Субарахноидальное кровоизлияние

Причиной является травматический разрыв сосудов мягкой мозговой оболочки, а также сосудов головного мозга при его ушибе и поверхностном расположении контузионного очага. Очаги субарахноидальных кровоизлияний чаще располагаются в теменно-височных областях больших полушарий мозга. В детском возрасте могут возникать даже при нетяжелом механизме травмы, при наличии сосудистой патологии (ангио­мы, аневризмы).

Клиника зависит от характера и скорости кровотечения, а также от количества излившейся в подпаутинное пространство крови и характеризуется синдромом общего возбуждения, генерализованными тонико-клоническими судорогами, вегетативно-висцеральными нарушениями (тахикардия, тахипное, нарушение сна, сосудистые пятна, частые срыгивания), повышением мышечного тонуса, иногда до опистотонуса, усилением сухожильных рефлексов, выбуханием родничков, с-м Грефе, мидриазом, косоглазием (чаще сходящимся), горизонтальным нистагмом. Обычно после травмы, часто на фоне нарушенного сознания, быстро нарастают менингеальные симптомы. Больные могут лежать с запрокинутой головой, согнутыми ногами. Характерна бледность или гиперемия лица, инъекция сосудов склер, частый пульс слабого наполнения. Через несколько часов после травмы температура повышается до 38-39°С, в крови нарастает лейкоцитоз.

При субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии могут наблюдаться симптомы раздражения и повреждения вещества мозга в виде парезов и фокальных судорог (адверсивных, оперкулярных, джексоновских) с переходом в общие клонико-тонические припадки. Следует подчеркнуть, что в остром периоде большинство локальных повреждений, в особенности сенсорных и других функций, определить невозможно.

На Эхо-ЭГ - усиление эхо - пульсации, увеличение вентрикулярного индекса. На РЭГ - асимметричное повышение сосудистого тонуса. Окончательный диагноз субарахноидального кровоизлияния ставится на основании выявления крови в спинномозговой жидкости.

Диагностика. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние диагностируется на основании развития выраженного гипертензионного и менингеального синдромов непосредственно после травмы головы. Гомогенно окрашенного кровью ликвора, вытекающего под высоким давлением.

Течение. Исход. Улучшение состояния обычно начинается с 3-5 дня и продолжается 2-3 недели. Следует отметить, что свежие эритроциты в ликворе могут определяться в течение 10-12 дней.

Внутримозговые (паренхиматозные) кровоизлияния

Массивные внутримозговые кровоизлияния, обычно, наступают в результате разрыва синуса, большой вены Галена, терминальных вен кровеносных сосудов (передних и задних мозговых сосудов, рlexsus chorioideus). Церебральные артерии крупного и среднего калибра повреждаются реже. Они часто возникают при наличии аномалий сосудов, особенно аневризмы. В таких случаях кровоизлияние может возникнуть даже после лёгкого ушиба головы.

При разрыве прямого или поперечного синуса возникает сильное кровотечение. Излившаяся кровь скапливается преимущественно в задней черепной ямке. Разрыв большой вены Галена также ведет к обильному кровотечению, и накопление излившейся крови происходит между большими полушариями головного мозга и на основании. Кровь сдавливает ствол головного мозга и подкорковые образования, что ведет к немедленной смерти больного. Не менее опасны для жизни ребенка кровоизлияния в результате разрыва мозжечкового намета.

При кровоизлияниях в вещество мозга остро развиваются общемозговые нарушения. Очаговая неврологическая симптоматика определяется локализацией гематомы и её размером. Нередко общемозговые нарушения перекрывают симптоматологию очагового поражения. В таких случаях она выявляется в более отдалённом периоде. Характерно также раннее возникновение стволовых нарушений, что может быть вызвано как дислокацией, так и непосредственным поражением ствола мозга.

В клинической картине обращают внимание отсутствие внешних реакций, безучастный взгляд, угнетение рефлексов, зрачки расширены (иногда на стороне кровоизлияния зрачок шире), отмечаются «плавающие» движения и незначительное расхождение глазных яблок. Наблюдается меняющийся горизонтальный и вертикальный нистагм, реже альтернирующие синдромы ствола мозга, нарушение сосания и глотания. Снижение мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов. Появление тонических судорог, приступов вторичной асфиксии, нарастание брадикардии, угнетение рефлексов со слизистых и зрачковых рефлексов свидетельствует о нарастании отека с компрессией ствола мозга.

При паренхиматозных кровоизлияниях, наблюдается следующая неврологическая симптоматика: адинамия, резкое возбуждение, фокальный тремор конечностей, возможны фокальные судороги, вегетативно-сосудистые асимметрии (с-м Арлекина), мышечная гипотония, переходящая в гипертонию, асимметрия тонуса, анизокория (расширение зрачка на стороне кровоизлияния), косоглазие, птоз, нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный), нарушение сосания, глотания, асимметрия сухожильных рефлексов.

Результаты исследования спинномозговой жидкости, глазного дна, Эхо-ЭГ, РЭГ идентичны таковым при ушибах головного мозга.

Внутримозговые гематомы на КТ выявляются в виде округлых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четко очерченными краями. В подавляющем большинстве они формируются вследствие прямого повреждения сосуда.