2020-09-24
148
Станція 1 (Описати Status lokalis у хворого з флегмоною ЩЛД)
1. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною орбіти.
Межі:
· Вхід в очну ямку закритий фасцією, яка відокремлює її порожнину від поверхневої ділянки повік.
· Верхня стінка очної ямки межує з порожниною черепа та лобовою пазухою.
· Нижня — з верхньощелепною пазухою.
· Внутрішня — із клиноподібною пазухою та клітками решіткового лабіринту.
· Бічна стінка утворена очноямковою поверхнею великого крила клиноподібної кістки і лобового відростка виличної кістки.
· В задньому відділі розташовані верхня та нижня очні щілини.
Хворі скаржаться на сильний біль у ділянці ока і очної ямки, набряк обох повік, порушення (двоїння в очах) або погіршення зору, головний біль, слабкість, підвищення температури тіла.
Процес зазвичай односторонній. Гострий початок: запальний процес розвивається раптово і швидко (протягом декількох годин або 1-2 діб). Болі в ділянці повік і очної ямки, головний біль. Болі посилюються при пальпації і рухах очей. Повіки гіперемовані, набряклі і напружені, відкрити їх майже неможливо. Загальний стан важкий: висока температура, слабкість. Швидко розвивається обмеження рухливості очного яблука і екзофтальм. У випадках, коли розвитку флегмони передував періостит або остит стінок орбіти, можливе зміщення очного яблука; напрямок зміщення ока може допомогти виявлення патогенезу процесу. З розвитком запалення з'являється хемоз (набряк) кон'юнктиви очного яблука, набрякла слизова оболонка випадає назовні, за повіки, збільшується екзофтальм, очне яблуко стає майже нерухомим, зір різко знижується. Між виступаючим вперед оком і краєм орбіти можна пропальпувати набряклий вміст очниці.
|
|
|
При залученні в запальний процес зорового нерва розвивається його неврит з переважанням застійних явищ і тромбозом вен сітківки. В результаті трофічних порушень, викликаних з тиском нервів, іноді розвивається кератит і гнійна виразка рогівки. Запалення може перейти на судинну оболонку і сітківку і викликати гнійний хоріоїдит і панофтальміт (гнійне запалення всіх оболонок очного яблука).
При відмежуванні процесу в очниці утворюється гнійник, який може мимоволі розкритися через шкіру або кон'юнктиву.
2. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною виличної ділянки.
Межі:
· Верхня - нижньозовнішній край очниці.
· Нижня - нижній край виличної кістки і її скроневого відростка.
· Передня – вилично-щелепний шов.
· Задня межа відповідає скронево-виличному шву.
Скарги на біль в виличної області.
Асиметрія обличчя за рахунок інфільтрації тканин. Шкіра над інфільтратом напружена, гіперемована, пальпація викликає біль. Може визначатися флуктуація, а при поширенні запального процесу на m. masseter (жувальний м’яз) в місці прикріплення її до виличної кістки - обмеження відкривання рота.
|
|
|
3. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною скроневої ділянки.
Межі:
· Спереду вона обмежена лобовим відростком виличної кістки.
· Знизу – виличною дугою.
· Зверху і ззаду – верхньою скроневою лінією.
Скарги на біль пульсуючого характеру в скроневої області, інтенсивність якої залежить від глибини локалізації інфекційно-запального процесу: чим глибше розташовується гнійно-запальний осередок, тим інтенсивніше біль.
Асиметрія обличчя за рахунок припухлості тканин скроневої області, вираженість якої залежить від поширеності інфекційно- запального процесу та його локалізації: чим поверхневіше розташовується гнійно-запальний осередок, тим більше припухлість тканин і яскравіше гіперемія шкіри над запальним інфільтратом. Пальпація інфільтрату викликає біль.
При локалізації процесу в підшкірно-жировій клітковині запальний інфільтрат часто не має чітких меж. Флегмона підапоневротичної ділянки – має чіткі межі.
При запальному процесі межапоневротичного простору запальний інфільтрат займає нижній відділ скроневої ділянки і має чітку межу по виличної дузі.
При запаленні підапоневротичного клітковинного простору – обмежене відкривання роті через западину контрактуру скроневого м’яза.
4. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною щічної ділянки.
Межі:
· Зверху обмежена нижнім краєм очної ямки.
· Знизу – нижнім краєм тіла нижньої щелепи.
· Спереду – носо-губною і носо-щічною складками.
· Ззаду – переднім краєм жувального м’яза.
Поверхневий клітковинний простір (між шкірою і щічним м'язом):
Скарги на біль в щічної області помірної інтенсивності, підсилюється при відкриванні рота, жуванні.
Різко виражена асиметрія обличчя за рахунок запальної інфільтрації тканин щоки. Шкіра напружена, гіперемована. Пальпація викликає біль, може визначатися флюктуація.
Глибокий клітовинний простір (між слизовою оболонкою щоки і щічним м'язом):
Скарги на біль в області щоки помірної інтенсивності.
Асиметрія обличчя за рахунок припухлості щоки. Шкіра її звичайного кольору. При огляді з боку порожнини рота виявляється припухлість щоки за рахунок інфільтрату, слизова оболонка над яким напружена, гіперемована. Пальпація викликає появу болю. Іноді може визначатися флуктуація, а при поширенні запального процесу на передній край жувального м'яза (m. masseter) - деяке обмеження відкривання рота.
5. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною білявушно-жувальної ділянки.
Межі:
· Зверху – вилична дуга і частина скроневої кістки з зовнішнім слуховим проходом.
· Знизу – нижній край тіла нижньої щелепи.
· Спереду – передній край жувального м’яза.
· Ззаду – лінія, проведена від соскоподібного відростка до кута нижньої щелепи.
· Зовні – шкіра.
· Внутрі - гілка нижньої щелепи, шилоподібний відросток з м'язами: шилопід'язиковий м'яз, заднє черевце двочеревцевого м'яза.
Скарги на біль в привушно-жувальної області помірної інтенсивності.
Різко виражена асиметрія обличчя за рахунок запального інфільтрату, шкіра над яким напружена, гіперемована. Пальпація викликає біль, може визначатися флюктуація.
6. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною позащелепної ділянки.
Межі:
· Верхня — нижня стінка зовнішнього слухового ходу.
· Передня — задній край гілки нижньої щелепи і присередній крилоподібний м’яз.
· Нижня — нижній полюс привушної слинної залози.
· Задня — соскоподібний відросток скроневої кістки і груднинноключичнососкоподібний м’яз.
· Внутрішня — шилоподібний відросток скроневої кістки і м’язи шилоподібного відростка (пучка Ріолана), що відходять від нього.
|
|
|
· Зовнішня — привушно-жувальна фасція.
Скарги на біль, трактуєму хворим як біль у горлі, що посилюється при спробі відкривання рота, жування, ковтання.
Асиметрія обличчя за рахунок припухлості тканин в позадущелепній області. При пальпації визначається інфільтрат, що займає позадущелепну ямку, тиск на який викликає біль. В увазі глибокої локалізації запального процесу шкіра над ним може мати звичайне фарбування. Відкривання рота утруднено через болі. При відсутності гнійного паренхіматозного паротиту з вивідної протоки привушної слинної залози виділяється прозора слина, але швидкість слиновиділення різко знижена.
7. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною приглоткового простору.
Межі:
· Зовнішня — присередній крилоподібний м’яз, глотковий відросток привушної слинної залози
· Внутрішня — бічна стінка глотки та м’яз — піднімач і м’яз — натягувач піднебінної завіски
· Передня — крило-щелепний шов
· Задня — бічні фасціальні відроги, що йдуть від передхребетної фасції до стінки глотки
Хворі скаржаться на біль під час ковтання, а іноді й ускладнене дихання.
Незначна асиметрія обличчя через припухлість м’яких тканин піднижньощелепної ділянки. Колір шкіри зазвичай не змінений, шкіра легко збирається в складку. Відкривання рота утруднене. Під час огляду порожнини рота виявляють гіперемію і набряк піднебінних дужок і язичка, вибухання бічної стінки глотки до середньої лінії. Слизова оболонка гіперемована. М’яке піднебіння змінене інфільтратом в здорову сторону.
