Особенности исследования органов ССС у детей. Анатомо – физиологические особенности ССС у детей

Осмотр

Цианоз кожи, губ, язык при плаче усиливается.

До 3 месяцев – пена изо рта – признак пневмонии у носа отделяемое оценивается, затрудненность дыхания через нос. Исследующий, откинув голову ребенка, поднимает кончик носа, осматривает вход в носовую полость. Так можно увидеть характер оделяемого, инородное тело, дифтерийный налет в передней части носа. В зависимости от выделений различают риниты: серозные, слизистые, слизисто-гнойные, геморрагическое.

· Ринит – симптом ОРЗ (аденовирусной, гриппа, инфекции при коре).

· Голос ребенка – осиплый при ларингите или ложном крупе.

· Истинный круп – при дифтерии (просвет гортани заправленными клетками).

· Гнусавый голос – при хроническом насморке аденоидах, заглоточном абсцессе; при дифтерии зева и энцефалопатиях, сопровождающимися нарезом небной занавески.

· При аденоидах – лицо одутловато с приоткрытом и вздернутым носом и неправильным прикусом.

У часто и многокашляющего ребенка внешний вид: бледное, пастозное лицо и веки (из-за лимфо стаза), цианоз губ, кожные вены набухают, могут быть кровоизлияния в коньюктиву - подкожную клетчатку.

· При осмотре рта – зев и миндалины оценивают. У детей до 1 года миндалины обычно не выходят за передние дужки. У дошкольников часто гиперплазия миндалин, т.е. они выходят за передние дужки.

До 3 месяцев – считается N втяжений межреберий, и в области прикрепления диафрагмы. У ребенка больше 4 месяцев этого не должно быть заметно при спокойном дыхании. Втяжение уступчивых мест границ клетки характерно для инспираторной одышки.

Экскурсия грудной клетки – сантиметровой лентой измеряют окружность груди на вдохе и выдохе. Радиус в см и является искаемой величиной.

У детей раннего возраста – брюшной тип дыхания. У девочек с 6 лет появляется грудной тип дыхания. Подсчет ЧДД производят у спящего ребенка в течение минуты. Раструб, фонендоскопа держат около носа ребенка. Иногда так выслушивают оральные хрипы при бронхите, пневмонии.

У здорового ребенка на первом году на первый дыхательный приход 3-3,5 удара PS; у детей более 1 года на первый дыхательный приход – 4 удара. При пневмонии эти состояния меняются у ребенка до 1 года 1 дых:2(PS). Более 1 года 1:3.

o При бронхиальной астме удлинен выдох т.е. экспираторная одышка, медленный, иногда со свистом, обструктивная пневмония с астматическим компонентом.

o Удлиненный вдох – инспираторная одышка – при ларингите, ларингоспазме, инородном теле, опухоли, кистах дыхательных путей, заглоточном абсцессе. 

o Учащение дыхание (тахипноэ) у ребенка возникает при волнение, физической нагрузке, у больных – при заболевания дыхания, ССС, анемии (болезнь крови), повышение температуры при боли.

o Урежение дыхания (брадипноэ) – редко у детей – при комах (уремической), отравлениях (снотворным) повышение внутричерепного давления.

Врожденный стридор
Болезнь раннего возраста, характеризуясь инспираторным, шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий, напоминает воркованье голубей, мурлыканье кошки, кудахтанье курицы. Интенсивность шума понижена во время сна.
Стридорное дыхание усиливается при волнение, крика, кашле. Общее состояние при стридоре не нарушено, голос охрапен, сосание в N.
Стридор возникает вскоре после рождения, уменьшается во II полугодии, сам излечивается к 2-3 годам. Причина – аномалия развития гортани.

При обнаружение стридора необходимо обследовать вилочновую железу на предмет увеличения, сердце – ВПС, средостение – опухоль, бронхоаденит tвс. При тяжелом стридоре – консультация ЛОР: кем ли сам (в гортани) полипа абсцесса, все ли нормально с голосовыми связками.

