмкін.
Тоқ ішектің жиекті бөлігінде қолданылатын лабораториялық зерттеулер
Қанды жалпы тексеруде, гипохромды қан азайуды, ЭТЖ өзгергенін анықтайды. Егер лейкоцитоз болса, онда қабыну үрдісті байқауға болады.
Қандағы рак ұрық антигенін (РҰА) анықтау- ісіктің асқынған сатысында оң болатындықтан, оны аурудың алғашқы өсу кезеңдерінде жиі қолданбайды. Ал енді тоқ ішек рагы емнен кейін қайталанса (операциядан соң) онда бұл тәсіл- өте құнды, әсіресе оны маркерлерді (ТИ М2-РК) анықтаумен қоса, қосымша анықтаса өте тиімді.
Нәжістегі қанды анықтау тоқ ішек рагында құнды тәсіл. Бұл реакцияның мәні- нәжістің, егер онда қан болса, түсі өзгереді; гемоглобин және көміртегінің қос тотығы (Н202) бензидин тұрған жерде (Грегерсен әдісі) жасыл-көк түске, ал Гваяков тас майы (смола) қан тұрған жерде ол көк сия түске (Вебер әдісі) айналады. Бұл тәсіл халықты жаппай тексеру кезінде қолдануға болады, мұны гемокульт –тест дейді. Оның пайдасы, жасырын қан қалдықтары нәжісте болғанда өте тиімді.
Рентгенге түсіру -тоқ ішектегі ракты анықтайтын ең негізгі әдіс. Тәжірибеде ирригоскопия жиі қолданады, ол екі орындау тәсілімен орындалады. Ол ұшін, ауыз арқылы – per os (пассажды әдіс), немесе тік ішек арқылы – per rectum (ретроградты ирригоскопия) барий тұзын енгізеді.
Ирригоскопия жасар алдында тоқ ішектің жиекті бөлігін тазалау қажет, ол үшін ауру адам көкөністерді көп қолданбай, оған клизма жасалынады.
Ирригоскопия кезінде, ішекті екі рет көреді: алдымен ішектің ішкі көрінісі мен қуысының мөлшерін анықтау ұшін, оны барий тұзымен толық толтырып болған соң қарайды, содан кейін оны босатып, бос қуыстағы шырышты қабаттың өзгерістерін анықтайды. Ішек босағаннан кейінгі көріністі, алдыңғысымен салыстырады.
Рентгендік көрінісінде тоқ ішек рагының 3 белгілері болады:
1. толу кемістігі (тіннің + белгісі), оның пішіні (бейнесі) тіс тәрізді иректелген болып келеді,
2. ішек қуысының сақина тәріздес тарылуы және осы жерде ішек қабырғасының қатайуы және оның жоғарғы бөлігінің кеңейуі,
3. толу кемістігінің ортасында барий тұзы қалдығының қалуы.
Ирригограммадағы көріністерді айқындауға, өзгерістерді анық көру үшін, барий тұзы мен бірге, газ пайда болатын қоспа заттарды (лимон қышқылы + гидрокарбонат натрий), немесе ауа тік ішек арұылы енгізеді, сол кезде ішек қуысы газға толып, оны кернеп, кеңейтеді. Сол кезде, ішек қабырға бедері (рельефі) керіліп, беттеріндегі өзгерістері айқындалады.
Тәжірибеде, бұл әдіс «қоспалы көлеңкелеу» - деп аталынады; осы тәсілдің көмегімен, тіпті 0,5-1,0 см көлемдегі түймешіктерді де анықтауға болады.
Ректороманоскопия – арнайы тік және сигма тәрізді ішекті көретін аспап. Сол арқылы тік ішек және сигманы көзбен көруге болады. Бұл әдіске де алдын ала ішек қуысы тазалануы керек (емдәм және клизма). Көру кезінде, тік ішектен бастап сигмаға шейінгі ішек қуысының шырышты қабатындағы экзофитты, эндофитты ісікті көруге болады және көріп қана қоймай, одан биопсия алуға мүмкіншілік туады. Кейде ішек қуысы қысылғаны соншалықты оны қанша желмен үрлеп кеңейткенмен, аспап ұшын әрі қарай енгізуге болмайды, сондықтан мұндайда күш салмау керек.