При глибокій пальпації під кутом нижньої щелепи визначається інфільтрат, тиск на який викликає біль.
Може бути помірне обмеження відкривання рота за рахунок запальної контрактури медіального крилоподібного м’яза. Загальний стан хворих середнього ступеня тяжкості або тяжкий. Виражені симптоми інтоксикації. Тяжкість стану посилюється у разі залучення в запальний процес надгортанника, що супроводжується утрудненим диханням.
|
|
|
8. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною крилопіднебінно-щелепного простору.
Межі:
· Верхня - латеральний крилоподібний м'яз і міжкриловидна фасція.
· Нижня - верхня лінія прикріплення сухожилля внутрішньої крилоподібні м'язи до гілки нижньої щелепи.
· Зовнішня - внутрішня поверхня гілки нижньої щелепи і нижній відділ скроневого м’яза.
· Внутрішня - задня і зовнішня поверхня медіальної крилоподібні м'язи.
· Передня – крило-щелепний шов, до якого прикріплюється щічний м’яз.
· Задня – зовнішня поверхня присереднього крилоподібного м’яза.
Скарги на біль у горлі, що підсилюється при відкриванні рота, жуванні, ковтанні; обмеження відкривання рота.
Місцеві ознаки розвитку запального процесу: прогресуюче обмеження відкривання рота, біль, що посилюється під час ковтання, парестезія відповідної половини губи і підборіддя. Під час огляду припухлості обличчя зазвичай не спостерігають. Колір шкіри не змінений, вона легко збирається в складку. Підтвердженням діагнозу є наявність больової точки на внутрішній поверхні кута нижньої щелепи в ділянці прикріплення до кістки сухожилка присереднього крилоподібного м’яза. Натискання на цю точку спричинює сильний біль у проекції крило-нижньощелепного простору. Бічні рухи нижньої щелепи в здоровий бік обмежені через запальну контрактуру зовнішнього крилоподібного м’яза. Відкривання рота різко обмежене. Визначають інфільтрацію і гіперемію в ділянці крилощелепної складки, пальпація в цьому місці спричинює різкий біль. Флегмони крило-нижньощелепного простору супроводжуються вираженими симптомами інтоксикації.
9. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною крило-піднебінної ямки.
Межі:
· Передня — задня поверхня тіла верхньої щелепи й очноямковий відросток піднебінної кістки.
· Задня — крилоподібний відросток клиноподібної кістки та присередньо-зовнішня поверхня вертикальної частини піднебінної кістки.
· Верхня — нижня поверхня тіла й основи великого крила клиноподібної кістки.
· Присередньо — перпендикулярною пластинкою піднебінної кістки.
· Збоку крилопіднебінна ямка не має кісткової стінки і сполучається з підскроневою ямкою.
· Донизу стінки ямки звужуються й переходять у великий піднебінний канал.
Хворий скаржиться на біль у ділянці верхньої щелепи з іррадіацією в скроневу ділянку й око, а також біль під час ковтання.
Важкий перебіг. Температура тіла підвищується, головний біль посилюється. Виражена інтоксикація. Асиметрії обличчя не виникає. Інфільтрацію тканин не виявляють, спостерігають лише значну болючість на обмеженій ділянці.
Відкривання рота обмежене. Під час огляду верхньозадніх відділів присінка порожнини рота виявляють набряклість і гіперемію слизової оболонки. Під час пальпації визначають болючий інфільтрат по перехідній складці та в ділянці горба верхньої щелепи. М’які тканини нерідко пастозні.
10. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною підскроневої ямки.
Межі:
· Верхня — нижня поверхня великого крила клиноподібної кістки.
· Передня — горб верхньої щелепи і нижній відділ скроневої поверхні виличної кістки.
· Нижня — щічно-глоткова фасція.
· Задня — шилоподібний відросток скроневої кістки з м’язами, що відходять від нього, і передня поверхня виросткового відростка нижньої щелепи.
· Внутрішня — зовнішня пластинка крилоподібного відростка клиноподібної кістки.
· Зовнішня — внутрішня поверхня гілки нижньої щелепи.
Хворий скаржиться на біль у ділянці верхньої щелепи з іррадіацією в скроневу ділянку й око, а також біль під час ковтання.
Важкий перебіг. Температура тіла підвищується, головний біль посилюється. У деяких випадках можна визначити незначно виражений набряк щічної, виличної і нижнього відділу скроневої ділянок, а іноді й повік. Відкривання рота обмежене. Під час огляду верхньозадніх відділів присінка порожнини рота виявляють набряклість і гіперемію слизової оболонки. Під час пальпації визначають болючий інфільтрат за горбом верхньої щелепи.
Необхідно звернути увагу на згладженість і навіть припухання ділянки скроні.
М’які тканини нерідко пастозні.
11. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною підборідної ямки.
Межі:
· Передня і верхня — нижній край підпідборідного відділу нижньої щелепи.
· Задня — щелепно-під’язиковий м’яз.
· Зовнішня — передні черевця правого і лівого двочеревцевого м’яза.
· Нижня — під’язикова кістка.
Скарги на біль в підпідборідній ділянці, що посилюється під час рухів нижньої щелепи.
Стан середнього ступеня важкості.
Під час огляду виявляють припухлість м’яких тканин, обличчя видовжене. Пальпаторно визначають щільний болючий інфільтрат, який розташовується симетрично щодо середньої лінії тіла. Шкіра над ним гіперемована, напружена, в складку не збирається. У центрі інфільтрату часто визначають флуктуацію. Відкривання рота вільне.
Язик злегка підведений, у розмірах не збільшений. Його рухи болючі, оскільки м’язи кореня язика прикріпляються до під’язикової кістки, яка перебуває в безпосередній близькості до запально-змінених тканин. Слизова оболонка переднього відділу під’язикової ділянки іноді гіперемована.
12. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною підщелепної ділянки.
Межі:
· Верхньо-внутрішня - щелепнопід'язиковий м'яз.
· Зовнішня - внутрішня поверхня тіла нижньої щелепи.
· Передньо-нижня - переднє черевце двочеревцевого м'язу.
· Задньо-нижня - заднє черевце двочеревцевого м'язу.
Скарги на біль в піднижньощелепній ділянці, що посилюється при ковтанні, жуванні.
Асиметрія обличчя за рахунок припухлості, інфільтрації тканин піднижньощелепної ділянки, вираженість яких залежить від локалізації інфекційно-запального процесу.
При локалізації гнійно-запального вогнища в підшкірній клітковині інфільтрат має значні розміри, шкіра над ним гіперемована, може визначатися флуктуація.
При локалізації гнійно-запального вогнища під поверхневою фасцією шиї припухлість тканин піднижньощелепної ділянки і гіперемія шкірних покривів виражені в меншій мірі, а при глибокій локалізації практично можуть бути відсутні. У подібних випадках необхідно проводити бімануального пальпації, яка дозволяє уточнити локалізацію запального інфільтрату, виключити поширення гнійно-запального процесу на під'язикову область.
Відкривання рота дещо обмежене через болючість, що виникає внаслідок стискання інфільтрату краєм нижньої щелепи.
Запальна реакція з боку слизової оболонки дна порожнини рота майже відсутня, в деяких випадках на боці ураження виявляють набряк і гіперемію слизової оболонки під’язикової ділянки.
13. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною язика.
Межі (кореня):
· Верхня — власні м’язи язика.
· Нижня — щелепно-під’язиковий м’яз.
· Зовнішня - підборідно-язиковий і під’язиково-язиковий м’язи правого та лівого боку.
(На глотковій поверхні кореня язика розташовується язиковий мигдалик, який входить до складу лімфощного кільця глотки Пирогова—Вальдеєра (піднебінний, трубний, глотковий і язиковий мигдалики)).
Хворий скаржиться на різкий біль під час ковтання і рухів язика.
