Классификация и лечение ХОБЛ 1 страница

Группа пациентов	Признаки	Лечение	Альтернативные методы лечения
Все пациенты	—	Устранение факторов риска (например, курения) Ежегодная вакцинация против гриппа Пневмококковая полисахаридная вакцина и пневмококковая конъюгированная вакцина Регулярные рациональные физические упражнения и легочная реабилитация при наличии показаний	—
А (Низкий риск, небольшое число симптомов)	0-1 обострение в год mMRC*: 0–1	КДБА или SAC, по необходимости	LAC или ДДБА или КДБА плюс SAC
В (низкий риск, больше симптомов)	0-1 обострение в год mMRC ≥ 2	LAC или ДДБА	ДДБА плюс LAC или КДБА и/или SAC
С (высокий риск, небольшое число симптомов)	≥ 2 обострений в год или 1 госпитализация в год mMRC: 0–1	ИКС плюс ДДБА или LAC	ДДБА плюс LAC или LAC плюс ИФДЭ4I или ДДБА плюс ИФДЭ4I
D (высокий риск, больше симптомов)	≥ 2 обострений в год или 1 госпитализация в год mMRC: ≥ 2	ИКС плюс ДДБА и/или LAC	ИКС плюс ДДБА плюс LAC или ИКС плюс ДДБА плюс ИФДЭ4I или ДДБА плюс LAC или LAC плюс ИФДЭ4I
*Вместо mMRC для оценки выраженности симптомов можно использовать Оценочный тест по ХОБЛ (COPD Assessment Test [CAT]). Для определения MRC см. таблицу Измерение степени одышки с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета (Breathlessness Measurement Using the Modified British Medical Research Council Questionnaire).
ИКС = ингаляционные кортикостероиды; ДДБА = длительно-действующий бета-агонист; LAC = длительно-действующий антихолинэргический препарат (long-acting anticholinergic); mMRC = модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета; ИФДЭ-4 = ингибитор фосфодиэстеразы-4; КДБА = короткодействующий бета-агонист; SAC = короткодействующий антихолинэргический препарат (short-acting anticholinergic).

 

Развитие и прогрессирование ХОБЛ занимает годы. Большинство пациентов курят ≥ 20 сигарет/день на протяжении > 20 лет.

Обычно первым симптомом оказывается продуктивный кашель, развивающийся у курильщиков в возрасте 40–50 лет.

Прогрессирующая, персистирующая, связанная с физической нагрузкой и ухудшающаяся во время респираторных заболеваний одышка появляется к 50–60 годам.

Симптомы обычно быстро прогрессируют у пациентов, которые продолжают курить и у тех, которые дольше подвергались воздействию табака. При запущенных формах заболевания разивается утренняя головная боль, а также симптомы ночной гиперкапнии или гипоксемии.

Признаки ХОБЛ включают в себя свистящее дыхание, удлинение фазы выдоха, перерастяжение легких, которое проявляется приглушением тонов сердца и ослаблением дыхания, а также увеличением переднезаднего размера грудной клетки (бочкообразная грудная клетка). Пациенты с выраженной эмфиземой теряют в весе и ощущают мышечную слабость, приводящие к снижению подвижности пациента, гипоксии или высвобождению медиаторов системного воспалительного ответа, таких как TNF-альфа.

Признаками выраженного заболевания являются: дыхание через сжатые губы, привлечение дополнительных мышц, парадоксальное втяжение нижной грудной клетки во время вдоха (симптом Хувера) и цианоз. Признаки развития легочного сердца включают в себя расширение шейных вен, расщепление 2-го тона сердца с акцентом над легочной артерий, шум недостаточности трикуспидального клапана и периферические отеки. Выбухание правого желудочка не характерно для ХОБЛ, поскольку легкие эмфизематозны.

Может развиться спонтанный пневмоторакс (возможно, связанный с разрывом булл); этот диагноз следует заподозрить у любого больного ХОБЛ при резком ухудшении состояния со стороны легких.

Обострения

Обострения заболевания возникают спорадически на фоне течения ХОБЛ и сопровождаются усилением тяжести симптоматики. Специфические причины обострения в большинстве случаев установить невозможно, но известно, что обострению заболевания часто способствуют ОРВИ, острый бактериальный бронхит или воздействие раздражителей дыхательных путей. По мере прогрессирования ХОБЛ обострения заболевания становятся более частыми, в среднем составляя 1-3 эпизода в год.

