Лекарственная терапия

Фармакотерапия больных ГБ проводится на основе «медицины доказательств».

При хорошей переносимости назначенной фармакотерапии у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД до 140/90 мм рт. ст. в течение 6 месяцев. Пациентам молодого возраста при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии АД следует снижать медикаментозными средствами до уровня менее 140/90 мм рт. ст.

В дальнейшем при условии хорошей переносимости рекомендуют снизить АД до высокого нормального уровня. При проведении антигипертензивной терапии трудно достичь целевого уровня у пациентов с СД, ПОМ, пожилых и имеющих ССО.

Целевые уровни АД для больных СД: с протеинурией менее 1 г/сут – меньше 130/85 мм рт.ст.; с протеинурией более 1 г/cут – меньше 120/75 мм рт. ст.

Достижение высокого нормального и нормального уровня АД возможно только при хорошей переносимости антигипертензивных препаратов и хорошей приверженности пациента к лечению.

При плохой переносимости препаратов снижать АД рекомендуется в несколько этапов на 10–15 % исходного уровня на каждом с перерывом для адаптации пациента к достигнутым величинам АД (Планы ведения больных, 2007). Каждый следующий этап снижения АД и, соответственно, усиление антигипертензивной терапии проводят путем увеличения дозы препарата и/или количества принимаемых препаратов, замены препарата другим. Использование этапов снижения АД позволяет достигнуть целевого уровня АД и избежать побочных эффектов фармакотерапии.

Объем лекарственной терапии и дозы препаратов зависят от наличия ФР, ПОМ и сопутствующих заболеваний.

Современные антигипертензивные препараты подразделяют на 7 классов:

I класс – диуретики;

II класс – ИАПФ;

III класс – β-адреноблокаторы;

IV класс – антагонисты кальция;

V класс – антагонисты рецепторов ангиотензина II;

VI класс – блокаторы α-адренергических рецепторов;

VII класс – стимуляторы имидазолиновых рецепторов (табл. 3.3).

Таблица 3.3.

Антигипертензивная фармакотерапия больных АГ (мг/кратность приема)

Фармакологические группы/препараты	Стартовая доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза
Диуретики
Индапамид	1,5 ´ 1	1,5 ´ 1	4,5 ´ 1
Гидрохлортиазид	12,5 ´ 1–2	12,5 ´ 1–2	25 ´ 1–2
Хлорталидон	12,5 ´ 1	12,5 ´ 1	50 ´ 1
Ингибиторы АПФ
Эналаприл	2,5 ´ 2	10 ´ 2	20 ´ 2
Каптоприл	6,25 ´ 3	25 ´ 3	50 ´ 3
Фозиноприл	5 ´ 1	10–20 ´ 1	20 ´ 1
Лизиноприл	2,5 ´ 1	10 ´ 1	20 ´ 1
Периндоприл	2 ´ 1	4 ´ 1	8 ´ 1
Рамиприл	2,5 ´ 2	5 ´ 2	5 ´ 2
Квинаприл	5 ´ 1	10–20 ´ 1	40 ´ 1
Спираприл	3 ´ 1	3 ´ 1	6 ´ 1
β-адреноблокаторы
Бисопролол	1,25 ´ 1	10 ´ 1	10 ´ 1
Карведилол	3,125 ´ 2	25 ´ 2	25 ´ 2
Небиволол	1,25 ´ 1	10 ´ 1	10 ´ 1
Метопролол	12,5 ´ 1	100 ´ 1	200 ´ 1
Антагонисты кальция
Амлодипин	5 ´ 1	5 ´ 1	10 ´ 1
Верапамил	40 ´ 3	80 ´ 3	120 ´ 3
Изоптин-SR	120 ´ 1	120 ´ 1	240 ´ 1
Ломир SRO	5 ´ 1	5 ´ 1	10 ´ 1
Нифедипин	30 ´ 1	60 ´ 1	120 ´ 1
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Кандесартан	4 ´ 1	8 ´ 1	16 ´ 1
Валсартан	20 ´ 2	20 ´ 2	80 ´ 2
Лозартан	25 ´ 1	25 ´ 1	50 ´ 1
α-1-адреноблокаторы
Празозин	0,5 ´ 1	6–15/сут	20/сут
Доксазозин	1 ´ 1	1 ´ 1	8 ´ 1
Теразозин	1 ´ 1	5 ´ 2	10 ´ 2
Стимуляторы имидазолиновых рецепторов
Моксонидин	0,2 ´ 1	0,2 ´ 1	0,6/сут
Рилменадин	1 ´ 1	1 ´ 1	0,2 ´ 1

