2020-09-28
67
Если причина гепатита была выявлена, для оценки тяжести хронического гепатита и степени фиброза печени могут быть проведены неинвазивные тесты (например, ультразвуковая эластография, измерение серологических маркеров с учетом возраста и пола пациентов с целью определения показателя фиброза).
Биопсия
В отличие от острого гепатита, для подтверждения диагноза или этиологии хронического гепатита может потребоваться биопсия.
В легких случаях гистологические признаки могут включать только небольшие некрозы и инфильтрацию воспалительными клетками портальных трактов с нормальной архитектоникой печени, отсутствующим или слабо выраженным фиброзом. Такие случаи редко прогрессируют в клинически значимое заболевание или цирроз печени.
В более тяжелых ситуациях биопсия обычно показывает перипортальный некроз с мононуклеарной инфильтрацией (ступенчатый некроз), что сопровождается отложением фиброзной ткани в перипортальной зоне и пролиферацией желчных протоков. Архитектоника ацинусов может быть нарушена зонами коллабирующих гепатоцитов и фиброза, иногда вместе с признаками текущего гепатита присутствует цирроз.
Биопсия также используется, чтобы определить степень и стадию заболевания.
В большинстве случаев конкретные причины хронического гепатита не могут быть обнаружены только с помощью биопсии, хотя при инфекционном ВГB можно видеть гепатоциты в виде матового стекла, а специальные окрашивания позволяют обнаружить компоненты ВГB. При аутоиммунном гепатите обнаруживается более выраженная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. У пациентов с гистологическими признаками аутоиммунного гепатита без его серологических маркеров выделяют вариантную форму, часто диагностируется синдром перекреста.
Скрининг на осложнения
Если при хроническом гепатите (в частности, гепатите С) имеются симптомы криоглобулинемии, то необходимо измерить уровни ревматоидного фактора и криоглобулинов, высокий ревматоидный фактор и низкий уровень комплемента характерны для криоглобулинемии.
Пациенты с хронической инфекцией ВГВ, должны каждые 6 месяцев проходить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному с применением УЗИ и иногда с измерением уровня сывороточного альфа-фетопротеина, хотя целесообразность этой практики, особенно определения уровня альфа-фетопротеина, остается предметом для дискусии. (См. выдержки из Кокрановского обзора на Альфа - фетопротеин и/или ультрасонография для скрининга пациентов с хроническим гепатитом В на рак печени [Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B]). Пациенты с хронической инфекцией ВГС должны проходить подобный скрининг только в том случае, если присутствуют выраженный фиброз или цирроз печени.
Прогноз
Прогноз очень варьирует.
Хронический лекарственный гепатит часто полностью регрессирует после отмены препарата, вызвавшего повреждение.
Хронический гепатит В без лечения может разрешиться (редко), быстро прогрессировать или медленно прогрессировать в цирроз в течение десятилетий. Разрешение часто начинается с преходящего усиления тяжести заболевания и приводит к сероконверсии е-антигена (HBeAg) в антитела к е-антигену (анти-HBe). Коинфекция ВГД вызывает наиболее тяжелую форму хронической инфекции ВГB; без лечения цирроз печени развивается у 70% пациентов с коинфекцией.
Без лечения хронический гепатит, вызванный ВГC, у 20–30% пациентов прогрессирует в цирроз. Этот процесс может длиться десятилетиями и варьироваться в зависимости от других факторов риска хронической болезни печени, включая употребление алкоголя и ожирение.
Аутоиммунный гепатит обычно реагирует на терапию, но иногда приводит к прогрессирующему фиброзу и в конечном итоге – циррозу.
Хронический инфекционный ВГB повышает риск развития гепатоклеточной карциномы. Риск также увеличивается при хроническом инфекционном ВГC, но обычно, если уже появились цирроз или выраженный фиброз.
Лечение
Поддерживающая терапия
Этиотропное лечение (например, кортикостероиды при аутоиммунном гепатите, противовирусные препараты при ВГB и ВГC)
Существуют специфическое противовирусное лечение при хроническом гепатите В (например, энтекавир и тенофовир в качестве первой линии терапии) и противовирусное лечение при хроническом гепатите С (например, безинтефероновая терапия препаратами прямого действия).