Біль іррадіює у вухо. Ковтання слини і рідини різко болюче, а іноді навіть неможливе. За спроби зробити ковток рідина потрапляє в дихальні шляхи і зумовлює тяжкий кашель. Зазвичай через набряк надгортанника з’являються порушення дихання, іноді внаслідок євстахіїту знижується слух.
Перебіг флегмон кореня язика тяжкий. Язик різко збільшений у розмірах, не вміщається в порожнині рота, рухомість його різко обмежена. Рот дещо відкритий, з рота виділяється густа слина, нерідко з неприємним запахом.
Під час пальпації виявляють рівномірну набряклість і щільність язика, натискання на його спинку по середній лінії спричинює різкий біль. Слизова оболонка язика гіперемована, синюшна. Флуктуація відсутня, оскільки гнійне вогнище розташоване між м’язами. Спинка язика вкрита сухим гнійним нальотом. Інфільтрат можна промацати в глибині підпідборідної ділянки над під’язиковою кісткою.
14. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною дна порожнини рота.
Межі (верхній поверх):
· Верхня — слизова оболонка дна порожнини рота.
· Нижня — щелепно-під’язиковий м’яз.
· Передньо-зовнішня — внутрішня поверхня нижньої щелепи.
· Задня — основа язика.
Межі (нижній поверх):
· Верхня — щелепно-під’язиковий м’яз.
· Передньозовнішня — внутрішня поверхня нижньої щелепи.
· Задня — м’язи, що прикріпляються до шилоподібного відростка, і заднє черевце двочеревцевого м’яза.
· Нижня — шкіра правої та лівої піднижньощелепної і підпідборідної ділянок.
Хворі скаржаться на біль при ковтанні, розмові, рухах язика, загальне нездужання.
Загальний стан середнього ступеня або важкий.
Дихання часто утруднено. Хворі при цьому оберають характерну вимушену позу: сидять, нахиливши голову вперед, руками спираючись об край ліжка або стільця і напіввідкривши рот. Різко виражені симптоми інтоксикації.
Місцеві прояви запального процесу залежать від того, які відділи дна порожнини рота залучені в патологічний процес.
При ураженні нижніх відділів дна порожнини рота (нижче щелепно- під'язикових м'язів) різко виражена розлита припухлість тканин підпідборідкової і піднижньощелепних ділянок з двох сторін. Шкіра над нею напружена, гіперемована. Пальпація викликає біль.
При ураженні верхнього відділу дна порожнини рота у зв'язку з різким набряком тканин під'язикової ділянки та язика хворий тримає рот напіввідкритим. Збільшений під’язиковий валик виступає над нижнім зубним рядом. Вкриваюча його слизова оболонка гіперемована. З рота чути гнильний запах, витікає слина, яку хворий не може проковтнути. Мова невиразна. Часто спостерігається порушення зовнішнього дихання за змішаним стенотично-дислокаційним типом.
15. Описати Status lokalis у хворого з флегмоною шиї.
Межі:
· Верхня: нижній край нижньої щелепи та нижній край зовнішнього слухового отвору, сосцеподібний відросток верхня каркова лінія.
· Нижня: верхній край яремної вирізки, верхній край ключиці, верхівка акроміону, остистий відросток 7 шийного хребця.
Скарги на біль при ковтанні.
Стан пацієнта - середнього ступеня важкості або важкий.
Хвороба характеризується досить типовими зовнішніми проявами, схожими з ознаками запального процесу: почервоніння, припухлість шкіри, потепління шкірних покривів в місці ураження, болючі відчуття.
Поверхнева флегмона проявляється інтенсивним болем в області запалення, набряком, ущільненням. При залученні шкіри в патологічний процес розвивається почервоніння і місцеве підвищення температури. Дуже скоро спостерігаються загальні симптоми інтоксикації організму.
Якщо розвивається глибока флегмона, симптоми загального характеру переважають над місцевими. Збільшується в розмірах та чи інша область в порівнянні зі здоровою симетричною ділянкою.
Якщо запалення невеликих розмірів і розташоване глибоко, виявити його досить складно. У такому випадку будь-які прояви на шкірі відсутні, температура тіла до високих значень не піднімається, ознаки інтоксикації виражені слабо. Зовнішня або обширна флегмона шиї проявляється так само, як і поверхнева флегмона інших ділянок тіла. При пальпації буде відчуватися флуктуація (скупчення рідини), напруженість шкірних покривів і виражена болючість.
При флегмоні шиї не виникають труднощі з відкриванням рота і пережовування їжі.
16. Описати Status lokalis у хворого з Гнилістно-некротичною ангіною Жансуля-Людвіга.
Межі (верхній поверх):
· Верхня — слизова оболонка дна порожнини рота.
· Нижня — щелепно-під’язиковий м’яз.
· Передньо-зовнішня — внутрішня поверхня нижньої щелепи.
· Задня — основа язика.
Межі (нижній поверх):
· Верхня — щелепно-під’язиковий м’яз.
· Передньозовнішня — внутрішня поверхня нижньої щелепи.
· Задня — м’язи, що прикріпляються до шилоподібного відростка, і заднє черевце двочеревцевого м’яза.
· Нижня — шкіра правої та лівої піднижньощелепної і підпідборідної ділянок.
(Ангіна Жансуля-Людвіга - одна з форм флегмони дна порожнини рота гнилісно-некротичного характеру, основною ознакою якої є некроз тканин при відсутності гною. Замість гною спостерігається скупчення невеликої кількості іхорозної рідини кольору м'ясних помиїв.)
Хворі скаржаться на біль при ковтанні, розмові, рухах язика, загальне нездужання.
Загальний стан важкий.
Запальний процес при ангіні Жансуля-Людвіга характеризується некрозом м'язів без утворення гною. Процес починається в підщелепній ділянці і швидко переходить на м'язи дна порожнини рота.
Ранній типовий клінічний прояв ангіни Жансуля-Людвіга - щільна дерев'яниста припухлість в підщелепної ділянці. Звідси запальний процес у важких випадках швидко переходить на область дна порожнини рота і, опускаючись на шию, зосереджується у ділянці під'язикової кістки. На шиї набряк простягається до ключиць; одночасно з'являється набряклість обличчя. Шкіра над вогнищем ураження в перші 2-3 дні не змінена в кольорі, потім стає блідою; пізніше з'являються окремі синювато-багряні та бронзові плями.
Запальний набряк, що виник в області дна порожнини рота, поширюється на стінки глотки і вхід в гортань, в результаті чого голос стає хриплим, мова і ковтання утруднені.
Під'язикові складки і м’ясце набряклі, підняті, слизова оболонка над ними покрита фібринозним нальотом. Язик збільшений, покритий темно-коричневим нальотом, сухий, малорухомий. Рот напіввідкритий, запах з рота, обличчя бліде, з ціанотичним відтінком або землистого кольору. Дихання преривчасте, хворому не вистачає повітря, обличчя його виражає страх, зіниці розширені. Положення вимушене, напівсидяче, іноді хворі збуджені, у ряді випадків апатичні.
З кожним днем стан стає все більш важким. При наростаючій загальній слабкості, явищах занепаду серцевої діяльності і картині сепсису нерідко до кінця першого, рідше в середині або наприкінці другого тижня може настати смерть.
Станція 2 (Провести обстеження периферичних лімфатичних вузлів ЩЛД)
1. Провести зовнішній огляд хворого.
Зовнішній огляд проводимо відразу в той момент, коли пацієнт заходить в кабінет.
· Свідомість та психіка (апатія, збудження, пригнічення: пасивні пацієнти – явища інтоксикації, збуджені – гострі запальні процеси)
· Постава (характеризує загальний тонус і розвиток м’язів, тренованість, функціональний стан ЦНС, периферичної НС)
· Манера розмови (патологічні стани в порожнині рота можуть змінювати мову – нерозбірлива, зміна тембру голосу, посилене слиновиділення при розмові)
Далі приступаємо до зовнішньоротового огляду. (Огляд хворого проводять в стоматологічному кріслі. При важкому загальному стані пацієнта обстеження проводять на кушетці, на ліжку, на операційному столі в перев'язочній або в стоматологічному кріслі, укладеному в горизонтальному положенні. Лікар здійснює огляд в хірургічних рукавичках.)
