Сердечно-сосудистая система

История болезни

Сулейманова Ангелина Сандувна

Клинический диагноз: Сахарный диабет II типа. Средней степени тяжести. Декомпенсация.

Осложнения: Диабетическая периферическая полинейропатия, сенсомоторная форма, критическая стадия.

Сопутствующие: Ожирение экзогенно-конституциональное, абдоминальный тип. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени. Гипертоническая ангиопатия сетчатки ОИ. Жировой гепатоз. Хронический гастродуоденит. Рубцовая деформация 12 ПК. Хронический колит. Наружный геморрой.

Преподаватель: Горбачёва Светлана АлексеевнаКуратор студент 513 группы лечебного факультета

Брызгалин Сергей Сергеевич.

Тверь

2010

1. Общие сведения.

· Фамилия, имя, отчество: Сулейманова Ангелина Сандувна.

· Возраст: 45 лет.

· Пол: женский

· Домашний адрес: Тверская обл., Лихославльский район, Назаровский с/о. Назарово д. 37

· Дата поступления в клинику: 24.05.10

· Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет II типа. Средней степени тяжести. Декомпенсация.

· Клинический диагноз: Сахарный диабет II типа. Тяжелая форма. Декомпенсация

Жалобы.

На момент курации больная жалуется периодическую сухость во рту, жажду, онемение и боль стоп и голеней, повышение АД до 180/100 мм.рт.ст., температура тела до 37,0-39,1, болезненность в грудном и п/крестцовом отделах позвоночника В весе стабильна.

Anamnesis morbi.

Страдает сахарным диабетом 2 типа около 6 лет. К эндокринологу пошла самостоятельно из-за повышенной жажды, обнаружили повышенный сахар крови (натощак 7 ммоль/л) Были назначены диета и ПССП (манинил, диабетон, сиафор) Осенью 2009 г. введён ГИИ средней продолжительности действия (протофан) Ком не было. Гипошликемических состояний не отмечала. Стационарное лечение по поводу сахарного диабета не получала. Настоящая госпитализация в эндокринологическое отделение ОКБ после консультации диабетолога ОКП, в связи с длительной декомпенсацией углеводного обмена (сахар крови натощак-10 ммоль/л), для обследования, коррекции лечения и обучения в школе диабета.

Anamnesis vitae.

Родилась в Лихославльском районе 10.07.1964г.

Росла и развивалась нормально.

Материально-бытовые условия в течение жизни хорошие.

Трудовой анамнез. место работы МУП ГЭТ

Перенесённые заболевания. Корь, гепатит А. Операция холицистэктомия по поводу ЖКБ (2006 г.)

Наследственность. у отца СД, у мамы СД.

Гинекологический анамнез. Беременностей 14, роды – 1, аборт – 13. Mens с 14 лет, нерегулярные, необильные, болезненные, длительность +2 дня.

Вредные привычки. стаж курения- 32 года, в настоящее время 20 сигарет в день.

Аллергологический анамнез. Аллергия на а/б препараты-молочница

Функциональный статус.

Общая слабость, недомогание.

Дыхательная система. Отклонений не выяснено.

ССС. Повышение АД до 180/110 мм.рт.ст.

Пищеварительная система. Периодически сухость во рту. Печень увеличена +8 см.

Мочевыделительная система. Частое мочеиспускание, преимущественно ночью.

Нервная система. Покалывание в ногах, онемение и зябкость стоп и кистей.

Эндокринная система. Сухость во рту. Частое мочеиспускание.

Опорно-двигательная система. Боли в суставах и крестцовой области

Status praesens.

Общие данные.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована во времени и пространстве. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Настроение переменное. Температура тела 36,6⁰С. Положение больной в постели активное.

Телосложение.

Телосложение правильное. Питание повышенное. Тип конституции нормостенический. ИМТ=38,8

Кожа и слизистые оболочки.

Окраска кожи обычная, эластичность снижена, влажность – суховаты. Сыпи, кровоизлияния, рубцы, узелки, шелушения, язвы, «сосудистые звёздочки», ксантелазмы, отсутствуют. Диабетическая дермопатия. Стрии, узкие белые на плечах, молочных железах, широкие белые на всей поверхности брюшной стенки и на поясничной области. Оволосение по женскому типу. Ногти без исчерченности и уплотнений. Видимые слизистые розового цвета без налетов и патологических изменений. Сухости слизистых нет – равномерно увлажнены.

Подкожная клетчатка.