В ходе лекарственного лечения пациент должен быть осведомлен об ожидаемом результате, возможных побочных эффектах и способах их устранения, изменениях самочувствия, улучшении качества жизни, снижении риска развития ССО.

В настоящее время принят индивидуализированный подход к лечению пациентов с АГ. Ограничиваться изменениями ОЖ допустимо лишь у лиц с АД менее 160/100 мм рт.ст., у которых нет ПОМ, ССЗ, СД. Во всех других случаях следует назначать антигипертензивные лекарственные препараты в сочетании с изменением ОЖ.

Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. При АГ 1-й степени и отсутствии риска ССО возможно достижение целевого АД при монотерапии. При отсутствии эффекта увеличивают дозу препарата. При отсутствии эффекта от максимальной дозы производят замену препарата другим из другого класса. Интервал времени замены препарата, вследствие недостаточной его эффективности, должен составлять не менее 4 недель. При АГ 2-й и 3-й степеней, наличии ПОМ, АКС, СД и МС в большинстве случаев требуется комбинированная терапия из двух и трех препаратов.

Комбинации двух антигипертензивных препаратов подразделяют на рациональные (Р), возможные (В) и нерациональные (Н) (табл. 3.4).

Таблица 3.4.

Комбинации антигипертензивных препаратов

Препарат	ИАПФ	БРА	ТД	β-АБ	АКд	АКнд
ИАПФ	Н	В	Р	В	Р	Р
БРА	В	Н	Р	В	Р	Р
ТД	Р	Р	Н	Р	Р	Р
β-АБ	В	В	Р	Н	Р	Н
АКд	Р	Р	Р	Р	Н	В
АКнд	Р	Р	Р	Н	В	Н

Рациональная комбинация препаратов подразумевает применение препаратов различных классов с разным механизмом действия и получение дополнительного снижения повышенного АД с уменьшением побочных эффектов.

Могут использоваться нефиксированные и фиксированные комбинации препаратов. Это комбинации: ИАПФ + диуретики (энап Н; энап НL – эналаприл малеат 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг; инхибей-пилюс – цилазаприл 5 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) и др. (рис. 1). 

Диуретик

β-адреноблокаторы

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

α-дреноблокаторы

Антагонисты кальция

Ингибиторы АПФ

Рис. 1.Возможные комбинации классов антигипертензивных препаратов.

Примечание. Черные сплошные линии - предпочтительные и рациональные комбинации, черные пунктирные линии – возможные, но менее изученные комбинации.

Предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов в зависимости от уровня контроля АГ: нолипрел А (периндоприла аргинин 2,5 мг + индапамид 0,625 мг), нолипрел А форте (периндоприла аргинин 5 мг + индапамид 1,25 мг), нолипрел Би форте (периндоприла аргинин 10 мг + индапамид 2,5 мг).

К эффективным комбинациям трех препаратов относят: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ; БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + β-АБ; БРА + диуретик + β-АБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ. К возможным комбинациям антигипетензивных препаратов относятся: дигидропиридиновый АК + недигидропиридиновый АК; ИАПФ + β-АБ; БРА + β-АБ; ИАПФ + БРА; алискирен или α-адреноблокатор в сочетании с любым препаратом 5 классов антигипертензивных лекарственных средств. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной терапии ГБ в настоящее время является возможным.