Диагностика

Рентгенография грудной клетки

Исследование функции легких

Болезнь можно заподозрить на основании данных анамнеза, физического осмотра и рентгенологического исследования, подтверждается диагноз функциональными дыхательными пробами. Подобные симптомы могут быть вызваны астмой, сердечной недостаточностью и бронхоэктатической болезнью (см. таблицу Дифференциальная диагностика ХОБЛ [Differential Diagnosis of COPD]). ХОБЛ и астму иногда легко спутать, также может возникать перекрёст (так называемый перекрёст бронхиальная астма-ХОБЛ).

Системные заболевания, при которых может определяться ограничение воздушного потока, могут способствовать развитию ХОБЛ; это например, ВИЧ-инфекция, злоупотребление внутривенными наркотиками (в частности, кокаином и амфетаминами), саркоидоз, болезнь Шегрена, облитерирующий бронхиолит, лимфангиолейоматоз и эозинофильная гранулема. ХОБЛ можно дифференцировать с интерстициальными болезнями лёгких (ИБЛ) по данным рентгенографии органов грудной клетки, при которой выявляется усиление интерстициального рисунка, типичного для интерстициальной болезни легких, и по данным функции внешнего дыхания, при которой выявляют реструктивное, но не обструктивное, нарушение вентиляции. У некоторых пациентов ХОБЛ и интерстициальная болезнь легких могут сосуществовать (синдром комбинации пульмонального фиброза и эмфиземы [combined pulmonary fibrosis and emphysema – CPFE]), при котором объемные показатели функции легких относительно сохранны, но существенно нарушен газообмен.

Исследование функции легких

Пациенты с подозрением на ХОБЛ должны пройти функциональное обследование легких, чтобы подтвердить ограничение воздушного потока, определить его тяжесть и обратимость и дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний. Функциональные дыхательные пробы также необходимы для отслеживания прогрессирования заболевания и контроля ответа на терапию. Основными диагностическими тестами являются:

ОФВ1: объем форсированного выдоха определяется в течение первой секунды после максимального вдоха

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ): общий объем воздуха, выдыхаемого с максимальной силой

Петли поток–объем: Одновременные спирометрические записи воздушного потока и объема во время форсированного максимального выдоха и вдоха

Снижение ОФВ1, ФЖЕЛ и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ – отличительный признак ограничения воздушного потока. Петля поток-объем демонстрирует вогнутый рисунок во время фиксирования выдоха (см. рисунок Петля «поток-объем» [Flow-volume loops]).

Есть 2 основных пути развития и манифестации симптомов ХОБЛ в дальнейшем. В первом случае, пациенты могут иметь нормальную функцию легких в раннем взрослом возрасте, которая сопровождается ускоренным падением ОФВ1 (около ≥ 60 мл/год). Во втором случае, пациенты имеют нарушенную функцию легких в раннем взрослом возрасте, часто ассоциированной с астмой или другим детским респираторным заболеванием. У этих больных ХОБЛ может проявляться нормальным возрастным снижением ОФВ1 (около 30 мл/год). Хотя эти 2 модели в принципе полезные, возможен широкий диапазон индивидуальных особенностей (1). Когда ОФВ1 снижается ниже 1 л, у пациентов возникает одышка во время обычной ежедневной деятельности (хотя одышка более тесно связана со степенью динамической гипервентиляции легких [прогрессирующая гипервентиляция из-за неполного выдоха], чем со степенью ограничения поступления воздуха). Когда ОФВ1 падает ниже 0,8 л, пациенты подвергаются риску гипоксемии, гиперкапнии и развития легочного сердца.

ОФВ1 (FEV1) и ФЖЕЛ (FVC) с легкостью определяются при помощи спирометрии в кабинете врача и отражают тяжесть заболевания (см. таблицу Стадии и лечение ХОБЛ [Stages and Treatment of COPD]), поскольку они коррелируют с выраженностью симптоматики и смертностью. Нормальные референсные значения определяются исходя из возраста, пола и веса пациента.