Колоноскопия – арнайы аспап колоноскоп арқылы тоқ ішек қуысын көру. Алдын ала ішек қуысын тазалау жоғарыда айтылғандай орындалады. Колоноскоп жұмсақ иілгіш келетін нәзік аспап, ол жоғары қарай ішек бойымен қозғалу үшін, алдымен арнайы тесігі арқылы ішекке жел үрлеу қажет, сол кезде ішек қуысы кеңейеді, сонда ғана аспапты емін-еркін енгізіп, оны әрі қарай жоғары жүргізуге болады. Біртіндеп аспапты енгізу кезінде, көзбен бақылай отырып, бүкіл тоқ ішек қуысын көріп, бақылауға мүмкіншілік туады да, онда экзофитты, эндофитты ісіктерді және түймешіктерді т.б. өсінділердің барлығын анықтап, өсінділерден ет кесіп алады (биопсия), сөйтіп алған затты цитологиялық, гистологиялық зерттеуге жібереді.
Ультрадыбыс арқылы зерттеудің нәтижесінде ісіктің 3-4- сатысын дәл анықтауға болады. Тоқ ішекті УДЗ-ман көру (сканирлеу) кезінде, ондағы (тік ішектен басқа) өзгерістерді толық тексеру мүмкіншілігі арта түседі..
Тоқ ішектің жиекті бөлім рагын ерте анықтау жүйесіне – скрининг тәсілі кіреді.
Оны орындау үшін:
1. анықтаушы сұрақтаманы алдын ала дайындау,
2. оны тарату,
3. оны толтыру,
4. содан соң оларды сараптау.
5. гемокульт-тесттін жұргізу,
6. тік ішекті саусақпен тексеру,
7. УДЗ
Жалпы скринингтың мақсаты – қауіп-қатерлі топтарды анықтау және адам нәжісіндегі жасырын қанды табу. Тексеруге 50 жастан асқандар жатады, олар 2 жылда бір рет осы зерттеуден өтеді. Ал қауіп-қатерлі топтардағы адамдар жыл сайын тексеріліп, міндетті түрде, үш жылда бір рет колоноскопиядан өтуі керек.
Скринингтегі ең негізгі әдісі – гемокульт-тест. Ол Вебер және Грегерсен тәсілдерімен жүргізіледі. Вебер әдісі өте қарапайым және әр үйде қолдануға болады, ол үшін фильтрлі қағазға нәжістің кішкене бір бөлігін салады да, арнайы конверт арқылы емханаға жіберіледі. Емханада сол фильтрлі қағазға, конверттің басқа жағында арнайы тесігі арқылы 2 тамшы реактивті (гваяк смоласы) тамызады. Егер нәжісте жасырын қан болса, онда фильтрлі қағаз 30 секундтан кейін көгілдір сия түске боялады. Осындай оң реакция болған адамды жан-жақты терең тексеру керек.
Қазіргі таңда нәжістегі жасырын қанды анықтау тәсілдеріне к риптогем және фекатест сияқты өте сезімтал әдістер жатады.
Криптогем әдісі – гемокульт-тестің жетілдірілген түрі, ол тек бөлектенген эритроциттен ажыраған гемоглобинді анықтайды. Көтеуде және тік ішек жарығында да, нәжісте қан болады, бұларда эритроцит бұзылмаған (гемоглобин ажырамаған) таза күйінде, кездеседі, сондықтан бұл реакция теріс болады.
Фекатест әдісінде гемоглобинді иммунологиялық жолмен анықтайды, гемокульт-тестке қарағанда бұл әдіс екі есе өте сезімтал келеді.