Пальпация.
Производится обеими руками – эластичность, резистентность, болезненность, толщина кожных складок, определить границы клеток, голосовое дрожание. Оценивается: у маленьких во время плача, крика ребенка. Голосовое дрожание понижено при экссудате, ателентозе, опухоли плевры. Голосовое дрожание повышено при наличии полостей в легких.

Перкуссия.

o Укорочение звука - при инфильтрации, кровоизлияния в легких, отеки легких, опухоли.

o Коробочный звук – при эмфиземе – когда эластичность ткани понижена.

o Тимпанический звук – каверне при tвс, абсцессе с воздухом, распадение опухоли, кисты, при пневмотораксе.

o Шум треснувшего горшка – дребезжащий звук, похожий на звук при постукивание по треснувшему горшку. Звук яснее, когда больной откроет рот. Шум треснувшего горшка получается при перкуссии грудной клетки при крике ребенка.

o У дошкольников – верхушки легких не выходят за ключицу, поэтому верхняя граница легких у дошкольников не определяется.

Нижние границы легких у детей.

Линия	Справа	Слева
Средино-ключичная	VI ребро	Нижние границы левого легкого средино-ключичной линии отличаются тем, что образуют выемку для сердца и отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается книзу.
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Лонатоная	IX – X ребро	X ребро
Паравертебральная	На уровне остистого	отростка XI груд. позвонка.

 

При заболеваниях - границы легкого могут изменяться.

o Нижние границы легких отсутствуют при увеличение объема легкого (эмфизема), из-за низкого состояния диафрагмы (при ощущении брюшных органов, при параличе диафрагмы, при понижение внутрибрюшного давления). 

o Нижние границы легких поднимаются при уменьшение объема легкого из-за аморцивания при хроническом воспалении, оттеснения легких газом или плевральной жидкостью, из-за поднятия диафрагмы ввиду возрастания внутрибрюшного давления, при метеоризме, асците, увеличение печени и селезенки, опухоли брюшной полости.

o Экскурсия нижнего края легких – при вдохе, при выдохе уменьшение подвижности легочных краев – при бронхиальной астме, эмфиземе. Полное прекращение экскурсии – при гидротораксе, при плеврите, пневмотораксе, наличие диафрагмы.

Аускультация.

Сидя, лежа; крик ребенка не мешает. При крике - углубляется дыхание и легче выслушиваются хрипы.

До 6 месяцев прослушивается – ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 4 лет – нуэрильное (иногда до 6 лет) – это как бы усиленное везикулярное дыхание.

При нуэрильном дыхание – шум более громкий, продолжительный в обе фазы дыхания.

Пуэр. дыхание прослушать из-за:

1. малой воздушности легочной ткани
2. избытка интерсициальной ткани в легких
3. малых размеров грудной клетки
4. узкого просвета бронхов
5. большой эластичности и тонкости стенки грудной клетки.

Аускультация обязательна в следующих местах ввиду частых пневмонии.

1. область подмышечная
2. по обеим сторонам позвоночника
3. в корне легкого – между позвоночником и лопаткой
4. подлопаточные области – ранние появления крепитации
5. область сердца – крепитация.

 

Патологические изменения дыхания:

o Ослабленное – слабый дыхательный акт, сужение гортани, трахеи, сдавление бронхов

o Усиленное – при крист. астмы, бронхиолите, лихорадке.

o  Жесткое – грубое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом при бронхитах, пневмониях.

o Бронхиальное – выдох сильнее и продолжительнее у детей выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами в межлопаточной области на уровне III - IV границ позвоночника. При заболеваниях – абсцесс легкого, сегмент пневмонии. Хрипы: сухие или влажные.

o Бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку. Большая «чашка чая» - фонендоскопом на симметрию учащийся слушают. Ослаблена при хорошем развитии мышц, или подкожно жирового слоя – у здоровых, при патологии – в плевральной полости жидкость – это гемоторакс, гидроторакс, плеврит; или воздух (пневмоторакс).

Rо, томография, Fе, спирография, проба Штанге (задержка дыхания на выдохе), проба с физической нагрузкой, с выдыханием О2, исследование мокроты, исследование плевральной жидкости.