Дополнительные функциональные дыхательные пробы необходимо проводить только в особых случаях, например перед операцией по уменьшению объема легкого. Другие отклонения результатов теста могут включать в себя

Повышенная общая жизненная ёмкость легких

Увеличенная функциональная остаточная емкость

Увеличенный остаточный объем

Уменьшенная жизненная ёмкость легких

Сниженная диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLco) методом одиночного вдоха

Полученные данные об увеличении общей емкости легких, функциональной остаточной емкости и остаточном объеме могут помочь при дифференциальной диагностике между ХОБЛ и рестриктивными заболеваниями легких, при которых все вышеперечисленные параметры снижены.

Сниженная DLco неспецифична и уменьшается и при других патологических состояниях, которые затрагивают выстилку легочных сосудов, например интерстициальная легочная болезнь, но могут помощь при проведении дифференциального диагноза между эмфиземой и бронхиальной астмой, при которой DLco нормальная или повышенная.

Методы визуализации

При рентгенологическом исследовании грудной клетки могут быть обнаружены характерные особенности. Изменения при наличии эмфиземы могут включать гипервоздушность легких, которая проявляется как уплощение диафрагмы (например, увеличение угла между грудиной и передней поверхностью диафрагмы в боковой проекции при норме в 45° до > 90°), быстрое исчезновение корней легких и булл > 1 см в окружности с дугообразными очень тонкими контурами. Другими типичными признаками являются расширение ретростернального воздушного пространства и сужение тени сердца. Эмфизематозные изменения, обнаруживающиеся в основном у основания легких, предполагают наличие недостаточности альфа-1-антитрипсина. Легкие могут выглядеть нормальными или их прозрачность может быть повышена в результате потери паренхимы. У пациентов с хроническим обструктивным бронхитом рентгенологическое исследование грудной клетки может быть нормальным или демонстрировать усиление бронхолегочного рисунка с обеих сторон как результат утолщения бронхиальной стенки.

Расширение корней легких указывает на увеличение центральных артерий легких, что может свидетельствовать о легочной гипертензии. Увеличение правого желудочка, развивающееся вследствие наличия cлегочного сердца может не выявляться вследствие гипервоздушности легких или манифестировать в виде выбухания тени сердца в ретростернальное пространство или расширения тени сердца в поперечнике по сравнению с предыдущими рентгенограммами.

КТ органов грудной клетки может выявить нарушения, которые невидимы при рентгенографии грудной клетки и также могут свидетельствовать о наличии сопуствующих или осложняющих течение заболевания патологиях, таких как пневмония, пневмокониоз или рак легкого. КТ помогает оценить степень выраженности и распространенности эмфиземы либо по данным визуального подсчета, либо по анализу распределения плотности легкого. Показания для назначения КТ у пациентов с ХОБЛ включают в себя обследование перед проведением операции по уменьшению объема легкого, подозрение на сопутствующие или осложняющие течение заболевания патологии, которые не могут быть четко установлены или полностью исключены при рентгенографии грудной клетки, подозрение на рак легкого и скрининг на рак легких. Если диаметр легочной артерии превышает диаметр восходящей аорты, предполагается легочная гипертензия (2).

Дополнительные исследования

Уровень альфа-1-антитрипсина следует определять у пациентов в возрасте < 50 лет с клинически выраженной ХОБЛ и у некурящих людей любого возраста с ХОБЛ для того, чтобы выявить недостаточность альфа-1-антитрипсина. Другие проявления недостаточности альфа-1-антитрипсина включают в себя наследственный анамнез преждевременного развития ХОБЛ или заболевание печени неизвестной этиологии у детей, распределение эмфиземы в основном в нижних долях легкого и ХОБЛ, ассоциированный с АНЦА-положительным васкулитом. Если уровень альфа-1-антитрипсина низкий, диагноз следует подтвердить генетическим тестированием, чтобы установить фенотип альфа1-антитрипсина.

На ЭКГ, которую часто делают пациентам для исключения кардиальных причин одышки, обычно обнаруживают снижение амплитуды комплекса QRS во всех отведениях в сочетании с вертикальной осью сердца, вследствие гипервоздушности легких и увеличение амплитуды Р-волны или смещение вправо вектора зубца Р, вызванное увеличением правого предсердия у пациентов с выраженной эмфиземой. Признаки гипертрофии правого желудочка включают в себя следующее: R- или R'-зубец такой же по амплитуде или больше зубца S в отведении V1; зубец R меньше зубца S в отведении V6; отклонение электрической оси сердца вправо >110° при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса, или комбинация этих признаков. Многофокусная предсердная тахикардия, аритмия которая может сопутствовать ХОБЛ, проявляется как тахиаритмия с полиморфными зубцами Р и различными интервалами PR.