Общие рекомендации по лечению
Цели лечения хронического гепатита включают лечение причины и, при развитии цирроза и портальной гипертензии, лечение осложнений (например, асцита, энцефалопатии).
Лекарства, вызвавшие повреждение печени, должны быть отменены. Нужно лечить заболевания, лежащие в основе, например болезнь Вильсона.
Для людей, контактирующих с пациентом с хроническим гепатитом, вызванным ВГB, профилактика (в том числе иммунопрофилактика) может быть полезна. Не разработано вакцин для контактировавших с инфекцией ВГC.
Следует избегать прием кортикостероидов и иммунодепрессантов при хронических гепатитах В и С, так как эти препараты усиливают репликацию вируса. Если пациенты с хроническим гепатитом В нуждаются в лечении кортикостероидами, иммунодепрессантами или в проведении химиотерапии для лечения других заболеваний, их следует лечить противовирусными препаратами, чтобы предотвратить вспышки острого гепатита или печеночной недостаточности из-за гепатита B. Аналогичная ситуация с гепатитом С, который являеться причиной или был спровоцирован острой печеночной недостаточностью, не была описана.
При декомпенсированном циррозе может быть необходима трансплантация печени.
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
Лечение НАСГ направлено на:
Устранение причин
Контроль факторов риска НАСГ
Он может включать
Рекомендацию по снижению веса до 7-10% массы тела в течение 6-12 месяцев
Лечение сопутствующих метаболических факторов риска, таких как гиперлипидемия и гипергликемия
Отмена препаратов, связанных с НАСГ (например, амиодарона, тамоксифена, метотрексата, кортикостероидов, таких как преднизон или гидрокортизон, синтетических эстрогенов)
Избежание воздействия токсинов (например, пестицидов)
Аутоиммунный гепатит
Кортикостероиды с азатиоприном или без него продлевают жизнь. Преднизолон обычно назначается в стартовой дозе от 30 до 60 мг перорально 1 раз/день, затем снижается до максимально низкой дозы, которая поддерживает аминотрансферазы на нормальном или близком к нормальному уровне. Для того, чтобы предотвратить долгосрочную потребность в кортикостероидной терапии, врачи могут перейти на использование азатиоприна от 1 до 1,5 мг/кг перорально 1 раз/день или микофенолата мофетила 1000 мг, 2 раза/день, после завершения ввода кортикостероидов и затем постепенно снижать их дозу. Большинству пациентов требуется долгосрочная поддерживающая терапия с использованием низких доз без применения кортикостероидов.
0 - без фиброза
1 - слабо выраженный перипортальиый фиброз
2 - умеренный фиброз с портопортальными септами
3 - выраженный фиброз с портопортальными септами
4 - цирроз печени (степень тяжести определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности).
Основные направления терапии хронических вирусных гепатитов
С учетом классификации ХГ и внесенных нами дополнений комплексная терапия заболевания должна учитывать:
степень активности патологического процесса,
ведущий синдром болезни,
наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).
Базисная терапия
Стандартная терапия, обязательная при любых синдромах и любой степени активности патологического процесса включает:
Диета: стол N5, комплекс витаминов в терапевтических дозах, минеральные воды;
Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов - эубиотики (лактобиктерин, колибактерин, бифидумбактерин) и им подобные. Целесообразен прием лактулозы, энтеродеза, энтеросептола, при необходимости - ферментов (панкреатин, фестал и им подобные);
Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, карсил, катерен, ЛИВ 52, гепалиф, эссенциале и др.;
Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.), желчегонным и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.);
Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура;
Психосоциальная реабилитация больных ХВГ;
Лечение сопутствующих заболеваний и состояний: симптоматические средства.
Синдромальная терапия
Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др.
Холестатический синдром купируется путем назначения абсорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции.