Подкожный жировой слой развит выражено. ОТ/ОБ – по женскому типу.

5.Переферические лимфатические узлы.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние задние, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы.

Мышечная масса развита хорошо, симметрична. Тонус мышц не изменен, сила мышц не снижена. Тургор мышечных групп достаточный. Мышечные судороги, парезы, параличи, атрофия мышц не наблюдаются. При пальпации мышцы безболезненные.

Суставы.

Конфигурация суставов не изменена, деформаций не обнаружено. Функция суставов сохранена, движения активные, амплитуда движений не нарушена. Барабанных пальцев на кистях и стопах нет. Деформации, утолщения, размягчения костей не наблюдается. Боли в коленных суставах в покое и при движении, ноющего характера, постоянные.

Органы дыхания.

Осмотр. Форма носа правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Гортань правильной формы, при пальпации подвижна, безболезненна. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины симметричны между собой, участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 движений в минуту. Дыхание среднее по глубине, ритмичное. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц и нервов не отмечается. Голосовое дрожание над симметричными участками не изменено. Добавочных дыхательных шумов при пальпации не выявлено. При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких выявляется ясный легочный звук.

Над всею поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки не изменена и одинаковая с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре набухания шейных вен, патологической пульсации вен («положительный венный пульс») и артерий («пляска каротид») не обнаружено.

При осмотре области сердца сердечного горба не замечено, верхушечный толчок не виден, сердечный толчок отсутствует, эпигастральной, а также других пульсаций в области сердца нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок обнаружен в области Y межреберья на 1,5 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra, шириной 2 см, низкий, умеренной силы. Сердечный толчок и другие пульсации при пальпации не выявлены. Пальпаторно вибрация мягких тканей не определяется.

Артериальный пульс по величине кровенаполнения на лучевых артериях рук одинаковый, ритмичный. Частота пульса 82 удара в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Величина и скорость пульса нормальная, дефицита пульса не наблюдается.

Артериальное давление одинаковое на обеих руках, составляет 140/80 мм. рт.ст.

Перкуссия сердца:

1) высота стояния диафрагмы по lin. medioclavicularis dextra на уровне YI межреберья

2) границы относительной сердечной тупости:

правая – на уровне 4 межреберья на 1,5 см кнаружи от правого края грудины; левая – на уровне 5 межреберья 1,5 см кнутри от lin. medioclavicularis;

верхняя – на уровне 3 межреберья по lin. parasternalis sinistra

3) Границы абсолютной сердечной тупости:

правая – по правому краю грудины;

левая – на уровне 5 межреберья 0,5 см кнутри от lin. medioclavicularis;

верхняя – на уровне 4 ребра;

4) Границы сосудистого пучка:

правая – по правому краю грудины;

левая – по левому краю грудины;

ширина пучка – 4 см;

Аускультация сердца:

Тоны приглушены. Частота сердечных сокращений 82 удара в минуту. Акцент II тона над аортой. Шумы не выслушиваются.

Органы пищеварения.

Осмотр. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. Налета на миндалинах, зеве и глотке, а также их патологических изменений нет. Язык правильной формы, суховат, сосочки хорошо выражены. Трещины, язвы, опухоли на языке отсутствуют.

Живот правильной формы, обе половины симметричны. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Участков гиперпигментации, физиологической или патологической перистальтики, сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний при осмотре живота не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины – отрицательные. Расхождения прямых мышц живота и грыж нет. Опухоли брюшной полости не обнаружены. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости аускультативно не определяется.

Печень:

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. При пальпации печени определяется нижний край правой доли по реберной дуге. Край ровный, острый, плотной консистенции, безболезненный.

Перкуссия печени:

1) верхняя граница – в 6 межреберье по lin. medioclavicularis dextra

2) нижняя граница: по lin. axillaries anterior – на уровне 10 межреберья

по lin. medioclavicularis dextra – на 1 см выше реберной дуги

по lin. parasternalis dextra – ниже рёберной дуги на 8 см.

по lin. mediana anterior – на 1 см ниже эпигастрального угла

по lin. parasternalis sinistra – на уровне 6 межреберья

Размеры печеночной тупости по Курлову:

1) по lin. medioclavicularis dextra: 9 см

2) по lin. mediana anterior: 8 см

3) по левой реберной дуге: 7см

Желчный пузырь не пальпируется. Френикус – синдром, симптомы Мерфи, Ортнера и Керра отрицательные