В некоторых случаях может быть полезна эхокардиография с целью оценки функции правого желудочка и выявления легочной гипертензии, хотя накопление воздуха технически ухудшает ее проведение у пациентов с ХОБЛ. Эхокардиографию чаще всего проводят при подозрении на сопутствующие клапанные заболевания сердца или патологию, связанную с левым желудочком сердца.

Уровень гемоглобина и гематокрит малоинформативны при ХОБЛ, но может выявить эритроцитемию (гематокрит > 48%) при наличии у пациента хронической гипоксемии. Для пациентов с анемией (причиной которой ХОБЛ не является) характерна непропорционально тяжелая одышка. Может быть полезным подсчет отдельных видов лейкоцитов Все больше фактов свидетельствует о том, что эозинофилия предполагает ответ на кортикостероиды.

Уровень электролитов в сыворотке малоинформативен, но можно выявить повышение уровня бикарбоната на фоне хронической гиперкапнии.

Диагностика обострений

При обострении обычно сочетаются усиление кашля, отделения мокроты, одышка, усиление работы дыхательных мышц, а также низкое насыщение кислородом при пульсоксиметрии, потоотделение, тахикардия, беспокойство и цианоз. Пациенты с обострением заболевания, сопровождающимся задержкой углекислого газа, могут быть вялыми и сонливыми.

Всем пациентов, которые нуждаются в госпитализации в связи с обострением болезни, необходимо сдать анализы для оценки гипоксемии и гиперкапнии. Гиперкапния может быть без гипоксемии.

Показатели Pao2< 50 мм рт. ст., или Paco2> 50 мм рт. ст., или парциальное давление диоксида углерода в смешанной венозной крови (PvCO2) > 55 мм рт. ст. у пациентов с дыхательным ацидозом указывают на острую дыхательную недостаточность. Однако у некоторых пациентов подобные уровни PaО2 и PaСО2 обнаруживаются в течение длительного времени без наличия признаков острой дыхательной недостаточности.

Для выявления пневмонии или пневмоторакса часто проводят рентгенографию грудной клетки. В очень редких случаях у пациентов, длительно принимающих системные кортикостероиды, инфильтраты могут указывать на аспергиллезную пневмонию Aspergillus.

Мокрота желтого или зеленого цвета – надежный показатель наличия в ней нейтрофилов и предполагает бактериальную колонизацию или инфекцию. Бактериальны посев часто проводят госпитализированным пациентам, однако в амбулаторных условиях обычно в нем нет необходимости. В образцах, взятых у амбулаторных пациентов, окраска по Граму обычно выявляет нейтрофилы с комбинацией микроогранизмов, чаще всего грамположительные диплококки (Streptococcus pneumoniae), грамнегативные палочки (H. influenzae) или оба вида вместе. Другие микроорганизмы-комменсалы, обитающие в ротоглотке, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis, иногда также могут вызвать обострение. У госпитализированных пациентов могут высеваться резистентные грамотрицательные микроорганизмы (например, Pseudomonas) или реже Staphylococcus. В период сезона эпидемии гриппа экспресс-анализ при заражении вирусом гриппа будет служить руководством при проведении лечения ингибиторами нейраминидазы, а панель респираторных вирусных инфекций в качестве анализа при заражении респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), риновирусом, а также метапневмовирусом, может способствовать оптимизации антибактериальной терапии.

Лечение

Отказ от курения

Ингаляционные бронходилататоры, кортикостероиды или их сочетание

Поддерживающая терапия (например, оксигенотерапия, легочная реабилитация)

Ведение ХОБЛ включает в себя лечение хронически текущего заболевания, профилактику и лечения обострений. Лечение легочного сердца (cor pulmonale), частого осложнения при длительно текущей ХОБЛ тяжелой степени, рассматривается в другом разделе.

Отказ от курения имеет решающее значение в лечении ХОБЛ.

Лечение хронической стабильной ХОБЛ направлено на предотвращение обострений и улучшение функции легких и физическую работоспособность. Симптомы быстро купируют главным образом бета-агонистами короткого действия, а обострение купируют ингаляционными кортикостероидами, бета-агонистами длительного действия, антихолинергическими препаратами длительного действия, или их комбинациями (см. таблицу Классификация и лечение ХОБЛ [Classification and Treatment of COPD]).