Аутоиммунный синдром требует назначения иммунодепрессантов: азатиоприм (имуран), депагил, кортистероиды, показана плазмосорбция. При ХГ, осложненном вторичной бактериальной инфекцией, показано применение антимикробных средств (трихопол, ампициллин и др.).
Этиотропная терапия
Исходя из вирусной этиологии хронических гепатитов, средствами этиотропной терапии при ХГ являются противовирусные и иммуномодулирующие средства.
Вирусная репликация - наиболее значимый критерий в прогнозе заболевания, в особенности для назначения противовирусных препаратов. Как показали наши исследования, постоянная или рецидивирующая виремия выявляется на всех этапах развития ВГВ и ВГС инфекции, в том числе при субклинической активности и даже в цирротической стадии. Испытанными средствами противовирусной терапии для лечения ХГ являются:
Аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и более (даже до 200 мг/кг в сутки;
Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):
Ацикловир (зовиракс) от 1.0 до 4.0 г/сут.;
Рибавирин от 1.0 до 2.0 г/сут.;
Ламивудин (эпивир, 3ТС) - 150-300 мг/сут.;
Ингибиторы протеазы: инвираза, нельфинавир).
По аналогии с ВИЧ-инфекцией при хроническом гепатите перспективно применение двух ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы непрерывно в течение 3-12 месяцев в зависимости от характера активности, степени виремии и иммунного ответа на терапию. Вариантами специфической терапии могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитных генноинженерных вакцин. В терапии вирусных гепатитов показано применение рекомбинантных интерферонов. Данные препараты применяются как в качестве противовирусных средств (ИФН альфа и бета), так и в качестве иммунномодулирующих средств (ИФН гамма). В лечебной практике наиболее широко применяются Интрон ИФН альфа 2 бета, Роферон ИФН альфа 2 бета, Реальдирон ИФН альфа 2, Веллферон. Основное показание к терапии интерферонами - наличие репликации ВГВ и ВГС, а при неверифицированном вирусном гепатите - высокая активность процесса.
Адекватные подходы к диагностике, классификации и терапии хронического гепатита должны быть включены как компоненты системы эпиднадзора.
Билет № 15
12. Диссиминированные процессы в легких
ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ (ДЗЛ)
Определение.
Гетерогенная группа патологических состояний легких, общий признак которых – рентгенологический синдром легочной диссеминации.
Классификация
1.Интерстициальные заболевания легких (поражение альвеол, капилляров)
· Фиброзирующие альвеолиты:
- идиопатический (болезнь Хаммена-Рича),
-экзогенный аллергический,
-экзогенный токсический,
-при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ДЗСТ)– СКВ, РА, дерматомиозите; билиарном циррозе и др.)
· Гранулематозы легких:
-саркоидоз,
-диссеминированный туберкулез,
-гистиоцитоз Х,
-пневмокониозы,
-пневмомикозы
· Системные васкулиты с поражением легких:
-АНЦА-ассоциированые васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Чардж-Стросс, микроскопический полиангиит; - синдром Гудпасчера
2.Болезни накопления
· Альвеолярный протеиноз легких
· Амилоидоз бронхо-легочный
· Альвеолярный микролитиаз
· Гемосидероз
3.Диссеминации опухолевой природы
· Бронхиолоальвеолярный рак
· Метастатическое поражение легких
· Лимфангиолейомиоматоз легких (опухолеподобное разрастание гладкомышечных волокон интерстициальной ткани легких с развитием тонкостенных кист во всех отделах
Общие признаки ДЗЛ:
1. Прогрессирующая одышка инспираторного или смешанного характера, гипервентиляционный синдром (укорочение фаз вдоха и выдоха), сухой кашель, может быть цианоз, усиливающийся при физической нагрузке
2. Распространенные двусторонние очаговые и/или интерстициальные изменения в легких на рентгенограммах, при компьютерной томографии
3. Рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания (снижение ЖЕЛ), нарушение диффузионной способности легких
Методы диагностики:
1. Лабораторные методы играют вспомогательную роль, позволяют уточнить степень активности патологического процесса, провести дифференциальный диагноз.
