Передракові захворювання та рак молочної залози

Рак молочної залози - найбільш розповсюджена локалізація раку серед жіночого населення. Захворюваність на рак молочної залози підвищується майже у всіх країнах світу і склала  1,3 мільйона нових випадків у 2007 році! За даними Американського Національного онкологічного регістру (National Comprehensive Cancer Network-NCCN), у США у 2008 р. зареестровано 182460 (26%) нових випадків раку молочної залози і 40480 (15%) летальних випадків від цього захворювання. За прогнозом американських онкологів шанс захворіти на рак молочної залози протягом життя має майже кожна десята жінка.

У країнах Європи кожен рік реєструється понад 180000 нових випадків раку молочної залози. Рівень захворюваності у більшості країн зростає щорічно на 1-2%. При цьому з-за відсутності національних скринінгових програм у більшості розвинених країн показники смертності залишаються високими і 80% жінок, що захворіли на рак молочної залози, згодом помирають від цієї хвороби. Особиво високі показники захворюваності (90,0-110,0) спостерігаються у США, Канаді, Франції, Ізраїлі, Швейцарії, Австралії, Прибалтійських країнах. Найбільш низька захворюваність (4,0-14,0) констатована у Японії, країнах середньої Азії та африканських країнах.

У західній популяції захворюваність на рак молочної залози зростає у постменопаузальному періоді, в той час коли в азіатських країнах він реєструється у жінок до 50 років, тобто у репродуктивному віці.

Рак молочної залози (РМЗ) посідає на Україні перше місце серед злоякісних новотворів у структурі захворюваності жінок. Захворюваність на рак молочної залози на Україні у 1987 році дорівнювала 11963 в абсолютних числах, або 23,4 на 100 тис. населення, а в 2005 році - 15533 або 61,3 на 100 тис. жіночого населення, відповідно, у 2009 р. – 15401 або 61,6 на 100 тис. жіночого населення. Найвищі показники захворюваності спостерігаються у м. Севастополі – 93,8, м. Києві – 71,2, Одеській обл. – 76,3, Дніпропетровській обл. – 71,8. Низькі показники у Закарпатській – 37,5, Тернопільській – 45,9, Чернівецькій – 38,0. Кожну годину в Україні помирає жінка від прогре­сування РМЗ, і кожні 35-37 хвилин виявляють новий випадок цього захво­рю­вання. що веде до втрати більш ніж 33 тис. чоловіко-років життя. Смертність від онкологічних захворювань у жінок працездатного віку випереджає зараз смертність від серцево-судинної патології. Кожна жінка, яка захворіла на рак молочної залози, в середньому втрачає 17–18 років життя, і це складає 53% від усіх втрат жіночої популяції нашої країни.

Враховуючи таку високу захворюваність на рак молочної залози, навіть невеликий успіх у лікуванні веде до врятування великої кількості жінок щорічно. Слід також відмітити, що захворюваність на рак молочної залози стрімко йде вгору із збільшенням віку. Але ця тенденція зберігається лише до певних меж (Мал. 9.1). Смертність від раку молочної залози у 2005 році дорівнювала в Україні 30,1 на 100 тис. жіночого населення, у 2007 р., відповідно, - 30,9 на 100 тис. жіночого населення (7743 померлих жинок від РМЗ)

Кількість чоловіків, що захворіли у 2009 р. на РМЗ в Україні складала 127 нових випадків, або 0,6  на 100 тис чоловічого населення, відповідно, кількість померлих – 66 або 0,3. 

 Тому проблема своєчасного виявлення і розпізнавання РМЗ потребує від лікаря глибоких знань, опанування методикою обстеження хворих.

 

Таблиця 9.1

 

 

Етіологія раку молочної залози

В етіології раку молочної залозивиключну роль відіграють дисгормональні порушення і в першу чергу гіперестрогенізація. Експериментально доведено, що введення великих доз естрогенів веде до розвитку раку молочної залози у мишей.

Ранній початок місячних та довге їх збереження свідчить про високу естрогенну насиченість організму і у таких жінок часто зустрічається рак молочної залози, що дозволяє віднести їх до групи “підвищеного ризику”. Вплив на молочну залозу при гіперестрогенізації може здійснюватись опосередковано через інші органи внутрішньої секреції (гіпофіз, надниркові залози, щитовидну залозу). Під час вагітності та при подовженій лактації естрогенний фон знижується, у таких жінок спостерігається гіпоестрогенія. Тому у жінок, які часто народжують дітей і годують їх грудьми, рак молочної залози зустрічається рідко. Велике значення як етіологічному фактору надається пізньому початку статевого життя, його нерегулярності, абортам, які різко порушують гормональний фон у жінок, захворюванням жіночих статевих органів. У 5-10% випадків виникнення раку молочної залози має значення і спадкоємницький фактор, про що говорять клінічні спостереження - рак молочної залози у жінок однієї родини. Генетична  схильність - кавказька раса і євреї хворіють на рак молочної залози частіше, азіати - рідше.

Існують і діаметрально протилежні погляди на генез раку цієї локалізації. Так, H. Hamprel [1974], погоджуючись з тим фактом, що у жінок з доброякісними епітеліальними проліфератами у молочній залозі через великий термін (до 25 років) приблизно у 1,7% випадків виникає рак (тобто у 2 рази частіше, ніж у загальній популяції), все ж приходить до висновку про те, що ці зміни до передраку не мають відношення.