Легочная реабилитация включает в себя комплексные физические упражнения под наблюдением врача, консультации со специалистом по вопросам питания и проведение встреч в рамках программы по обучению пациентов (SME).

Отдельным группам пациентам показана оксигенотерапия.

Лечение при обострении обеспечивает адекватную оксигенацию и нормализацию уровня рН крови, устраняет обструкцию дыхательных путей и направлено на все причины.

Ингаляционные бронходилататоры являются основой ведения ХОБЛ; лекарственные препараты включают в себя:

Бета-агонисты

антихолинэргические препараты (антагонисты мускариновых рецепторов)

Эти два класса препаратов одинаково эффективны. Пациенты с легкой степенью заболевания (группа A—см. таблицу Классификация и лечение ХОБЛ [Classification and Treatment of COPD] требуют назначения терапии только при наличии симптомов. Пациенты с умеренной или тяжелой степенью ХОБЛ (группы B, C или D – см. таблицу) нуждаются в постоянном приеме препаратов из одного или обоих классов одновременно для улучшения функции легких и увеличения физической работоспособности.

Частоту развития обострений снижает прием антихолинергических препаратов, ингаляционных кортикостероидов или длительно действующих бета-адреномиметиков. Однако убедительных данных за то что регулярное использование бронходилататоров замедляет прогрессирующее ухудшение легочной функции, нет. При изначальном выборе среди быстро действующих бета-адреномиметиков, длительно действующих бета-адреномиметиков, бета-антихолинергических препаратов и комбинации бета-адреномиметиков и антихолинергических препаратов чаще всего учитывается оптимальная цена, предпочтения пациента и действие на симптоматику.

При лечении длительно стабильного заболевания в домашних условиях предпочтительнее является назначение дозированного ингалятора или порошкового ингалятора, чем использование небулайзера; домашние небулайзеры имеют тенденцию к загрязнению при неполноценной очистке и сушке. Таким образом, небулайзеры следует использовать только у пациентов, которые не могут координировать процесс активации дозированных ингаляторов с моментом ингаляции, или не могут вдохнуть достаточно быстро, чтобы порошковый ингалятор мог с потоком воздуха попасть в лёгкие.

Для применения дозированных ингаляторов пациентов следует обучить выдыхать до функциональной остаточной емкости, вдыхать аэрозоль медленно до полной легочной емкости и задерживать вдох на 3–4 сек перед тем, как сделать выдох. Спейсеры обеспечивают оптимальную доставку препарата до дистальных дыхательных путей и делают менее значимой необходимость координации ингалятора со вдохом. Некоторые спейсеры доставляют беспокойство пациентам, если они слишком быстро производят ингаляцию. Перед использованием новых дозированных ингаляторов или тех, которые давно не использовались, необходимо выпустить 2-3 дозы (разные производители имеют разные рекомендации в отношении того, какие ингаляторы можно считать "давно не использовавшимися", длительность колеблется от 3 до 14 дней).

Бета-агонисты

Бета-агонисты расслабляют гладкие мышцы бронхов и увеличивают мукоцилиарный клиренс. Препаратом выбора является альбутерол, по 2 впрыскивания (90–100 мкг/впрыскивание) из дозированного ингалятора 4–6 раз/день.

Длительно действующие бета-адреномиметики предпочтительнее у пациентов с ночными симптомами или у тех, которым не удобно частое применение препарата. Доступные варианты: порошок сальметерола, по 1 вдоху (50 мкг) 2 раза/день, индакатерол по 1 вдоху (75 мкг) 1 раз/день (в Европе: 150 мкг 1 раз/день), олодатерол, по 2 вдоха 1 раз/день в то же время каждый день. Также доступны небулайзерные формы арформотерола и формотерола. Сухие порошки могут быть более эффективными у пациентов, которым проблематично координировать работу дозированного ингалятора.

Пациентам следует рассказать о различии между короткодействующими и длительно действующими препаратами, потому что использование длительно действующих препаратов более чем 2 раза/день увеличивает риск возникновения аритмий сердца.

Побочные явления часто возникают при использовании любого из бета-адреномиметиков и включают в себя тремор, тревожность, тахикардию и временную гипокалиемию легкой степени.