· Пропорційність (умовно поділяємо обличчя на 3 частини: 1-лінія росту волосся до надбрівних дуг; 2-надбрівні дуги до основи носа; 3-від основи носа до підборіддя. Вимірювання робимо за допомогою штанген-циркуля. Відповідно до цього виділяють 4 типи обличчя:
1. Церебральний, що характеризується значним розвитком кісток мозкового черепа. Для нього характерним є високий і широкий лобовий відділ лиця, який значно переважає над іншими відділами, внаслідок чого воно нагадує форму піраміди з основою, спрямованою догори.
2. Дегестивний, що характеризується значним розвитком нижньої третини лиця. Характерними ознаками його є надзвичайно великі розміри верхньої і нижньої щелеп, значний розвиток жувальних м'язів. За відносної вузькості лобової частини воно нагадує форму трапеції. 3. Респіраторний — характеризується переважним розвитком середньої частини лиця. Добре розвинуті верхньощелепні пазухи, виличні дуги рельєфно виступають до переду, внаслідок чого воно нагадує форму ромба. 4. М'язовий тип характеризується приблизно однаковими розмірами верхнього та нижнього відділів лиця, межа волосся у ділянках чола звичайно пряма, що надає обличчю квадратної форми.)
· Симетричність (умовний поділ обличчя на праву і ліву частини; візуально оцінюємо стан кожної з частин, вони повинні симетрично відображати одна одну. Це має важливе діагностичне значення, адже при певних щелепно-лицевих патологіях відзначається асиметрія.)
· Стан шкірних покривів (колір – фізіологічний для даного пацієнта; вологість – нормальної вологості; патологічні зміни – без видимих патологічних змін)
· Вираженість носогубних складок (згладжені, помірно виражені, поглиблені)
· Носогубний трикутник (можливий ціаноз, що свідчить про захворювання ССС)
· Склери (можлива істеричність, що свідчить про захворювання печінки)
· Губи (колір – червоний, лінія змикання губ - повністю/неповністю змикаються губи, контури губ – чіткі, наявність герпетичного ураження, заїди в кутиках рота)
· Пальпація (на симетричних ділянках: лобні горби, надбрівні дуги, краї очниці, перенісся, кістки носа, собачі ямки (точки, розташовані в центрі щоки), вилицеві кістки і дуги, гілки нижньої щелепи, кути і тіло нижньої щелепи, точки виходу трійничного нерва (точки Вале), СНЩС, лімфатичні вузли ЩЛД).
Точки Вале: 1 гілка- очний нерв (nervus ophthalmicus, чутливий): виходить з черепа через верхню очноямкову щілину (fissura orbitalis superior), пальпація в проекції foramen supraorbitale (посередині надбрівних дуг). 2 гілка- верхньощелепний нерв (nervus maxillaris, чутливий): виходить з черепа через круглий отвір (foramen rotundum), пальпація в проекції foramen infraorbitale (посередині точки собачої ямки (fossa canina) - точки, розташовані в центрі щоки). 3 гілка- нижньощелепний нерв (nervus mandibularis, змішаний): виходить з черепа через овальний отвір (foramen ovale), пальпація в проекції foramen mentale (між 1-2 премолярами нижньої щелепи).
СНЩС: Після опитування проводять зовнішню і внутрішню пальпацію суглоба шляхом накладення пальців на шкіру попереду від козелка вушної раковини або введення пальців у зовнішній слуховий прохід при змиканні щелеп у центральній оклюзії. Найчастіше виконується зовнішньовушний метод, тобто розмістивши вказівні пальці обох рук на передній поверхні козелка вуха. Хворого просять повільно відкривати рот і пальпаторно визначають задню поверхню суглобової головки, позакапсулярну ділянку і задню зону суглобової щілини. Переміщуючи пальці допереду і натискаючи на проекцію суглобової щілини, а потім — на проекцію суглобової головки, визначають больові точки. Проводять пальпацію за умови зімкнутих зубних рядів, у момент відкривання рота і за умови широко відкритого рота, так як під час незначного натискання біль може виникати не лише у спокої, але й під час відкривання рота. Окрім болючості, визначаємо наявність сторонніх звуків (шум, хрускіт, клацання), перевіряємо симетричність руху суглобових голівок, можливе відхилення нижньої щелепи вбік відносно кінчика носа (стати взаді від хворого і просити помало відкривати і закривати рот, при цьому візуально оцінювати відхилення нижньої щелепи відносно кінчика носа).
Лімфатичні вузли: проводиться пальпація бімануально (2 руками), білатерально (2-сторонньо) і симетрично (однойменні групи вузлів). Обстежуємо підщелепні, підборідні, привушні, завушні, потиличні, передні шийні, задні шийні, надключичні, підключичні л/в. В нормі не пропальповуються. Якщо пальпуються – вказати які, розмір, кількість, болючість, спаяність з навколишніми тканинами і між собою, рухливість, консистенція (тверді, еластичні, м’які), поверхня (гладка, бугриста), шкіра над ними (зміни – колір, місцева температура, набряклість).
При дослідженні лікар завжди знаходиться перед пацієнтом.
Підщелепні: Голова пацієнта тримається прямо або краще її злегка нахилити вперед, щоб розслабити м'язи ділянки дослідження. Обидві кисті лікаря з напівзігнутими пальцями в положенні супінації встановлюються в області підборіддя на рівні передньої поверхні шиї і занурюються в м'які тканини підщелепної області. Потім робиться ковзне, вигрібають рух до краю щелепи. В цей момент лімфовузли притискаються до щелепи, прослизають під пальцями. Пальпація проводиться послідовно - від кута щелепи, по середині і біля переднього краю, так як лімфовузли розташовуються ланцюжком уздовж внутрішнього краю щелепи.
Підборідні: Пальпація проводиться правою рукою, а лівою лікар підтримує голову ззаду, перешкоджаючи відхиленню її назад. Голова пацієнта повинна бути трохи нахилена вперед для розслаблення м'язів місця дослідження. Правою рукою з пальцями в положенні супінації обмацують вся підборідна область від під'язикової кістки до краю щелепи.
Привушні: Пальпація проводиться у напрямку вперед від козелка вуха і виличних дуг аж до кута нижньої щелепи.
Завушні: Пальпується завушна область від основи вушних раковин і над всією поверхнею соскоподібних відростків.
Потиличні: Руки лікаря укладаються на бічні поверхні, а пальці лівої і правої руки одночасно обмацують простір вище і нижче краю потиличної кістки.
Передні шийні: Пальпація проводиться спочатку з одного, потім з іншого боку, вказівним і середнім пальцем руки. Просимо хворого повернути голову в бік, протилежний обстеженню. Пальпуємо л/в спереду від грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, рухаючись від кута н/щ і вниз вздовж всього краю м’яза.
Задні шийні: Пальпація проводиться спочатку з одного, потім з іншого боку. Просимо хворого повернути голову в бік, протилежний обстеженню. Пальпуємо л/в ззаду від грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Витягнуті пальці лікаря встановлюються поперек заднього краю кивального м'яза, промацують тканини від сосцевидних відростків до ключиць. Під час пальпації не допускати сильного згинання пальців, вся кінцева фаланга кожного пальця повинна плоско лежати на досліджуваній поверхні, здійснюючи занурення, ковзання і кругові рухи.
Надключичні: Пальпуємо в надключичних ямках. Надключичний простір досліджується від кивального м'яза до ключично-акроміального зчленування. Не слід забувати про ділянки між ніжками кивального м'яза, особливо справа. Тут пальпацію проводять одним вказівним або середнім пальцем.
Підключичні: Пальпуємо в підключичних ямках. При дослідженні підключичних ямок ретельно і глибоко пальпуються їх латеральні ділянки біля країв дельтоподібних м'язів.
2. Провести пальпацію реґіонарних лімфатичних вузлів ЩЛД.
