Результаты дополнительного исследования больного

1. Общий анализ крови: эритроциты-4,2*10¹², Hb-134, ц/п-0,95, лейкоциты 4,8*10⁹, эозинофилы-2, пал/яд-2, сег/яд-61, лимфоциты-32, моноциты-3, СОЭ-15

2. Биохимия крови: мочевина-6,7; креатинин-0,07; холестерин-7,6; ост. азот-21,4; общ. белок-72; АсАТ-0,26; АлАТ-0,40; ß-липопротеиды-70, К⁺-4,25; Са²⁺-1,93; Na⁺-135; Р-1,16.

3. Кровь на ИФА и RW отрицательная

4. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1026, следы белка, плоский эпителий 3 -4 в поле зрения, лейкоциты 2-4-5 в поле зрения, эритроциты 0.

5. ЭКГ: ЧСС 75 уд/мин, PQ – 0.12, QRS – 0.08, R-R – 0.8, синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка.

6. УЗИ: печень диффузно уплотнена, увеличение края +4см; сосудистый рисунок несколько смазан. Желчный пузырь увеличен 98*35мм, стенка 3мм, уплотнена без конкрементов, в просвете небольшой осадок. Внутрипеченочные протоки не расширены, холедох 5мм. Pancreas с неровным контуром, уплотнена, без очаговости, головка умеренно увеличена, проток не расширен. Селезенка 110*46 мм. Почки обычных размеров, контуры чёткие, слой паренхимы достаточен. В паренхиме справа в области нижнего полюса – киста - 20 мм, с обеих сторон расширение обеих чашечек. В нижнем сечении слева конкремент D=4мм. Выраженный пневматоз толстой кишки. Матка 66*39*51мм, по передней стенке субсерозно-интерстициальный узел D=10мм. Из правого угла узел D=20мм. Заключение: Эхо признаки жирового гепатоза, хр. холецистита. Реактивный панкреатит, МКБ, двухсторонняя пиелоэктазия, фиброматоз.

7. Окулист: глазное дно розовое, границы четкие, вены полнокровные, артерии узковатые, единичные микроаневризмы. Vis-0,7/0,7.

8. Невропатолог: диабетическая энцефалопатия, полинейропатия конечностей.

9. Гинеколог: миома матки до 7-8 недель

10. Я/г не обнаружены.

Диабетический лист.

	Дата
	16.05	18.05	21.05	22.05	23.05
Стол №9 Белки 102 г Жиры 30,4 г Углеводы 171,5 г Сахарная ценность пищи 51 ХЕ 27,4
Глюкоза крови натощак		9,4	9,5	9,9
Суточный гликемический профиль 10⁰⁰	19,1			10
13⁰⁰	13,7			13
16⁰⁰	11,5			14,9
Глюкозурия	19,2		1,6		10,6
Общий холестерин Триглицериды ß-липопротеиды фруктозамин, гликозилированный Hb Индекс массы тела 58 АД 140/80	7,6 70
Лечение С 17.05 Инсулин-комб 8⁰⁰-12 ЕД 18⁰⁰-10 ЕД Манинил-5 по 1т. в обед С 22.05 Инсулин-комб 8⁰⁰-16 ЕД 18⁰⁰-10 ЕД Манинил-5 по 2т. в обед

Окончательный клинический диагноз.

Сахарный диабет II типа. Тяжелое течение. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия, начальная стадия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст. ИБС Стенокардия III функциональный класс.

МКБ. Хронический холецистит. Миома матки.

На основании:

· жалоб больной на сильную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость особенно с утра, потливость, бессонницу, зуд кожи, на онемение рук, ног в области коленей, снижение зрения.

· Анамнеза заболевания: начало заболевания в 38 лет, отсутствие явных клинических симптомов без выраженной динамики, и осложнений в виде кетоацидотической комы.

· Анамнеза жизни: отягощенная наследственность, переедание.

· Данных объективного обследования: сухость кожи, полидипсия, полиурия, нарушения чувствительности по типу перчаток и носков.

· Данных дополнительных методов обследования: биохимии крови – увеличение уровня глюкозы, холестерина, увеличение распада белков, в моче глюкозурия. На глазном дне изменения характерные для диабетической ретинопатии.

Лечение.

Rp: Tab. Glibenclamidi 0,005 №20

D. S. По 2 таблетки 1 раз в день в обед.

Rp: Tab. Enalaprili 0,005 №10

D. S. По 1 таблетке 2 раза в день

Rp: Sol. Roboxini 2%

Pro inject. 10 ml

D. t. d. №10

S. По 10 мл в/в 1 раз в день

Эпикриз.

Больная Русакова Татьяна Павловна 53 лет поступила в эндокринологическое отделение ОКБ с жалобами на сильную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость особенно с утра, потливость, бессонницу, зуд кожи, на онемение рук, ног в области коленей, снижение зрения. При обследовании был постален диагноз: Сахарный диабет II типа. Тяжелое течение. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия, начальная стадия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст. ИБС Стенокардия III функциональный класс.

МКБ. Хронический холецистит. Миома матки.

Было назначено лечение: манинил-5 по 2т. в обед, инсулин-комб(8⁰⁰-16 ЕД,18⁰⁰-10 ЕД), энап-5 по 1т. 2 раза в день, рибоксин по 10 мл в/в.

В результате лечения состояние больной улучшилось: исчезла слабость, потливость, жажда, потребление жидкости снизилось до 2л. в день. Больной рекомендовано лечение в эндокринологическое отделение ОКБ.

На данном этапе лечения больной главной задачей является предупреждение прогрессирования осложнений диабета – диабетической полинейропатии и ретинопатии. Так как у больной 1 степень ожирения в качестве дополнительной терапии препаратом акарбоза, так как одним из его эффектов является снижение гиперинсулинемии после еды, уменьшает чувство голода, облегчает соблюдение диеты, что очень важно для данной больной, способствует нормализации массы тела, улучшению чувствительности клеток к инсулину. Также стоит назначить препараты для лечения осложнений, например, прозерин для лечения полинейропатии и пармидин – ретинопатии. Также назначить поливитамины с микроэлементами (Центрум).

РГМУ им. ак. И. П. Павлова

Кафедра Факультетской терапии

С курсом эндокринологии

Зав. Кафедрой Гармаш В. Я.

Преподаватель Твердова Л. В.

История болезни.

Русаковой Татьяны Павловны

Диагноз: Сахарный диабет II типа. Тяжелое течение. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ретинопатия, начальная стадия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст. ИБС Стенокардия III функциональный класс.

МКБ. Хронический холецистит. Миома матки.

Куратор: Студент 5 курса