 

Особенности исследования органов ССС у детей. Анатомо – физиологические особенности ССС у детей

Сердце закладывается на 4й недели внутриутробного развития. Частота сердечных сокращений плода – 125-130 в минуту. При нормальной беременности ритм сердца устойчив, но при патологии ЧСС понижен или повышен. Все органы плода получают только смешанную кровь. Хорошая оксигенация в печени, головном мозге, верхних конечностях; худшие условия насыщения О2 в легких, нижней половине тела. Кровообращение плода является важным механизмом его жизнеобеспечения, поэтому контроль за деятельностью сердца имеет практическое значение при наблюдении за течением беременности.

При рождении происходит перестройка кровообращения:

o преир. Плацентарного кровообращения

o закрытие основных протоков (артериальные, венозные, овальные отверстия).

o  перемочение насосов правого и левого сердца из параллельно работающих в последовательно включенные.

o вены малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонным к водоконструкции

o увеличение потребности в О2, рост сердечного выброса, и системного сосудистого давления.

Масса сердца новорожденного = 22г.; правые и левые желудочки = равны между собой. Толщина стенок 5мм. Предсердие и магистральные сосуды относительно большие. К 8 месяцу масса сердца х 2; к 3 годам масса сердца х 3. Масса сердца мальчиков больше массы сердца девочек до 14 мес., затем 2-3 года масса сердца девочек больше массы мальчиков. С 16 лет у мальчиков масса тела опять больше. Миокард новорожденного тонкий. Темы роста сосудов меньше, чем темы роста сердца. Ось сердца лежит горизонтально. Форма шарообразна.

РS новорожденного аритмичен, чаще чем у взрослых, что объясняется более интенсивным обменом веществ. Переход ребенка в вертикальное положение и начало активной двигательной деятельности, урежение ЧСС.

У детей с гиподинамией ЧСС, чем у их подвижных сверстников. ЧСС девочек больше ЧСС мальчиков.

АД с возрастом детей увеличивается, причем интенсивно систолическое (в первые 3 года жизни препубертатный и пубертатный).

Систола     90 + 2n	Верхние границе 105 + 2n	Нижние границе       75 + 2n
Диастола   60 = n	75 +  n	45 + n

N – годы.

Для детей старше года жизни.

У девочек = от полученной величины систолического давления следует отнять 5.

АД новорожденного 50-58мм рт. ст.

o 3 – 7 года (73-77мм рт ст.)

o 8 – 14 лет (80-86мм рт ст.)

Анамнез.

Жалобы – слабость, легкая утомленность при физической нагрузке (при ходьбе, играх, езде на велосипеде, при подъеме по лестнице). Ребенок просит, чтобы его взяли на руки, прекращает игру. Грудной ребенок быстро перестает сосать грудь, тяжело и часто дышит, затем снова берет грудь и после нескольких сосательных движений опять оставляет ее. Одышка, изменение аппетита, похудение, замедление роста – наиболее типичные признаки недостаточности кровообращения у детей.

Характерны повторные и длительные бронхолеальные заболевания, связанные с перенашением малого круга кровообращения, которое отмечается при многих врожденных пороках сердца. При многих ВПС бывают одышечно – цианотические приступы: дети внезапно бледнеют, резко повышается одышка, беспокойство, кожа становится серой с синюшными оттенками, м.б. апноэ, теряет сознание, возникают судороги. Приступов м.б. несколько в течение дня. Особые положения, облегчающие состояние = сидят на органах, прижав колени к животу.

Дети старшего возраста жалуются на боли в области сердца, обусловлено повышением АД или понижением АД, т.е. изменением сосудистого тонуса.

Необходимо установить сроки возникновения симптомов, вызывающих травму родителей, оценить уровень физического развития ребенка, что необходимо для решения вопроса о врожденном или приобретенном характере болезни. Уточняются обстоятельства, сопутствующие появлению жалоб или болезни (ангина, ОРЗ, неадекватная физическая нагрузка, профессиональные прививки). Принимаются во внимание выписки из истории болезни от предыдущего лечения, справки, другие документы: ЭКГ, результаты анализов. Выясняется наличие заболевания ССС у родственников, других детей, причины смерти членов семьи (родственников).