Проводиться пальпація:
· бімануально (2 руками)
· білатерально (2-сторонньо)
· симетрично (однойменні групи вузлів).
Обстежуємо підщелепні, підборідні, привушні, завушні, потиличні, передні шийні, задні шийні, надключичні, підключичні л/в. В нормі не пропальповуються. Якщо пальпуються – вказати які, розмір, кількість, болючість, спаяність з навколишніми тканинами і між собою, рухливість, консистенція (тверді, еластичні, м’які), поверхня (гладка, бугриста), шкіра над ними (зміни – колір, місцева температура, набряклість).
При дослідженні лікар завжди знаходиться перед пацієнтом.
Підщелепні: Голова пацієнта тримається прямо або краще її злегка нахилити вперед, щоб розслабити м'язи ділянки дослідження. Обидві кисті лікаря з напівзігнутими пальцями в положенні супінації встановлюються в області підборіддя на рівні передньої поверхні шиї і занурюються в м'які тканини підщелепної області. Потім робиться ковзне, вигрібають рух до краю щелепи. В цей момент лімфовузли притискаються до щелепи, прослизають під пальцями. Пальпація проводиться послідовно - від кута щелепи, по середині і біля переднього краю, так як лімфовузли розташовуються ланцюжком уздовж внутрішнього краю щелепи.
Підборідні: Пальпація проводиться правою рукою, а лівою лікар підтримує голову ззаду, перешкоджаючи відхиленню її назад. Голова пацієнта повинна бути трохи нахилена вперед для розслаблення м'язів місця дослідження. Правою рукою з пальцями в положенні супінації обмацують вся підборідна область від під'язикової кістки до краю щелепи.
Привушні: Пальпація проводиться у напрямку вперед від козелка вуха і виличних дуг аж до кута нижньої щелепи.
Завушні: Пальпується завушна область від основи вушних раковин і над всією поверхнею соскоподібних відростків.
Потиличні: Руки лікаря укладаються на бічні поверхні, а пальці лівої і правої руки одночасно обмацують простір вище і нижче краю потиличної кістки.
Передні шийні: Пальпація проводиться спочатку з одного, потім з іншого боку, вказівним і середнім пальцем руки. Просимо хворого повернути голову в бік, протилежний обстеженню. Пальпуємо л/в спереду від грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, рухаючись від кута н/щ і вниз вздовж всього краю м’яза.
Задні шийні: Пальпація проводиться спочатку з одного, потім з іншого боку. Просимо хворого повернути голову в бік, протилежний обстеженню. Пальпуємо л/в ззаду від грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Витягнуті пальці лікаря встановлюються поперек заднього краю кивального м'яза, промацують тканини від сосцевидних відростків до ключиць. Під час пальпації не допускати сильного згинання пальців, вся кінцева фаланга кожного пальця повинна плоско лежати на досліджуваній поверхні, здійснюючи занурення, ковзання і кругові рухи.
Надключичні: Пальпуємо в надключичних ямках. Надключичний простір досліджується від кивального м'яза до ключично-акроміального зчленування. Не слід забувати про ділянки між ніжками кивального м'яза, особливо справа. Тут пальпацію проводять одним вказівним або середнім пальцем.
Підключичні: Пальпуємо в підключичних ямках. При дослідженні підключичних ямок ретельно і глибоко пальпуються їх латеральні ділянки біля країв дельтоподібних м'язів.
(Провести обстеження СНЩС)
1. Провести зовнішній огляд хворого.
Зовнішній огляд проводимо відразу в той момент, коли пацієнт заходить в кабінет.
· Свідомість та психіка (апатія, збудження, пригнічення: пасивні пацієнти – явища інтоксикації, збуджені – гострі запальні процеси)
· Постава (характеризує загальний тонус і розвиток м’язів, тренованість, функціональний стан ЦНС, периферичної НС)
· Манера розмови (патологічні стани в порожнині рота можуть змінювати мову – нерозбірлива, зміна тембру голосу, посилене слиновиділення при розмові)
Далі приступаємо до зовнішньоротового огляду. (Огляд хворого проводять в стоматологічному кріслі. При важкому загальному стані пацієнта обстеження проводять на кушетці, на ліжку, на операційному столі в перев'язочній або в стоматологічному кріслі, укладеному в горизонтальному положенні. Лікар здійснює огляд в хірургічних рукавичках.)
· Пропорційність (умовно поділяємо обличчя на 3 частини: 1-лінія росту волосся до надбрівних дуг; 2-надбрівні дуги до основи носа; 3-від основи носа до підборіддя. Вимірювання робимо за допомогою штанген-циркуля. Відповідно до цього виділяють 4 типи обличчя:
1. Церебральний, що характеризується значним розвитком кісток мозкового черепа. Для нього характерним є високий і широкий лобовий відділ лиця, який значно переважає над іншими відділами, внаслідок чого воно нагадує форму піраміди з основою, спрямованою догори.
2. Дегестивний, що характеризується значним розвитком нижньої третини лиця. Характерними ознаками його є надзвичайно великі розміри верхньої і нижньої щелеп, значний розвиток жувальних м'язів. За відносної вузькості лобової частини воно нагадує форму трапеції. 3. Респіраторний — характеризується переважним розвитком середньої частини лиця. Добре розвинуті верхньощелепні пазухи, виличні дуги рельєфно виступають до переду, внаслідок чого воно нагадує форму ромба. 4. М'язовий тип характеризується приблизно однаковими розмірами верхнього та нижнього відділів лиця, межа волосся у ділянках чола звичайно пряма, що надає обличчю квадратної форми.)
· Симетричність (умовний поділ обличчя на праву і ліву частини; візуально оцінюємо стан кожної з частин, вони повинні симетрично відображати одна одну. Це має важливе діагностичне значення, адже при певних щелепно-лицевих патологіях відзначається асиметрія.)
· Стан шкірних покривів (колір – фізіологічний для даного пацієнта; вологість – нормальної вологості; патологічні зміни – без видимих патологічних змін)
· Вираженість носогубних складок (згладжені, помірно виражені, поглиблені)
· Носогубний трикутник (можливий ціаноз, що свідчить про захворювання ССС)
· Склери (можлива істеричність, що свідчить про захворювання печінки)
· Губи (колір – червоний, лінія змикання губ - повністю/неповністю змикаються губи, контури губ – чіткі, наявність герпетичного ураження, заїди в кутиках рота)
· Пальпація (на симетричних ділянках: лобні горби, надбрівні дуги, краї очниці, перенісся, кістки носа, собачі ямки (точки, розташовані в центрі щоки), вилицеві кістки і дуги, гілки нижньої щелепи, кути і тіло нижньої щелепи, точки виходу трійничного нерва (точки Вале), СНЩС, лімфатичні вузли ЩЛД).
Точки Вале: 1 гілка- очний нерв (nervus ophthalmicus, чутливий): виходить з черепа через верхню очноямкову щілину (fissura orbitalis superior), пальпація в проекції foramen supraorbitale (посередині надбрівних дуг). 2 гілка- верхньощелепний нерв (nervus maxillaris, чутливий): виходить з черепа через круглий отвір (foramen rotundum), пальпація в проекції foramen infraorbitale (посередині точки собачої ямки (fossa canina) - точки, розташовані в центрі щоки). 3 гілка- нижньощелепний нерв (nervus mandibularis, змішаний): виходить з черепа через овальний отвір (foramen ovale), пальпація в проекції foramen mentale (між 1-2 премолярами нижньої щелепи).
