2020-09-24
131
Вперше гормонотерапію у лікуванні раку молочної залози застосував англійський хірург George Beatson (1896 р.), який виконав оваріоектомію у хворої з розповсюдженим раком молочної залози у пременопаузі. Гормонотерапія є одним із основних компонентів комплексної терапії раку молочної залози і грунтується на визначенні ступеня експресії рецепторів естрогенів (ER) і прогестерону (PR) в пухлині, виявленні ролі трансформуючого фактору росту-альфа (NGFб), генів проліферативної активності (HER-2/neu та Ki-67), експресії регулюючих білків р53 і т.і.
На підставі вивчення механізмів дії гормональних препаратів, встановлені фактори прогнозу гормоночутливості пухлини: вік хворої, менструальний статус, рівень рецепторів стероїдних гормонів у клітинах пухлини, ступінь диференціювання пухлини, гістологічна ступінь злоякісності. Доведено, що високий рівень рецепторів естрогену і прогестерону є сприятливим прогностичним фактором, в подібних випадках антиестрогенна терапія дозволяє достовірно збільшити показники виживання хворих на рак молочної залози.
Сучасна гормонотерапія є безпечною, малотоксичною і дозволяє відмовитись від хірургічних втручань, які використовувались для зміни гормонального фону у пацієнтки: інгібітори ароматази (летрозол, екземестан) замінили адреналектомію, аналоги рилізінг-гормонів (гозерилін, лейпрорелін) – оваріоектомію, антиестрогени (тамоксифен, тореміфен) замінили застосування естрогенів у пременопаузі, а прогестіни (провера, депо-провера) – частково замінили андрогени.
Рецептори стероїдних гормонів (ER\PR) є основою для визначення показань до гормонотерапії, за даними літератури, загальний відсоток пухлин молочної залози, позитивних за обома видами рецепторів, варіює від 49,8 до 82,3%.
При високому рівні рецепторів естрогену і прогестерону (ER+PR+) гормонотерапія є ефективною у 73-79% хворих, у 21-27% випадків вона не дає ефекту, незважаючи на позитивний гормональний статус пухлини.
При відсутності гормональних рецепторів у пухлинних клітинах (ER-PR-) гормональна терапія дає ефект всього у 6-11% хворих.
Позитивний лікувальний ефект, при протилежній кількості двох видів рецепторів, спостерігається у 25-31% хворих з ER+PR- пухлинами і у 43-48% хворих – з ER-PR+ пухлинами, що свідчить про більш сприятливий перебіг прогестеронопозитивних новоутворень молочної залози.
Ефективність гормонотерапії у хворих пременопаузального віку досягає 62-70% при невідомому рецепторному статусі пухлини і 73-81% - при естрогенопозитивних пухлинах.
З лікувальною метою гормонотерапію застосовують при ER+PR+ пухлинах у випадку ураження кісток, м’яких тканин або обмеженому безсимптомному ураженні внутрішніх органів. У пацієнток, які раніше не отримували антиестрогени, антиестрогенна терапія є найкращою формою гормонотерапії.
Жінкам у менопаузі, які раніше отримували антиестрогени, рекомендується призначення інгібіторів ароматази, використання прогестинів, андрогенів, естрогенів у великих дозах. Хворим із збереженою репродуктивною функцією виконується оваріоектомія (хірургічна, медикаментозна або променева).
Хворим з естроген- і прогестерон-негативними пухлинами, з метастазами у внутрішні органи, які проявляються клінічно, або при наявності резистентності до гормонотерапії – повинна проводитись хіміотерапія.
Гормональне лікування ґрунтується на доведених фактах впливу деяких залоз внутрішньої секреції (яєчників, щитовидної залози, надниркових залоз, гіпофізу) на перебіг раку молочної залози і є перспективним компонентом сучасного комплексного лікування цієї патології. Основними критеріями для її адекватного призначення є: 1 – гормоночутливість пухлини, яка оцінюється визначенням рецепторів естрогенів і прогестерону, або, в умовах дефіциту реактивів, визначенням статевого хроматину в пухлинних клітинах; 2 – стан гормонального гомеостазу організму за прямими і непрямими критеріями – рівень гормонів у крові та сечі, їх співвідношення; стан репродуктивної функції, вік, наявність менопаузи; дані кольпоцитограми, які є підсумковим показником гормонального балансу в організмі.
Інтегруючим показником, що свідчить, з одного боку, про перевагу того чи іншого гормонального профілю в організмі, а з іншого – про гормональну чутливість пухлини, є патогенетичний тип раку молочної залози – тироїдний (на фоні гіпо-, еу- або гіпертиреозу), яєчниковий, (свідчить про гіперестрогенізацію і більшу чутливість до гормонотерапії), наднирковий (потребує нормалізації стероїдогенезу), інволютивний (свідчить про більшу чутливість до променевої та антигормональної терапії).
Коротко розглянемо механізм дії гормональних препаратів на перебіг хвороби у хворих на рак молочної залози.
Введення гормональних препаратів веде до пригнічення функції відповідних ендокринних органів і за механізмом дії може бути визнане як хімічна оваріектомія, адреналектомія або гіпофізектомія.
Основні принципи гормонотерапії:
· обов’язкове дослідження пухлини на наявність гормонорецепторів (гормонопозитивні пухлини зустрічаються у 33-50% випадків);
· терміни проведення гормонотерапії не менше 2 років;
· вивчення гормоночутливості (за результатами гормонотерапії): не всі гормонопозитивні пухлини є гормоночутливими;
· контроль за іншими гормоночутливими органами (яєчники, матка);
· у менопаузі перевага на першому етапі антиестрогенам;
· у пременопаузі призначення антиестрогенів після кастрації;
· послідовність призначення гормонів: антиестрогени (тамоксифен) ® інгібітори ароматази (аміноглютатимід)® прогестіни (оксипрогестерона капронат, мегестрол)® андрогени (сустанон, омнадрен, клаустерон, тестолактон);
· послідовність лікування (гормональна терапія передує поліхіміотерапії з метою перевірки гормоночутливості).
Прогноз
Віддалені результати лікування раку молочної залози залежать не скільки від методу лікування, стільки від раннього виявлення пухлини у доклінічній стадії, в період, коли пухлина ще не виявляється під час пальпації. Фактори прогнозу для раку молочної залози наведені у табл.2.
Таблиця 9.3.
