2020-10-10
153
Лечение неосложненного ГК может осуществляться амбулаторно. Возможно внутривенное и оральное либо сублингвальное применение антигипертензивных препаратов в зависимости от выраженности повышения АД и клинических симптомов. Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25 % за первые 2 часа с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 48 часов) после начала терапии. Назначают препараты с относительно быстрым и коротким действием: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. При отсутствии эффекта, частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение стационара.
После купирования неосложненного ГК пациент нетрудоспособен и должен находится под наблюдением врача. Назначают плановую поддерживающую терапию. Если криз купирован клонидином, то продолжают его прием в дозе 0,4 мг/сут в течение 1–2 суток. В дальнейшем больного переводят на соответствующую плановую терапию.
Если до криза больной не проходил необходимого обследования, для уточнения диагноза и выбора тактики лечения его направляют в стационар.
Санаторно-курортное лечение.
Кисловодск, Анапа, Арзни, Аршан, Боржоми, Дарасун, Арчман, Горячий Ключ, Ейск, Кемери, Ключи, Пятигорск, Сочи, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо.
Обучение больных:
• оценить исходный уровень знаний о заболевании и определить его приверженность к получению информации о ГБ;
• разъяснить пациентам природу заболевания, необходимость постоянного приема лекарственных среддств и своевременного контрольного обследования;
• обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• обучить пациентов технике определения пульса, измерения АД и регулярному самостоятельному их контролю;
• информировать пациентов о начальных признаках осложнений, местонахождении ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой;
• информировать пациентов о правильном режиме приема лекарственных средств (дозы, время приема, особенности приема отдельных препаратов);
• удостовериться, что пациент полностью понимает все детали режима приема лекарственных средств, знает, как и когда их следует принимать, дозу и частоту приема каждого лекарственного средства, основные побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и понимает необходимость обращения к лечащему врачу при их появлении.
Диспансеризация.
Группа диспансерного учета: Д-III.
Частота наблюдения: определяется степенью риска ССО. При низком риске частота наблюдения составляет 1 раз в год, при среднем риске – 2 раза в год; при высоком риске – 4 раза в год; при очень высоком риске – не реже 1 раза в месяц.
Осмотры врачами-специалистами: кардиолог, офтальмолог, невропатолог, психоневролог, не реже 1 раза в год; эндокринолог, уролог – по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, мочи – 2–4 раза в год; креатинин, холестерин, триглицериды, липиды; глазное дно, ЭКГ, УЗИ или рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях – не реже 1 раза в год; другие исследования по показаниям.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: обучение навыкам здорового ОЖ, коррекция ФР, ограничение пищевой соли и насыщенных жиров, психотерапия, физиотерапия, ЛФК, трудовые рекомендации, медикаментозная терапия по показаниям.
Критерии эффективности диспансеризации: снижение риска смерти от ССО по шкале SCORE в ближайшие 10 лет; в группе с низким и средним риском ССО снижение степени АГ, стабильное достижение целевого уровня АД; в группе с высоким и очень высоким риском – улучшение клинических показателей, снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев МИ, ИМ, внезапной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД; улучшение качества жизни.
Ожирение.
Ожирение – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, вследствие нарушения баланса между потреблением энергии и ее использованием. Ожирение является ФР атеросклероза, АГ, сахарного диабета, дислипдемии, гиперинсулинемии, обструктивного апноэ во сне. Распространенность ожирения в мире составляет от 9 до 30%, в России среди женщин - до 50%, среди мужчин – до 30%. Факторами риска ожирения являются: отягощенная наследственность, периоды полового созревания, беременность, нарушения ритма и режима питания (пропуск завтрака, вечернее переедание, снятие стресса), частое употребление алкоголя, гиподинамия, нейрогуморальные нарушения, лекарственные препараты (глюкокортикоиды) и др. Точные причины ожирения устанавливаются в 5-10% случаев. В каждом случае ожирения участие генетического фактора составляет не более 30%, т.к. гены, имеющие отношение к прибавке веса тела, повышают риск развития ожирения только при условии патологического воздействия окружающей среды.