Жаңа тәсілдердің біріне – компьютер арқылы зерттеу жатады. Мұнда арнайы импульс беретін қондырғы (датчик) түймедақта орналасады. Түймедақты адам ауыз арқылы қабылдаған соң, оның жүрген жерін компьютер арқылы бақылап отырады. Бұл жаңа тәсіл әлі тәжірибеде кең қолданыста жоқ, бірақта келешекте ол бұдан әрі толығырақ зерттеліп, жетілдіріліп, тәжірибелік медицинада қолданылуы мүмкін.
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагын емдеу жолдары
Хирургиялық емдеу әдісі
Тоқ ішектің жиекті бөлік рагының р адикальды еміне, тек хирургиялық әдіс жатады.
Оң жақ, сол жақ тоқ ішек рагында гемиколэктомия (тоқ ішектің жартысын), ал сигма және көлденең бөлігіндегі ракта резекция жасалынады. Егер рак, не түймедақтар тоқ ішектің бірнеше бөлігінде орналасса, одна колоэктомия жасалынады.
Соқыр ішек пен өрмелі бөліктегі және оң жақ бұрылыстағы ракта бүкіл оң жақтағы тоқ ішек көлденең бөліктің үштен біріне дейін тұтас сылынады; ал сол жақтағы ракта көлденең бөліктің ортасынан бастап сигманың үстіне шейін ішек тұтас сылынады (гемиколэктомия). Көлденең бөлік пен сигманың ортаңғы және тік ішектің үстіңгі бөлігіндегі ракта резекция жасалынады. Бұлай болу себептері қан айналымының анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты, алдын-ала қан тамырлар байланып кесіледі. Кейбір кездерде (көбінесе түймешіктерде) эндоскопия арқылы түймешіктер алынады, бірақ бұл операциялар радикальды болмайды. Бұлардан кейін өте жиі рецидив болатындықтан, оларды дер кезінде анықтау мақсатында, ауруларға диспансерлік бақылау қажет.
Асқынған тоқ ішек рагы көбінесе жедел-тез медициналық көмекті қажет етеді.
Бұларға жататындар:
1. нәжіс қатып, жүрмей қалуы – тек ішек қуысы бітеліп түйнек болған кезде болады
2. ішектің тесілуі – іш перденің қабынуы қалыптасып, дамуы,
3. ішектен қан кетуі.
Нәжіс қату кезінде хирургиялық әдістің орындалу ережелері өзгереді. Бұл 12-20% ауруларда кездеседі. Бұрын мұндай ауруларға екі деңгейдегі операциялар жасалынатын – әуелі тоқ ішектің бітелген жерінің жоғары бөлігіне, көбінде соқыр ішекке, жасанды жыланкөз (цекостома) жасалып, содан соң науқастың жағдайы жасарған кезде ғана операция жасалынатын. Қазіргі кезде бұл тәсіл өзгерді, алдымен 6 сағатқа шейін нәжістің қатуын жойатын консервативті тәсілдер қолданады (клизма, спазмолитиктер, сусыздық пен уыттанумен күрес – сұйық ерітінділерді ағзаға енгізу, жүрек-қан тамыр, бауыр, бүйрек жүйелерінің жұмыстарын жақсарту т.б.). Егер бұл шаралар көмектеспеген жағдайда (нәжіс жүрмесе) тек сонда ғана операция жасалынады.
Сол жақ тоқ ішек рагы асқынса, онда Гартман операциясына, ал оң жақтағы ісікте бүкіл ішектің осы бөлігін (гемиколэктомия) алу керек.
Гартман операциясы деп, ісік жатқан ішек бөлігін кесіп алып, төменгі (дистальды) ішек бөлігін жауып, іш қуысында қалдырады да, ал жөғарғы (проксимальды) ішек бөлігін сыртқа шығарып, жасанды жыланкөз (колостома) жасауды айтады. Қабыну үрдістері толығынан кетіп, аурудың хал-жа&