2. Рентгенография, компьютерная томография легких (выявление очаговой диссеминации, сетчатая и ячеистая деформация легочного рисунка, картина «матового стекла», распространенный пневмофиброз, «сотовое легкое»)
3. Перфузионная сцинтиграфия легких (состояние сосудистого русла легких)
4. Комплексное исследование функции внешнего дыхания (спирография, плетизмография, диффузионная способность, газовый состав крови)
5. Эхо-КГ
6. Фибробронхоскопия с получением бронхиальных смывов и жидкости бронхоальвеолярного лаважа
7. УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, малого таза – по показаниям
8. Биопсия легкого
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммена-Рича) Прогрессирующее небактериальное воспалительное поражение интерстициальной ткани легких неясной природы, с развитием фиброза и дыхательной недостаточности (ДН). Прогноз неблагоприятный. Летальный исход в среднем через 3-5 лет от появления первых симптомов, 5-летняя выживаемость не более 50%.
Клиническая картина:
- При муральной форме – постепенное начало, медленно прогрессирующая инспираторная одышка, малопродуктивный кашель
- При десквамативной форме – острое начало, лихорадка, 38-39о, быстропрогрессирующая одышка, сухой кашель, похудание. - «Крепитирующие» хрипы в подлопаточных областях -«Барабанные плочки», «часовые стекла» -Легочная гипертензия, легочное сердце - При рентгенографии легких – сетчатая, ячеистая деформация легочного рисунка в нижних отделах, снижение прозрачности («матовое стекло»), «сотовое» легкое, очаговые диссеминации -При исследовании ФВД – рестриктивные нарушения, нарушения диффузионной способности Терапия: -Глюкокортикостероиды -Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан) -Антифиботическая (купренил, колхицин, ингибиторы АПФ, иматиниб) - Антиоксидантная (N-ацетилцистеин) - Плазмаферез -Кислородотерапия - Трансплантация легких (выживаемость 3 года – у 60%)
Экзогенный аллергический и токсический фиброзирующие альвеолиты -Возникают в ответ на повреждающее действие веществ органической и неорганической природы (бытовые, профессиональные факторы, продукты сгорания нефти, двуокись азота, окись серы, легкое фермера», «легкое птицевода»), лекарственные препараты (кордарон, противопаразитарные, противомикробные препараты, контрастные вещества, метотрексат). -Более благоприятное течение, в отличие от болезни Хаммена-Рича. -Может встречаться бронхообструктивный синдром.
Синдром фиброзирующего альвеолита при ДЗСТ -Характеризуется системностью поражения (суставной, кожный, кардиальный синдром и др.) -Может встречаться облитерирующий бронхиолит, плеврит
Саркоидоз - Полисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием иммунного воспаления с формированием эпителиоидноклеточных гранулем без некроза с исходом в рассасывание или фиброз. - Триггерные факторы: инфекция (микобактерии, хламидии, боррелия, вирус герпеса, гепатита С; вдыхание органической, металлической пыли, дыма, наследственность. - Поражение органов дыхания - в 95% случаев, периферических лимфоузлов, печени – 50-90%, кожи (узловатая эритема, багрово-синюшные саркоидные бляшки, lupus pernio -«ознобленная волчанка»), суставов (артрит) – 25-50%, глаз (увеит) – 11-83%, сердца -5-27%, нервной системы -5-7%, селезенки – 5- 15% и других органов. - Различают острое, хроническое и генерализованное течение.
Синдром Лефгрена – острое развитие: лимфаденопатия средостения, узловатая эритема, лихорадка, артралгии или артрит голеностопных суставов, высокая СОЭ. В 80-90% случаев заканчивается спонтанным разрешением и не требует терапии глюкокортикоидами.
Синдром Хеерфорда-Вальденстрема – острое развитие: увеит, увеличение околоушных желез, паралич лицевого нерва (паралич Белла), лихорадка. При хроническом течении (в 40-50%) – заболевание диагностируется часто случайно при рентгенографии: I стадия – внутригрудная лимфаденопатия II стадия – внутригрудная лимфаденопатия+мелко-среднеочаговая диссеминация в легких III стадия – диссеминация в легких по периферии IV стадия – фиброз легких (тяжистая деформация легочного рисунка, ячеистость в субплевральных и центральных зонах легких).