Осмотр.

o Оценка состояния, сознания, позы ребенка в постели, его реакция на врага. Оценка физического развития, т.к. отставание в росте всегда свидетельствует о давности заболевания, хронических нарушениях гемодинамики, трофики тканей.

o Дисиронорция развития верхних и нижних частей тела, т.е. «атлетический плечевой пояс при отстающих в росте нижних конечностях и слабо развитом тазе, может навести на предположение об аномалиях строения аорты (Коартация).

o У детей с заболеваниями сердца м. возникнуто деформации грудной клетки в виде выбухания в области сердца. Если сердечный горб располагается парастерально, то это указывает на гипертрофию правых отделов сердца. Если располагается латерельно, то это увеличение левого отделов сердца.

o Обращают внимание на частоту и ритмичность дыхания, наличие межреберных втяжений.

o Недостаточности кровообращения свойственно Акроцианоз ладоней, стоп, кончиков пальцев. Цианоз м.б. голубой и фиолетовый. При этом кожа имеет мраморный оттенок и всегда холодная, липкая на ощупь.

o Для стеноза нейтрального клапана характерно состояние бледности с лилово-малиновым румянцем на щеках.

o У лежащего ребенка отеки на крестце, пояснице. У грудных – отеки на мошонки, лица, накопление жидкости в полости брюшной и плевральной.

o Верхушечный толчок у большинства здоровых детей в виде слабой пульсации в IV – V межреберья S толще = 1см2. Не виден при избытие жирового слоя, при узости межреберий.

o Эпигастральная пульсация выявляется при гипертрофии правого желудочка сердца.

Пальпация.

ü Области так определяет положение верхушечного толчка.

ü Затем ладонь II грудине слева = уточняется силе и распространенность сердечного толчка, наличие Ладонь расправляется на области сердца пальцами, вытянутыми вдоль межреберий и аксилярной толчка основания сердца, сердечные дрожания над клапанами легочной артерии.

ü Перемещение ладони на грудину, правую половую грудную клетку – уточнение наличие аортального толчка, основания сердца, сердечные дрожания над проекцией аорты.

ü Затем производится пальпация пальцами (2-3) правой руки в межреберья. Пальпация верхнего толчка позволяет определить его локализацию, оценить распространенность.

ü Выясняют высоту, силу, резистентность верхних толчков. Локализация в.т. меняется с изменением положения ребенка.

ü Высота толчка зависит от эмоциональности ребенка, от развития жирового слоя, мышц грудной клетки.

ü Аритмия PS у детей связана с дыханием (с 2-11 лет), поздние может исчезнуть.

ü Подсчил PS в связи с высокой частотой, целесообразность проводить на 2-3 пульсовых ударов, в течение минуты. PS достоверен натощак, до перехода ребра в вертикальное положение, после пробуждения – базальный PS. Отклонение PS на 10-15% - это вариант нормы.

ü Пульс, нужно считать при установление контакта с ребенком, когда понижено эмоциональное напряжение, и он в течение 10-15 минут будет в состоянии физического покоя.

Перкуссия.
У детей больше 4 лет не отличается от перкуссии у взрослых. У детей раннего возраста используют лишь I фаланги пальца – плессиметра. При перкуссии левой границы сердца у грудных направление строго салитальто, т.е. спереди назад. Для этого прижимается к грудной поверхности не всей плоскостью, а только боковой поверхностью.
                                                Относительная сердечная жидкость.

Границы	Возраст	Возраст	Возраст
	0 -1 год	2 – 6 лет.	7 -12 лет.
Верхний край границы	II ребро	II межреберья	III ребро
Левый край границы	1 – 2см кнаружи от левого соска	1 – 2см кнаружи от левого соска	По сосковой линии
Правый край границы	Правая парастеральная линия	Кнаружи от правой парастеральной линии.	Среднее расстояние между правой парастеральной линии и правым краем грудины.