Сделать выбор в пользу такого сочетания допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. При нерациональных комбинациях не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются их побочные эффекты. Это сочетания разных препаратов одного класса, β-АБ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, β-АБ + препарат центрального действия.В настоящее время в стартовой терапии АГ применяют низкодозовую монотерапию и низкодозовую комбинацию из двух препаратов с последующим увеличением при необходимости дозы и количества лекарственных средств.

Низкодозовую монотерапию на старте лечения выбирают для пациентов с низким и средним риском ССО. Комбинацию двух препаратов в низких дозах назначают больным с высоким или очень высоким риском ССО с учетом различных механизмов их действия.

При комбинированной терапии препаратами с различными механизмами действия возможно добиться снижения АД низкими дозами препаратов, что уменьшает риск развития побочных эффектов. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных средств в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению.В качестве дополнительных лекарственных средств других классов для комбинированной терапии могут быть использованы α-адреноблокаторы (празозин, доксазозин), агонисты имидазолиновых рецепторов (клонидин, моксонидин, рилменидин), ганглиоблокаторы (пентамин) и прямые ингибиторы ренина (аликсирен).

При выборе антигипертензивного препарата нужно учитывать:

• наличие у больного конкретного ФР, ПОМ, АКС, поражения почек, МС, СД;

• наличие у больного конкретного сопутствующего заболевания, при котором возможно назначение или ограничено применение данного антигипертензивного препарата;

• предыдущие индивидуальные реакции больного на назначаемый препарат;

• вероятность взаимодействия антигипертензивного препарата с лекарствами, которые пациент получает по сопутствующим заболеваниям и состояниям;

• социально-экономические факторы.

Антигипертензивные препараты, абсолютно противопоказанные к назначению при сопутствующих заболеваниях и состояниях:

• АК дигидропиридиновые: беременность и кормление грудью, выраженная гипотензия, синдром слабости синусового узла, тяжелая СН, нестабильная стенокардия, недавний ИМ;

• АК недигидропиридиновые: брадикардия, синдром слабости синусового узла, выраженная артериальная гипотензия, остром ИМ, АВ–блокада II–III степени, СН в анамнезе, выраженная систолическая дисфункция ЛЖ, I триместр беременности, кормление грудью.

• блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): беременность и кормление грудью, гиперкалиемия;

• тиазидные диуретики: болезнь Аддисона, тяжелая почечная недостаточность, подагра, СД;

• диуретики антагонисты альдостерона: беременность и кормление грудью, болезнь Аддисона, гиперкалиемия, ХПН;

• петлевые диуретики: первая половина беременности, гипокалиемия, печеночная кома, терминальная стадия почечной недостаточности, механическая непроходимость мочевыводящих путей, подагра, СД, панкреатит, системная красная волчанка, ИМ, метаболический алкалоз;

• ИАПФ: беременность и кормление грудью, склонность к ангионевротическим отекам, лейко- и тромбоцитопения, двусторонний стеноз почечных артерий;

• β-АБ: беременность и кормление грудью, брдикардия с клиническими проявлениями, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада (АВ-блокаде) II-й степени при отсутствии искусственного водителя ритма, обструктивные заболевания легких, тяжелые поражения периферических артерий, кардиогенный шок.

Блокаторы α-1-адренергических рецепторов применяют в основном при рефрактерной АГ. Антигипертензивное действие осуществляется за счет блокирования эффектов норадреналина на сосудистую стенку, развития артериолярной и венозной дилатации и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Антигипертензивный эффект больше выражен в ортостазе. Сердечный индекс, как правило, не меняется. Особенностью препаратов является их положительное влияние на показатели липидного обмена: снижение уровней ХС, триглицеридов, повышение уровня ЛВП. Блокаторам α-1-адренергических рецепторов свойственно нейтральное или положительное влияние на углеводный обмен и улучшение мочеотделения при аденоме простаты.