Диагностика: -Клинический анализ крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфопения, может быть тромбоцитопения -Повышение активности АПФ, СРБ (маркер активности заболевания) -Гиперкальциемия и гиперкальциурия (гиперпродукция витамина D макрофагами в месте гранулематозного воспаления) -Проба Квейма-Зильцбаха – внутрикожное введение ткани пораженного димфоузла -Туберкулиновая проба, диаскин-тест, квантифероновый тест (дифференциальная диагностика с туберкулезом) -Исследование ФВД, диффузионной способности легких -Рентгенография, МСКТ легких -Бронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией внутригрудных лимфоузлов. «Золотой стандарт» диагностики - гистологический метод с выявлением эпителиоидно-клеточной гранулемы с клетками Пирогова-Ланхганса, без некроза. Лечение зависит от стадии, активности заболевания, признаков генерализации. -Глюкокортикоиды (при II-III cтадиях) -Иммуносупрессоры (метотрексат, азатиоприн, микофенолат) -Аминохинолиновые (хлорохин=делагил) -Плазмаферез -Антиоксиданты (витамин Е) -Антиагреганты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифилин)
Гистиоцитоз Х (легочная эозинофильная гранулема) -Заболевание ретикуло-гистиоцитарной системы неизвестной этиологии, характеризующиеся пролиферацией атипичных гистиоцитов (клеток Х) и образованием в легких и других органах гранулем. -Чаще болеют молодые мужчины -Часто первое проявление – спонтанный пневмоторакс -Поражение плоских костей (патологические переломы)
Лимфангиолейомиоматоз легких -Опухолеподобное разрастание гладкомышечных волокон интерстициальной ткани легких с развитием тонкостенных кист во всех отделах лекгих. -Болеют только женщины репродуктивного возраста -Прогрессирующая одышка, спонтанные пневмотораксы, гемотораксы, кровохарканье -Часто сопутствуют лейомиома матки, ангиомиолипомы почек, печени, забрюшинного пространства -Лечение – антиэстрогенная терапия (прогестерон, тамоксифен, андрогены), трансплантация легких.
3. ЖДА
Железо, содержащееся в организме, распределяется в активный метаболизм и в пул хранения. Общие запасы железа в организме составляют 3,5 г у здоровых мужчин и 2,5 г у женщин; различия связаны с массой тела и снижением запасов железа в организме женщин, обусловленным менструациями. Железо организма распределено на:
Гемоглобин: 2 г (мужчины), 1,5 г (женщины)
Ферритин: 1 г (мужчины), 0,6 г (женщины)
Гемосидерин: 300 мг
Миоглобин: 200 мг
Тканевые ферменты (гем и негемовые): 150 мг
Компартмент транспортного железа: 3 мг
Всасывание (абсорбция) железа
Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах подвздошной кишки. Всасывание железа определяется типом молекулы железа и сочетанием с другими компонентами потребляемой пищи. Абсорбция железа максимальна, когда пища содержит гемовое железо (мясо). Пищевое негемовое железо обычно является трехвалентным и должно быть восстановлено до двухвалентного и выделено из связи с компонентами пищи путем воздействия желудочного сока. Абсорбция негемового железа снижается при употреблении некоторых компонентов пищи (фитоволокна и полифенолы, содержащиеся в овощах; танины чая, в т.ч. фосфопротеины; отруби), определенных антибиотиков (например, тетрациклина). Аскорбиновая кислота является единственным компонентом пищи, повышающим абсорбцию негемового железа.
Средний пищевой рацион американца содержит 6 мг элементарного железа на 1000 ккал пищи и является адекватным для поддержания гомеостаза железа. Однако из 15 мг железа, потребляемых с пищей за день, взрослый человек адсорбирует только 1 мг, что приблизительно соответствует ежедневным потерям железа с десквамацией клеток эпителия кожи и кишечника. При истощении запасов железа абсорбция повышается вследствии подавления активности гепсидина, ключевого регулятора метаболизма железа; тем не менее, абсорбция редко повышается до значения > 6 мг/день кроме случаев добавления дополнительных источников железа (1). У детей потребность в железе выше, чем у взрослых, поэтому абсорбция также повышена в соответствии с этой потребностью.