Границы сердца смещаются при изменения положения ребенка.
Аускультация производится у максимально спокойного ребенка лежа на спине, лежа на левом боку, стоя. Желательно на высоте вдоха при задержании движения и при полном выдохе. У детей > 9 лет сердце выслушивается так же и после небольшой физической нагрузки. В силу тонкой грудной клетки (костей, мягких тканей) аускультация более яркая – выслушивается. III т., расщепление II т. артерии и богатая гамма функциональных шумов сердца. В течении нескольких дней после рождения тоны сердца м.б. ослаблены. III тон выслушивается над верхней границы сердца, в доле тупости после глубокого вдоха и после небольшой физической активности = короткий, глуховатый по тембру, мягкий.
В первые дни новорожденности и до 2 месяцев жизни характерна эмбриокардия (I = II) как удары метронома ввиду плохой дифференцировки миокарда. Поэтому отличит I от II и II от I грудного, громкость одинакова (здесь ориентируется на верхний толчок сонной артерии).

Особенности исследования системы кроветворения
Жалобы. Слабость, вялость, повышенная утомляемость. Одышка, сердцебиения, головная боль, головокружения, повышенная кровоточивость. Снижение аппетита, увеличение л/у. зуд кожных покровов, боли в костях и суставах.
Анамнез болезни. Начало заболевания, наличие обострений, эффект от приёма лекарственных средств, проводимые лабораторные исследования и, если есть, их результаты.
Анамнез жизни: Семейные предрасположенности, приём лекарственных средств, аллергологическая настроенность, условия жизни, организация ухода за ребёнком, питание, наличие фоновых, инфекционных и соматических заболеваний.
При осмотре: в первую очередь оценивают состояние кожи и слизистых, обращая внимание на геморрагии, бледность, цианоз губ и слизистых, оценивают состояние волос, ногтей, наличие пороков развития и стигм, оценивают физическое развитие.
Пальпация: пальпируются все группы л/у, обращают внимание на увеличение л/у, пальпаторно определяются отёки, которые не всегда видны визуально
Перкуссией можно обнаружить болезненность трубчатых костей, увеличение средостенных л/у, печени и селезёнки (которые не всегда можно определить пальпаторно).

Основными методами оценки системы кроветворения являются лабораторные методы исследования.

Общий анализ крови:

ü Количество эритроцитов в норме у новорождённых 3,9-5,5 т/л(тетра на литр), 1-2 мес- 2,7-4,9 т/л,у детей старшего возраста 4,5-5,5 т/л

ü  Гемоглобин – до 6 лет – 110 г/л,.старше 6 лет -120 г/л

ü  Тромбоциты – 180 - 400 г/л

ü У новорождённых наблюдается повышение эритроцитов и гемоглобина, со 2 дня жизни начинается их снижение и к 9-15 дню жизни гемоглобин – 180 г/л (грамм на литр), эритроциты – 5,4 г/л

ü Количество лейкоцитов у детей первого года жизни – 9,0 г/л (гига на литр), далее 6,7-8,9 г/л, у недоношенных детей немного ниже. Соотношение различных форм лейкоцитов в абсолютных единицах (%) выражается в виде лейкоцитарной формулы. Лейкоцитарная формула у детей имеет свои особенности: при рождении количество нейтрофилов преобладает над лимфоцитами, со 2 дня жизни количество нейтрофилов снижается и на 5-6 день жизни количество нейтрофилов и лимфоцитов становится равным. Дальше преобладают в крови лимфоциты и к 5 годам количество лимфоцитов и нейтрофилов опять равное, затем в лейкоцитарной формуле отмечается преобладание нейтрофилов и к 14-15 годам соотношение лимфоцитов и нейтрофилов становится как у взрослых. До 14 дня жизни в крови детей можно обнаружить незрелые нейтрофилы, что является вариантом нормы.

ü Нормы других лейкоцитов: Э- 4%, М – у новорождённых 6-14 %, у старших детей 21-9%

ü СОЭ в норме у девочек 2-15 мм/ч, у мальчиков -2-10 мм/ч.

 

Методы исследования свёртывания крови:

ü Определение времени (скорости) свёртывания крови 5-6 мин;

ü Определение длительности кровотечения 2-4 мин;

ü Время ретракции кровяного сгустка 20-24 ч.