Антихолинергические препараты

Антихолинергические препараты (антимускариновые препараты) расслабляют гладкомышечные клетки бронхов, конкурентно ингибируя мускариновые рецепторы (M1, M2 и M3).

Ипратропий – антихолинергический препарат короткого действия; дозировка – 2 – 4 впрыскивания (18 мкг/вдох) из дозированного ингалятора каждые 4 – 6 ч. Эффект ипратропия наступает медленно (через 30 мин; максимальный эффект через 1–2 ч), поэтому бета-адреномиметики часто назначаются в комбинации с ипратропием в одном ингаляторе или как отдельный по необходимости высвобождаемый препарат.

Тиотропий – четвертичный антихолинергический препарат длительного действия, ингалируемый в лекарственной форме порошка. Доза составляет 1 вдох (18 мкг) 1 раз/день. Аклидиния бромид выпускают в форме многодозовых порошковых ингаляторов. Доза – 1 вдох (400 мкг/вдох) 2 р/день. Умеклидиния бромид можно использовать 1 раз/день в комбинации с вилантеролом (бета-агонист длительного действия) в лекарственной форме порошкового ингалятора. Гликопирролат (холинолитик) можно использовать в комбинации с индакатеролом или формотеролом (бета-агонистами длительного действия) в сухом порошке или дозированных ингаляторах.

Нежелательные эффекты всех антихолинергических препаратов включают расширение зрачка (и риск индукции или утяжеления приступа острой закрытоугольной глаукомы), задержку мочи, сухость во рту.

Ингаляционные глюкортикоиды

Кортикостероиды часто применяются при лечении. Ингаляционные кортикостероиды, по всей вероятности, снижают воспаление дыхательных путей, восстанавливают чувствительность бета-адренорецепторов и ингибируют образование лейкотриенов и цитокинов. Они не оказывают воздействия на причины, приводящие к снижению легочной функции у пациентов с ХОБЛ, которые продолжают курить, но они облегчают симптомы и кратовременно улучшают функцию легких у некоторых пациентов, дополняют эффект бронходилататоров и снижают частоту обострений ХОБЛ. Назначаются пациентам с повторными обсотрениями или симптомами, сохраняющимися на фоне оптимальной терапии брнхиодилаторами. Дозировка зависит от препарата; например, флутиказон 500–1 000 мкг/день или бекламетазон 400–2 000 мкг/день.

Долгосрочные риски терапии ингаляционными кортикостероидами у пожилых не доказаны, но, по-видимому, включают в себя остеопороз, образование катаракты и повышенный риск нефатальной пневмонии. Поэтому длительное применение должно сопровождаться периодическими офтальмологическими осмотрами и денситометрией, так же по возможности пациентам следует принимать препараты кальция, витамина D и бисфосфонаты по показаниям.

Комбинация длительно действующего бета-адреномиметика (например, сальметерола) и ингаляционных кортикостероидов (например, флутиказона) более эффективна по сравнению с использованием только одного препарата в терапии хронической стабильной ХОБЛ.

Пероральные или системные кортикостероиды при лечении длительно стабильной ХОБЛ обычно не используются.

Теофиллин

Теофиллин в настоящее время, когда имеются более эффективные препараты, играет незначительную роль в лечении длительно стабильной ХОБЛ. Теофиллин уменьшает спазм гладких мышц, усиливает мукоцилиарный клиренс, улучшает функцию правого желудочка и снижает резистентность легочных сосудов и артериальное давление. Механизм действия его полностью не изучен, но, по-видимому, отличается от действия бета-2-адреномиметиков и антихолинергических препаратов. Его роль в улучшении функции диафрагмы и уменьшении одышки при физически нагрузках не доказана.

Теофиллин может применяться у пациентов, которые не адекватно реагируют на ингаляционные препараты и у которых его использование облегчает симптоматику. Необходимости в мониторировании его сывороточного уровня нет, за исключением случаев, когда пациент не реагирует на препарат, у него развиваются признаки интоксикации или комплаентность пациента вызывает сомнения; медленно всасывающиеся пероральные препарты теофиллина, которые должны приниматься с меньшей частотой, повышают приверженность лечению.