Транспорт и утилизация железа
Из клеток слизистой оболочки кишечника железо переходит в трансферрин, железотранспортный белок, который синтезируется в печени; трансферрин может переносить железо из клеток (эпителиоцитов кишечника, макрофагов) к специфическим рецепторам эритробластов, клеток плаценты и гепатоцитов. Трансферрин переносит железо к митохондриям эритробластов, где он включается в состав протопорфиринов, необходимых для синтеза гема. Затем трансферрин (период полураспада в плазме составляет 8 дней) высвобождается для последующей реутилизации. Синтез трансферрина повышается при дефиците железа, но снижается при любых хронических заболеваниях.
Накопление и рециркуляция железа
Железо, которое не используется для эритропоэза, переносится с помощью трансферина, железотранспортирующего белка, в пул хранения; железо хранится в 2-х формах: в виде ферритина и гемосидерина. Наиболее важным является ферритин (гетерогенная группа белков, окружающая сердцевину, состоящую из железа), который является растворимой и активной запасной фракцией, накапливающейся в печени (в гепатоцитах), костном мозге и селезенке (в макрофагах), в эритроцитах и в сыворотке крови. Железо, накопленное в форме ферритина, готово к использованию для нужд организма. Уровень циркулирующего (сывороточного) ферритина соответствует его запасам в организме (1 нг/мл в сыворотке = 8 мг железа в запасающих пулах). Вторым источником накопления железа является гемосидерин, который малорастворим и хранится в основном в печени (в клетках Купфера) и в костном мозге (в макрофагах).
Поскольку абсорбция железа ограничена, организм сохраняет и реутилизирует железо. Трансферин связывает и возвращает к рециркуляции железо, которое высвобождается при старении эритроцитов в процессе их фагоцитоза мононуклеарными фагоцитами. Этот механизм обеспечивает около 97% дневной потребности в железе (около 25 мг железа). С возрастом накопление железа имеет тенденцию к повышению, поскольку элиминация железа замедляется.
Дефицит железа
Дефицит железа развивается поэтапно. На первом этапе потребности в железе превышают его потребление, вызывая прогрессирующее истощение запасов железа в костном мозге. Когда уменьшаются запасы железа, компенсаторно повышается абсорбция железа с пищей. На поздних стадиях дефицит железа оказывает отрицательное влияние на синтез эритроцитов, что в конечном счете вызывает развитие анемии.
Тяжелый и длительно существующий дефицит железа также может вызывать дисфункцию железосодержащих клеточных ферментов.
Этиология
Поскольку железо плохо всасывается, поступление железа с пищей едва ли соответствует суточной потребности большинства людей. Но для лиц, придерживающихся принятого в западных странах рациона питания, вероятность того, что развитие дефицита железа обусловлено лишь недостатком железа в пище, является крайне низкой. Однако даже умеренная потеря железа в сочетании с повышением потребности в нем или снижением его потребления может вызывать дефицит железа в организме.
Кровопотеря почти всегда является причиной дефицита железа. У мужчин и женщин в периоде постменопаузы наиболее частой причиной является хроническое скрытое кровотечение, как правило, из ЖКТ (например, при язвенной болезни, злокачественных образованиях, геморрое). У женщин в пременопаузе распространенной причиной является совокупная кровопотеря во время менструаций (в среднем 0,5 мг железа/день). Кишечные кровотечения вследствии анкилостомоза являются распространенной причиной в развивающихся странах. Другой менее распространенной причиной является рецидивирующее легочное кровотечение (смотрите Диффузное альвеолярное кровотечение) и хронический внутрисосудистый гемолиз, когда количество железа, высвобождающегося во время гемолиза превышает гаптоглобин-связывающую способность.