СНЩС: Після опитування проводять зовнішню і внутрішню пальпацію суглоба шляхом накладення пальців на шкіру попереду від козелка вушної раковини або введення пальців у зовнішній слуховий прохід при змиканні щелеп у центральній оклюзії. Найчастіше виконується зовнішньовушний метод, тобто розмістивши вказівні пальці обох рук на передній поверхні козелка вуха. Хворого просять повільно відкривати рот і пальпаторно визначають задню поверхню суглобової головки, позакапсулярну ділянку і задню зону суглобової щілини. Переміщуючи пальці допереду і натискаючи на проекцію суглобової щілини, а потім — на проекцію суглобової головки, визначають больові точки. Проводять пальпацію за умови зімкнутих зубних рядів, у момент відкривання рота і за умови широко відкритого рота, так як під час незначного натискання біль може виникати не лише у спокої, але й під час відкривання рота. Окрім болючості, визначаємо наявність сторонніх звуків (шум, хрускіт, клацання), перевіряємо симетричність руху суглобових голівок, можливе відхилення нижньої щелепи вбік відносно кінчика носа (стати взаді від хворого і просити помало відкривати і закривати рот, при цьому візуально оцінювати відхилення нижньої щелепи відносно кінчика носа).
Лімфатичні вузли: проводиться пальпація бімануально (2 руками), білатерально (2-сторонньо) і симетрично (однойменні групи вузлів). Обстежуємо підщелепні, підборідні, привушні, завушні, потиличні, передні шийні, задні шийні, надключичні, підключичні л/в. В нормі не пропальповуються. Якщо пальпуються – вказати які, розмір, кількість, болючість, спаяність з навколишніми тканинами і між собою, рухливість, консистенція (тверді, еластичні, м’які), поверхня (гладка, бугриста), шкіра над ними (зміни – колір, місцева температура, набряклість).
При дослідженні лікар завжди знаходиться перед пацієнтом.
Підщелепні: Голова пацієнта тримається прямо або краще її злегка нахилити вперед, щоб розслабити м'язи ділянки дослідження. Обидві кисті лікаря з напівзігнутими пальцями в положенні супінації встановлюються в області підборіддя на рівні передньої поверхні шиї і занурюються в м'які тканини підщелепної області. Потім робиться ковзне, вигрібають рух до краю щелепи. В цей момент лімфовузли притискаються до щелепи, прослизають під пальцями. Пальпація проводиться послідовно - від кута щелепи, по середині і біля переднього краю, так як лімфовузли розташовуються ланцюжком уздовж внутрішнього краю щелепи.
Підборідні: Пальпація проводиться правою рукою, а лівою лікар підтримує голову ззаду, перешкоджаючи відхиленню її назад. Голова пацієнта повинна бути трохи нахилена вперед для розслаблення м'язів місця дослідження. Правою рукою з пальцями в положенні супінації обмацують вся підборідна область від під'язикової кістки до краю щелепи.
Привушні: Пальпація проводиться у напрямку вперед від козелка вуха і виличних дуг аж до кута нижньої щелепи.
Завушні: Пальпується завушна область від основи вушних раковин і над всією поверхнею соскоподібних відростків.
Потиличні: Руки лікаря укладаються на бічні поверхні, а пальці лівої і правої руки одночасно обмацують простір вище і нижче краю потиличної кістки.
Передні шийні: Пальпація проводиться спочатку з одного, потім з іншого боку, вказівним і середнім пальцем руки. Просимо хворого повернути голову в бік, протилежний обстеженню. Пальпуємо л/в спереду від грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, рухаючись від кута н/щ і вниз вздовж всього краю м’яза.
Задні шийні: Пальпація проводиться спочатку з одного, потім з іншого боку. Просимо хворого повернути голову в бік, протилежний обстеженню. Пальпуємо л/в ззаду від грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Витягнуті пальці лікаря встановлюються поперек заднього краю кивального м'яза, промацують тканини від сосцевидних відростків до ключиць. Під час пальпації не допускати сильного згинання пальців, вся кінцева фаланга кожного пальця повинна плоско лежати на досліджуваній поверхні, здійснюючи занурення, ковзання і кругові рухи.
Надключичні: Пальпуємо в надключичних ямках. Надключичний простір досліджується від кивального м'яза до ключично-акроміального зчленування. Не слід забувати про ділянки між ніжками кивального м'яза, особливо справа. Тут пальпацію проводять одним вказівним або середнім пальцем.
Підключичні: Пальпуємо в підключичних ямках. При дослідженні підключичних ямок ретельно і глибоко пальпуються їх латеральні ділянки біля країв дельтоподібних м'язів.
2. Провести пальпацію СНЩС.
Після опитування проводять зовнішню і внутрішню пальпацію суглоба шляхом накладення пальців на шкіру попереду від козелка вушної раковини або введення пальців у зовнішній слуховий прохід при змиканні щелеп у центральній оклюзії. Найчастіше виконується зовнішньовушний метод, тобто розмістивши вказівні пальці обох рук на передній поверхні козелка вуха. Хворого просять повільно відкривати рот і пальпаторно визначають задню поверхню суглобової головки, позакапсулярну ділянку і задню зону суглобової щілини. Переміщуючи пальці допереду і натискаючи на проекцію суглобової щілини, а потім — на проекцію суглобової головки, визначають больові точки. Проводять пальпацію за умови зімкнутих зубних рядів, у момент відкривання рота і за умови широко відкритого рота, так як під час незначного натискання біль може виникати не лише у спокої, але й під час відкривання рота. Окрім болючості, визначаємо наявність сторонніх звуків (шум, хрускіт, клацання), перевіряємо симетричність руху суглобових голівок, можливе відхилення нижньої щелепи вбік відносно кінчика носа (стати взаді від хворого і просити помало відкривати і закривати рот, при цьому візуально оцінювати відхилення нижньої щелепи відносно кінчика носа).
3. Провести внутрішньоротовий огляд хворого.
Приступаємо до внутрішньоротового огляду. (Огляд хворого проводять в стоматологічному кріслі. При важкому загальному стані пацієнта обстеження проводять на кушетці, на ліжку, на операційному столі в перев'язочній або в стоматологічному кріслі, укладеному в горизонтальному положенні. Лікар здійснює огляд в хірургічних рукавичках. Для обстеження хворих використовуються такі інструменти: стоматологічне дзеркальце, шпатель, зубний зонд, стоматологічний пінцет)
· Ступінь відкривання рота (Попросити пацієнта максимально відкрити рот і визначити ступінь відкривання. В нормі – 4 см, від ріжучих країв верхніх і нижніх фронтальних зубів. За ступенем відкривання рота контрактури поділяють на легкого ступеня (2-3 см), середнього (1-2 см) та важкого (до 1 см) ступеня.)
· Присінок рота (колір слизової оболонки – рожевий; патологічні зміни с/о – ерозії, висипання, рубці; вихід слинних залоз – на рівні верхніх 2 молярів, почервоніння проток, набряк, зміна кольору слизової в місці виходу; виділення слини привушних слинних залоз – зондом подразнюють місце виходу, або ж масажують щоку в проекції виходу, оцінюють кількість слини, густину, прозорість; стан перехідних складок; щічні тяжі – колір, набряк, відбитки зубних рядів; вуздечки верхньої і нижньої губи – прикріплення: низьке (безпосередньо до вершини міжзубного сосочка), середнє (1-5 мм від вершини міжзубного сосочка), високе (в ділянці перехідної складки); якщо при відтяганні губи в місці прикріплення вуздечки появляється ішемія (побіління), то вуздечку вважають короткою (низьке прикріплення); глибина присінка – дуже мілкий (менше 5 мм), мілкий (5-8 мм), середній (8-10 мм) і глибокий (більше 10 мм), вимірюють відстань від краю ясен до його дна градуйованим зондом.