Д.І.Головін [1969] також писав, що не завжди раковій пухлині передує дисгормональна проліферація. Клітини здатні одразу стати раковими, без попередньої дисгормональної гіперплазії. Він також пише, що в половині випадків раку молочної залози не виявляється ніякого фіброаденоматозного фону.

 

 

Патогенез

Високий рівень естрогенів веде до гіперплазії залозистих часток, набряку і розростанню внутрішньочасткової сполучної тканини та розвитку мілких кіст. Далі епітелій кіст починає проліферувати, нарешті, виявляється різка атипія епітелію, що проліферує, прорив основної мембрани, вростання епітелію в строму, тобто малігнізація.

Ці послідовні зміни в молочних залозах дослідних тварин відповідають різним морфологічним та клінічним формам мастопатії (фіброаденоматозу) у жінок. Саме цьому мастопатія розглядається зараз як передракове захворювання.

Клінічно розрізняють дві форми мастопатії - дифузну та вузлову.

Дифузна форма мастопатії починається з появи больових відчуттів у молочних залозах, що виникають за декілька днів перед місячними (масталгія). Після початку місячних всі ці прояви зникають.

На наступних етапах больовий синдром стає слабшим. Перед менструацією під час пальпації визначаються ділянки ущільнень, без чітких меж, у вигляді тяжів, мілкої зернистості. При натискуванні на молочні залози з сосків з’являються виділення типу молозива або прозорі, зеленкуваті, кров’янисті. Повного розм’якшення залоз після місячних не спостерігається.

 

Дисгормональні гіперплазії дифузного типу поділяють на:

1. аденоз - для нього характерні болі у молочних залозах, порушення сексуальної функції (холодність, відсутність або слабкі прояви оргазму). У молочних залозах визначаються ділянки ущільнення без чітких меж, що зливаються з молочною залозою. Ця симптоматика залежить від менструального циклу.

2. Фіброаденоматоз. Буває за характером морфологічних змін кістозним або фіброзним, а по розповсюдженню - вогнищевим або дифузним. Існує близько 29 назв цієї хвороби: хронічний кістозний мастит, хвороба Реклю, хвороба Шиммельбуша та ін.

При фіброзному фіброаденоматозі спостерігаються численні ущільнення вздовж часток діаметром до 5-6 мм при вогнищевому і більше при дифузному.

При кістозному фіброаденоматозі на фоні фіброзу утворюються кісти, про що свідчать виділення із соска. Кісти можуть досягати іноді великих розмірів і тоді визначаються під час пальпації як округлі, гладкі, чітко окреслені, еластичні пухлини.

При вузлових мастопатіях ущільнення в молочних залозах більш чіткі і постійні у порівнянні з дифузною формою і нагадують пухлину. Вузлові ущільнення чітко визначаються при обстеженні хворої у вертикальному положенні. Під час притискування ущільнення долонею до грудної стінки воно перестає визначатися (негативний симптом Кеніга). Не визначаються і шкіряні симптоми. В залежності від переваги змін у сполучній тканині і епітелію розрізняють різні форми мастопатії: фіброзну, фіброзно-кістозну і залозисту.

 

З вузлових гіперплазій розрізняють:

1. аденому (спотворена частка з розростанням альвеол);

2. фіброаденому (поряд з розростанням альвеол превалює розростання протоків).

Гістологічно розрізняють декілька форм фіброаденоми:

філоїдну фіброаденому  (листовидна), яка гістологічно уявляє собою сполучнотканинну пухлину з багатьма порожнинами та характерною багатошаровою будовою, що нагадує листки складеної книги;

інтраканалікулярну - з переважним розростанням сполучної тканини, серед якої розташовуються стиснуті протоки;

периканалікулярну - з паралельним розташуванням сполучної тканини і епітелію.

    

Лікування мастопатій

 

Лікування мастопатій слід починати з лікування функціональних розладів нервової системи, захворювань геніталій, печінки.

При початкових стадіях мастопатії (масталгії) слід дати поради, щодо нормалізації статевого життя, необхідності народити дитину і годувати її грудьми не менше року. Можливе застосування фізіотерапевтичних процедур: електрофорезу йодиду калію або новокаїну, ретромамарної новокаїнової блокади.

При розвинених формах дифузної мастопатії лікування повинно включати вітамінотерапію для поліпшення функції печінки, яка приймає участь у інактивації надлишку естрогенів. Рекомендується застосування вітамінів А, В1 та Є на протязі 1-2 міс.

Для нормалізації лютеїнової функції яєчників використовують мікродози йодиду калію. Призначають 0,25% розчин йодиду калію по 1-2 чайних ложки один раз на день, тривало, до року. В період місячних препарат не використовують.

Лікування андрогенами використовують при підвищеній функції яєчників. Призначають тестостерону пропіонат по 25 мг в/м через день на протязі декількох межменструальних періодів до досягнення стійкого терапевтичного ефекту. Можливо використання метилтестостерону або метиландростендіолу у пігулках (під язик) по 25 мг щоденно. З метою запобігання вірілізації гормонотерапію слід застосовувати лише при відсутності ефекту від інших методів лікування і переважно при різких проявах дифузної мастопатії у хворих у віці понад 45 років.

При вузловій мастопатії і фіброаденомах слід виконувати секторальну резекцію молочної залози.