Интоксикация развивается часто, даже при низком уровне препарата в крови, и включает в себя бессонницу и нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Более серьезные побочные эффекты, такие как суправентрикулярные или желудочковые аритмии и пароксизмы, возникают при уровне теофиллина в крови > 20 мг/л.

Метаболизм теофиллина в печени широко варьирует в зависимости от генетических факторов, возраста, курения, нарушения функции печени, диета и приема некоторых лекарственных препаратов, таких как макролиды и фторхинолоновые антибиотики, а также не обладающие седативным эффектом блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 более специфичны, чем теофиллин, в отношении фосфодиэстеразы в ткани легких и вызывают меньше нежелательных эффектов. Они обладают противовоспалительными и легкими бронхорасширяющими свойствами. Ингибиторы фосфодиэстеразы-4, такие как рофлумиласт, могут быть использованы в дополнение к другим бронходилататорам, чтобы снизить тяжесть обострений ХОБЛ. Рофлумиласт следует сначала назначить перорально 250 мкг один раз в день, а затем увеличить до 500 мкг один раз в день, в зависимости от того как он переносится.

Частые нежелательные эффекты включают тошноту, головную боль и потерю веса, но при более длительном использовании препарата эти эффекты могут ослабевать.

Макролидные антибиотики

Длительная терапия азитромицином является эффективным вспомогательным средством для предотвращения обострений ХОБЛ у пациентов, склонных к повторным или тяжелым обострениям, особенно у тех, кто в настоящее время не курит. Эффективной является дозировка по 250 мг перорально один раз в день. Также эффективен эритромицин в дозе 250 мг перорально два или три раза в день.

Оксигенотерапия

Длительная оксигенотерапия увеличивает продолжительность жизни у пациентов с ХОБЛ, у которых PаО2 хронически < 55 мм рт. ст. Продолжительное 24-часовое использование намного эффективнее, чем 12-часовой ночной режим. Оксигенотерапия

Приводит к нормализации уровня гематокрита

Улучшает нейропсихологические факторы, возможно, способствует восстановлению сна

Улучшает легочные гемодинамические нарушения

Повышает переносимость физических нагрузок.

Сатурация кислорода должна определяться во время нагрузки и в покое. Также, исследования сна должны рассматриваться у пациентов с прогрессирующей ХОБЛ, которые не отвечают критериям для долгосрочной кислородной терапии во время бодрствования (см. таблицу Показания к длительной оксигенотерапии при ХОБЛ [Indications for Long-Term Oxygen Therapy in COPD]), но чья клиническая оценка предполагает легочную гипертензию при отсутствии дневной гипоксемии. Ночные ингаляции кислорода можно назначить, если при сомнографии выявлено эпизодическое снижение насыщения крови кислородом до ≤ 88%. Такое лечение предотвращает прогрессирование легочной гипертензии, но его влияние на выживаемость неизвестны. У пациентов с умеренной гипоксемией выше 88% или толерантностью к физическим нагрузкам кислород может применятся симптоматически, однако нет доказательств улучшения выживаемости или уменьшения количества госпитализаций (1).

Некоторые пациенты нуждаются в дополнительном кислороде во время авиаперелета, потому что давление в кабинах коммерческих авиалайнеров ниже атмосферного давления над уровнем моря (часто эквивалентно 1830-2400 м [6000 – 8000 футов]). Пациенты с ХОБЛ с адекватным уровнем оксигенации, у которых PaО2 > 68 мм рт. ст. на уровне моря, в полете имеют PaО2 > 50 мм рт. ст. и не нуждаются в дополнительном кислороде. Всем пациентам с ХОБЛ с PaО2 ≤ 68 мм рт. ст. на уровне моря, выраженной анемией (гематокрит < 30) или имеющимися сопутствующими сердечными или цереброваскулярными нарушениями требуется дополнительный кислород во время длительных перелетов, о чем следует предупредить авиаперевозчика при резервировании места. Авиаперевозчик может обеспечить дополнительный кислород, и в большинстве случаев требуется предупреждение минимум за 24 ч до полета, справка от врача о состоянии здоровья и рецепт на оксигенотерапию. Пациенты должны брать с собой собственные назальные катетеры, потому что в ряде авиакомпаний имеются только маски на лицо. Пациентам не разрешается брать в салон собственный жидкий кислород, но многие авиакомпании допускают применение портативных концентраторов кислорода, которые также являются подходящим источником кислорода во время полета.