· Власне порожнина рота (стан с/о твердого і м’якого піднебіння – колір, зволоженість, пат.зміни, межа переходу піднебіння; стан зіву: корінь язика, мигдалики, дужки, рухомий язичок, глотка; язик – колір, розмір, рельєф, нашарування, стан сосочків; вуздечка язика - прикріплюється в нормі на 1-1,5 см нижче від його верхівки, друга точка прикріплення – у ділянці дна ротової порожнини по присередній лінії за під'язиковими сосочками; під’язикові та підщелепні слині залози – стан устя, виділення слини; дно порожнини рота)
· Зубні ряди (Обстеження стану зубних рядів верхньої та нижньої щелеп проводять окремо, визначаючи форму дуг, характер змикання (прикус). Огляд зубів здійснюють у визначеному порядку, починаючи із верхньої щелепи, справа наліво і переходячи на нижню – зліва направо, послідовно оглядаючи кожен зуб — від зуба мудрості з одного боку до однойменного — з другого. Під час огляду кожного зуба звертають увагу на такі особливості:
1) положення зуба в зубній дузі; 2) його форму; 3) колір; 4) стан твердих тканин; 5) стійкість зуба; 6) співвідношення поза-альвеолярної і внутрішньо-альвеолярної частин; 7) положення зуба по відношенню до оклюзійної поверхні зубного ряду; 8) наявність пломб та їх стан; 9) Наявність надкомплектних чи молочних зубів, правильність їх розташування в зубному ряді. Зубні дуги верхньої і нижньої щелеп мають своєрідну форму та індивідуальні особливості, які визначають вид прикусу. Верхній зубний ряд нагадує за своєю формою напівеліпс, а нижній — параболу. Під час обстеження зубних рядів у фронтальному відділі необхідно звернути увагу на глибину перекриття. Визначають або фізіологічний, або патологічний прикус. Фізілогічні: ортогнатичний, прямий. Біпрогнатичний, опістогнатичний. Патологічні: дистальний, медіальний, глибокий, відкритий, косий. Встановлюють ступінь ураження зубів карієсом, пульпітом, періодонтитом. За допомогою зубного зонда визначають ясенні кишені, їх глибину (за допомогою градуйованого зонда), виділення з них, кровоточивість. Відзначають колір ясен (блідість, рожеве, червоне, синюшне забарвлення), кровоточивість, виразки. У разі змін періодонта уточнюють ступінь оголення коренів і рухомість кожного зуба (за допомогою пінцета, охопивши коронку зуба). Ступені рухомості: 1-зуб відхиляється в присінково-оральному напрямку 1-2 мм; 2-плюс в медіо-дистальному напрямку; 3-плюс в вертикальному напрямку.
Перкусія зубів: вертикальна і горизонтальна, порівняльна; за допомогою ручки інструмента.
Пальпація ясен – болючість, наявність у них інфільтрату, виділення із пародонтальних кишень ексудату.)
Станція 3 (Описати рентгенограму у хворого з слюнокам’яною хворобою)
1. Описати методику проведення даного знімка у хворого з слюнокам’яною хворобою підщелепної слинної залози та описати знімок.
При ураженні підщелепної слинної залози, хворого в боковому положенні з відкритим ротом вкладають так, що знімається та сторона, яка прилягає до касети, а центральний промінь проходить косо між верхньою і нижньою щелепою.
На контрастній рентгенограмі бачимо різко розширені, внутрішньозалозисті протоки, контури яких збережені. Наявність тіні з чіткими межами на рентгенограмі у разі рентгенконтрастного каменя. Наявність гіперехогенної зони (камінь) з “доріжкою поглинання” за нею у разі нерентгенконтрастного каменя. Зазвичай камінь локалізується у передньому та середньому відділах протоки. Дефект наповнення з чіткими контурами позаду конкремента на контрастній рентгенограмі з локалізацією каменя у задньому відділі протоки.
2. Описати методику проведення даного знімка у хворого з слюнокам’яною хворобою привушної слинної залози та описати знімок.
Рентгенографія привушної залози звичайно проводиться в 2-х проекціях: пряма (лобно-носова) і бокова. Слинні камені в основній більшості є рентгеноконтрастними. В зв'язку з цим проводиться контрастування слинної залози — контрастна сіалографія.
Виявлення в залозі безлічі дрібних або достатньо великих порожнин, малюнок яких нагадує виноградне гроно. Протоки змінені незначно. Ураження може бути тотальним або зачіпати окремі ділянки залози.
(Підготувати набір інструментів для обстеження хірургічного стоматологічного хворого)
1. Підготувати набір інструментів для обстеження хірургічного стоматологічного хворого та описати їхнє застосування.
Інструментарій – стоматологічне дзеркало, металевий оглядовий шпатель, стоматологічний пінцет, стоматологічні зонди.
· Стоматологічне дзеркало - застосовують для освітлення недоступних прямому зору ділянок ротової порожнини, фіксують губи, щоки, язик і захищають їх від травмування гострими інструментами.
· Металевий оглядовий шпатель - для відведення щік, губ, язика. Також з допомогою шпателя готують, змішують, замішують лікарські речовини і пломбувальний матеріал, а також розтирають кристалічні і порошкоподібні медикаментозні засоби.
· Стоматологічний пінцет - для внесення в порожнину рота ватних валиків, кульок, лікарських речовин, утримування дрібних інструментів, визначення рухливості зубів.
· Стоматологічний зонд - застосовують для виявлення каріозних порожнин, стану фісур, глибини, болючості та твердості зубних тканин, топографії гирл кореневих каналів, наявності зубних відкладень та пародонтальних кишень. Зондами вимірюють глибину пародонтальних кишень, вносять в порожнину зуба або десневу кишеню лікарські речовини. Їх є три типи: ґудзикуватий, з насічками і з кольоровою шкалою.
(Підготувати набір інструментів для видалення різців, ікол, премолярів, молярів верхньої і нижньої щелепи)
1. Підготувати набір інструментів для видалення різців верхньої щелепи та продемонструвати методику типового видалення.
Інструментарій – прямі щипці зі щічками, які не сходяться, гладилка.
Положення лікаря і пацієнта – лікар стоїть справа і спереду хворого, голова пацієнта має бути запрокинена і знаходитись на рівні плечового поясу лікаря.
Техніка видалення:
· фіксують великим і вказівним пальцями альвеолярний відросток біля зуба з вестибулярної та піднебінної сторони;
· гладилкою зруйновують кругову зв’язку зуба;
· накладають і просувають щипці, щоб одна щічка розміщувалася на зубі зі сторони присінку рота, інша – з піднебінної (охоплювала горбик різця і проходила вище під ясна);
· щипці зафіксовують;
· вихитуючи зуб, проводять легкі обертальні та розхитувальні рухи спочатку в губну, потім в піднебінну сторони;
· зуб виводять з комірки вниз і назовні;
· ревізія комірки видаленого зуба;
· марлевими салфетками репонують краї комірки, накладають марлевий шарик і пропонують хворому закрити рот.
2. Підготувати набір інструментів для видалення різців нижньої щелепи та продемонструвати методику типового видалення.
Інструментарій – дзьобоподібні щипці з вузькими щічками, які не сходяться, зігнуті по ребру; гладилка.
Положення лікаря – лікар стоїть справа і попереду хворого.
Техніка видалення різців нижньої щелепи:
· фіксують великим і вказівним пальцями альвеолярний відросток біля зуба відповідно з вестибулярної та язичної сторони;
· з допомогою гладилки зруйновують кругову звязку зуба;
· накладають щипці, просовуючи їх щічки з язичної та вестибулярної поверхонь різця і за допомогою великого пальця (натискаючи на ребро замка) просувають щічки щипців до стінки зуба;
· зафіксовують щипці;
· вихитують різець спершу в губну, а потім в язичну сторону;
· зуб витягують з комірки вверх і назовні;
· проводять ревізію комірки видаленого зуба – видаляють дрібні уламки альвеоли і кореня, грануляційну тканину;
· марлевими салфетками репонують краї комірки, накладають марлевий тампон і пропонують хворому закрити рот.
3. Підготувати набір інструментів для видалення ікол верхньої щелепи та продемонструвати методику типового видалення.
Інструментарій – прямі щипці зі щічками, які не сходяться, гладилка.
Положення лікаря і пацієнта – при видаленні правого ікла лікар стоїть справа і спереду від пацієнта, голова якого має бути запрокинута, повернена дещо вліво і знаходитись на рівні плечового поясу лікаря. При видаленні лівого ікла – лікар стоїть справа і дещо позаду пацієнта, охоплюючи його голову лівою рукою ззаду зліва.