Повышение потребности в железе может способствовать развитию дефицита железа. Когда быстрый рост организма (дети до 2 лет и подростки) требует потребления большого количества железа, его содержание в рационе часто бывает недостаточным. Во время беременности потребность плода в поступлении железа повышает потребность в железе организма матери (в среднем 0,5–0,8 мг/день—см. Анемия во время беременности), несмотря на отсутствие менструаций. Лактация также повышает потребность в железе (в среднем на 0,4 мг/день).
Снижение абсорбции железа может быть следствием гастрэктомии или синдромов мальабсорбции, таких как целиакия, атрофический гастрит и ахлоргидрия. Реже абсорбция снижается при недостаточном питании из-за истощения.
Клинические проявления
Большинство симптомов дефицита железа связано с анемией. К ним относятся утомляемость, одышка, слабость, головокружение и бледность. Еще одним распространенным симптомом является синдром беспокойных ног (СБН), который представляет собой неприятное побуждение к движению ног в периоды бездействия.
Койлонихия
В дополнение к обычным проявлениям анемии при тяжелом дефиците железа могут быть некоторые редкие симптомы. У пациентов может наблюдаться пикацизм, ненормальное влечение к употреблению каких-то веществ (например, льда, почвы, краски). Другие симптомы тяжелой недостаточности включают глоссит, хейлоз и вогнутые ногти (койлонихия).
Диагностика
ОАК, уровень сывороточного железа, железо-связывающая способность сыворотки, уровень сывороточного ферритина, насыщение трансферрина, число ретикулоцитов, ширина распределения эритроцитов по объему (RDW), и мазок периферической крови
Реже проводится исследование костного мозга
Железодефицитную анемию необходимо подозревать у пациентов с хронической кровопотерей или микроцитарной анемией, особенно при наличии извращенного аппетита. У таких пациентов необходимо выполнить ОАК, исследование уровня сывороточного железа и ферритина, железосвязывающей способности сыворотки крови и количества ретикулоцитов.
Определяют уровень железа и железосвязывающую способность сыворотки крови (и насыщение трансферрина), поскольку соотношение данных показателей имеет важное значение. Существуют различные методы исследования; диапазон нормальных значений зависит от используемого метода и варьирует в различных лабораториях. В целом нормальный уровень сывороточного железа составляет 75–150 мкг/дл (13–27 мкмоль/л) для мужчин и 60–140 мкг/дл (11–25 мкмоль/л) для женщин; общая железосвязывающая способность сыворотки крови составляет 250–450 мкг/дл (45–81 мкмоль/л) и насыщение трансферрина составляет 20–50%. При дефиците железа и ряде хронических заболеваний уровень сывороточного железа низкий, а при гемолитических нарушениях и синдромах перегрузки железом он повышается. При дефиците железа повышается железосвязывающая способность сыворотки крови, в то время как насыщение трансферрина снижается.
Уровень сывороточного ферритина тесно связан с общим содержанием железа в организме. В большинстве лабораторий к нормальному диапазону относят значения от 30 до 300 нг/мл, среднее значение данного показателя составляет 88 нг/мл у мужчин и 49 нг/мл у женщин. Низкий уровень (< 12 нг/мл) является специфичным показателем дефицита железа в организме. Тем не менее, ферритин относится к белкам острой фазы воспаления и его уровень повышается при воспалительных и инфекционных заболеваниях (например, гепатит) и неопластических патологиях (особенно при остром лейкозе, лимфоме Ходжкина и опухолях ЖКТ). В этих условиях, уровень ферритина сыворотки до 100 нг/мл остается совместимым с железодефицитом.
Количество ретикулоцитов при железодефиците низкое. В мазке периферической крови, как правило, выявляют гипохромные эритроциты с выраженным анизопойкилоцитозом, что отражется высоким показателем ширины распределения эритроцитов по объему (RDW).
Наиболее чувствительным и специфичным критерием нарушения эритропоэза, обусловленного дефицитом железа, является отсутствие запасов железа в костном мозге, однако исследование костного мозга в таких случаях проводится редко.