Техніка видалення:
· пальцями фіксують альвеолярний відросток біля зуба;
· з допомогою гладилки проводять руйнування кругової зв’язки;
· накладають, просувають і зафіксовують щипці;
· проводять вихитування: спочатку люксацію назовні, далі ротаційними рухами вихитують ікло;
· тракцію здійснюють вниз і назовні;
· ревізія комірки видаленого зуба;
· марлевими салфетками репонують краї комірки, накладають марлевий тампон і пропонують хворому закрити рот.
4. Підготувати набір інструментів для видалення ікол нижньої щелепи та продемонструвати методику типового видалення.
Інструментарій – дзьобоподібні щипці, зігнуті по ребру, зі щічками більш ширшими, які не сходяться, ніж для різців; гладилка.
Положення лікаря і пацієнта– лікар стоїть справа і попереду хворого. При видаленні лівого ікла хворому повертають голову трохи вправо, при видаленні правого – вліво.
Техніка видалення ікол нижної щелепи:
· фіксують великим і вказівним пальцями альвеолярний відросток біля зуба відповідно з вестибулярної та язичної сторони;
· з допомогою гладилки руйнують кругову звязку зуба;
· накладають щипці таким чином, щоб одна щічка знаходилася на язичній стороні зуба, а друга – на вестибулярній;
· фіксують щипці;
· вихитують зуб спершу назовні, а потім в язичну сторону, можна проводити і обертальні рухи;
· тракцію проводять догори і назовні;
· проводять ревізію комірки видаленого зуба – видаляють дрібні уламки альвеоли і кореня, грануляційну тканину;
· марлевими салфетками репонують краї комірки, накладають марлевий тампон і пропонують хворому закрити рот.
5. Підготувати набір інструментів для видалення премолярів верхньої щелепи та продемонструвати методику типового видалення.
Інструментарій – S –подібні щипці щічки яких не сходяться, гладилка.
Положення лікаря і пацієнта – лікар стоїть справа і спереду від пацієнта. При видаленні правих премолярів голова пацієнта має бути повернена дещо вліво і знаходитись на рівні плечового поясу лікаря. При видаленні лівих премолярів – голову пацієнта повертають дещо вправо.
Техніка видалення премолярів верхньої щелепи:
· великим та вказівним пальцями лівої руки фіксують альвеолярний відросток біля зуба;
· гладилкою відсепаровують ясна від шийки зуба;
· накладають і просувають щипці: одну з щічок накладають з піднебінної сторони, другу – з щічної;
· зафіксовують щипці;
· вихитуючи премоляр, перший рух роблять в щічну сторону, другий – в піднебінну;
· зуб з комірки виводять вниз і назовні;
· проводять ревізію комірки видаленого зуба;
· марлевими салфетками репонують краї лунки, накладають марлевий тампон і пропонують хворому закрити рот.
6. Підготувати набір інструментів для видалення премолярів нижньої щелепи та продемонструвати методику типового видалення.
Інструментарій – дзьобоподібні щипці без шипів, зігнуті по ребру, зі щічками більш ширшими, ніж для різців, які не сходяться; гладилка.
Положення лікаря і пацієнта – лікар стоїть при видаленні правих премолярів справа і дещо позаду хворого, а при видаленні лівих премолярів – справа і дещо попереду хворого і повертає його голову до себе.
Техніка видалення зуба:
· фіксують великим і вказівним пальцями альвеолярний відросток біля зуба з вестибулярної та язичної сторони;
· з допомогою гладилки зруйновують кругову звязку зуба;
· накладають і просувають щипці під ясна за допомогою великого пальця, притискаючи на ділянку замка;
· фіксують щипці;
· вихитують зуб у спочатку у щічну, потім у язикову сторони, поступово збільшуючи розмах, наприкінці можна зробити обертальні рухи;
· з лунки зуб виводять вгору і в щічну сторону;
· проводять ревізію комірки видаленого зуба;
· марлевими салфетками репонують краї комірки, накладають марлевий шарик і пропонують хворому закрити рот.
7. Підготувати набір інструментів для видалення молярів верхньої щелепи та продемонструвати методику типового видалення.
Інструментарій – S –подібні щипці з широкими щічками, які не сходяться, на зовнішній щічці яких є шип (праві і ліві), гладилка.
Положення лікаря і пацієнта – лікар стоїть справа і спереду від пацієнта. При видаленні правих молярів голова пацієнта має бути повернена дещо вліво і знаходитись на рівні плечового поясу лікаря. При видаленні лівих молярів – голову пацієнта повертають дещо вправо.
Техніка видалення зуба:
· великим та вказівним пальцями лівої руки охоплюють альвеолярний відросток біля зуба;
· гладилкою проводять синдесмектомію;
· накладають щипці таким чином, щоб щічка з шипом була на зовнішній поверхні зуба і шип при цьому входив в проміжок між щічними коренями, а інша щічка охоплювала ділянку піднебінного кореня;
· просувають та фіксують щипці;
· проводять вихитування: при видаленні першого моляра – перший рух роблять в піднебінну сторону, а потім – в щічну (бо зовнішня стінка лунки стовщується вилично-альвеолярним гребенем); при видаленні другого моляра – перший рух в щічну сторону, а другий – в піднебінну;
· зуб з комірки виводять вниз і назовні;
· здійснюють ревізію комірки видаленого зуба;
· марлевими салфетками репонують краї лунки, накладають марлевий тампон і пропонують хворому закрити рот.
8. Підготувати набір інструментів для видалення молярів нижньої щелепи та продемонструвати методику типового видалення.
Інструментарій – дзьобоподібні щипці, зігнуті по ребру, з широкими щічками і шипами, які не сходяться; гладилка.
Положення лікаря і пацієнта – лікар стоїть при видаленні правих молярів справа і позаду хворого, а при видаленні лівих молярів – спереду і справа від хворого і повертає його голову дещо вправо.
Техніка видалення зуба:
· великим та вказівним пальцями охоплюють альвеолярний паросток, відводячи щоку в сторону;
· гладилкою відсепаровують ясна від шийки зуба;
· накладають і просувають щипці таким чином, щоб шипи ввійшли між коренями зуба;
· проводять фіксацію щипців;
· вихитування першого великого кореневого зуба проводять спершу в щічну сторону, а потім в язичну; другого великого кореневого зуба спершу в язичну, а потім в щічну сторону, оскільки є потовщеною зовнішня стінка лунки (розміщується компактний кістковий масив – Linea obliqua externa). Розхитування проводять плавно, без ривків, ротаційні рухи при видаленні молярів не проводять;
· тракцію здійснюють вверх і в щічну сторону;
· проводять ревізію комірки видаленого зуба;
· марлевими салфетками репонують краї комірки, накладають марлевий тампон і пропонують хворому закрити рот.
9. Підготувати набір інструментів для видалення коренів верхньої щелепи та продемонструвати методику типового видалення.
Положення лікаря та хворого таке ж, як при видаленні зубів.
Різці: Інструментарій - прямі кореневі щипці, що сходяться; гладилка
Техніка:
· Відсепарування слизової оболонки навколо шийки кореня
· Розсунувши на відповідну відстань щічки щипців, ввести їх з губного та язикового боку кореня між ним та яснами
· Просувають щічки щипців вглиб до відчуття повного захоплення кореня
· Обертальними рухами вивихувати корінь
· Витягають корінь
· Проводять ревізію комірки
· Марлевими салфетками репонують краї комірки, накладають марлевий тампон і пропонують хворому закрити рот.
Ікла: Інструментарій - прямі кореневі щипці, що сходяться; гладилка
Техніка:
· Відсепарування слизової оболонки навколо шийки кореня
· Розсунувши на відповідну відстань щічки щипців, ввести їх з губного та язикового боку кореня між ним та яснами
· Просувають щічки щипців вглиб до відчуття повного захоплення кореня
· Вивих спочатку у зовнішній, потім у внутрішній бік, комбінуючи з обертальними рухами
· Витягають корінь
· Проводять ревізію комірки
· Марлевими салфетками репонують краї комірки, накладають марлевий тампон і пропонують хворому закрити рот.
1 премоляр: Інструментарій – S-подібні кореневі щипці, що сходяться; гладилка
Техніка:
· Якщо між коренева спайка ціла, то видаляют