Все этиопатогенетические факторы ожирения объединены в три группы:
1) нарушение регуляции аппетита вследствие индивидуальных вкусовых предпочтений относительно жирной пищи, способности к окислению жиров и углеводов, активности липопротеинлипазы и липолиза в жировой и мышечной ткани;
2) нарушение расхода энергии (снижение скорости основного обмена, постэлементарного термогенеза, уровня спонтанной мышечной активности);
3) нарушение чувствительности тканей к инсулину, секреции гормона роста, пептина.
Нормальное содержание жировой ткани у мужчин составляет15-20%, у женщин – 25-30% веса тела.
По современным представлениям ожирение бывает экзогенно-конституциональным (первичное, алиментарно-конституциональное) и симптоматическим – вторичным (табл. 3.5).
Таблица 3.5.
Классификация ожирения
| Группа | Тип ожирения |
| I | Экзогенно-конституциональное (первичное, алиментарно-конституциональное) |
| 1.1. | Гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип) |
| 1.2. | Андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип) |
| II | Симптоматическое (вторичное) |
| 2.1. | С установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением) |
| 2.2. | Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранц-Фрелиха) |
| 2.2.1. | Опухоли головного мозга |
| 2.2.2. | Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания |
| 2.2.3. | На фоне психических заболеваний |
| 2.3. | Эндокринное |
| 2.3.1. | Гипотиреоидное |
| 2.3.2. | Гипоовариальное |
| 2.3.3. | Заболевания гипоталамо-гиипофизарной системы |
| 2.3.4. | Заболевания надпочечников |
| 2.4. | Ятрогенное (обусловленное приемом ряда лекарственных препаратов) |
По характеру течения ожирение может быть стабильным, прогрессирующим и резидуальным (остаточные явления после стойкого снижения веса тела).
Алиментарное ожирение развивается вследствие доступности еды, гиподинамии при наличии отягощенной наследственности. Вероятность такого ожирения возрастает в периоды дисгормональных состояний (пубертат, беременность, лактация, климакс). Первичное ожирение обусловлено постоянной стимуляцией секреции инсулина в результате обильной еды, повышением активности гипоталамического центра голода и торможением центра сытости вследствие нарушения соотношения гипоталамических катехоламинов и эндорфинов, а также нарушения секреции гастроинтестинальных пептидов.
Существует три типа нарушения пищевого поведения.
1-й тип – экстернальный – пища принимается всегда, когда ее видят и она доступна;
2-й тип – парадоксальная реакция на психоэмоциональный дискомфорт в виде импульсивного приема пищи;
3-й тип – ограничительное пищевое поведение ассоциировано с развитием дефицита массы тела.
Активное участие в нарушении пищевого поведения принимает гормон грелин, секретируемый слизистой желудка. Грелин является гормоном голода, снижающим чувство насыщения на уровне гипоталамуса, способствуя обильному приему пищи, начинает вырабатываться при длительных (более 7 часов) перерывах в приеме пищи во время бодрствования.
Развитие ожирения может быть обусловлено не только обильным потреблением пищи, но и чрезмерным употреблением жиров. Жир, как наиболее энергоемкий продукт, в меньшей степени растягивает желудок. Однако он усиливает моторику желудка, увеличивая скорость его опорожнения, способствуя перееданию. В то же время пища с преобладанием жира, вкуснее обезжиренной, т.к. вкус пищи во многом связан с наличием в ней жирорастворимых ароматических молекул.
Диапазон жалоб при ожирении может быть от тучности, как эстетической проблемы, до характерных клинических проявлений сопутствующих или осложняющих ожирение заболеваний. Особенностью ожирения является недооценка пациентами своего состояния, характера приема пищи. Больные практически никогда не жалуются на повышенный аппетит, убеждены, что едят мало, переоценивают свою физическую активность, связывают ожирение с каким-либо эндокринным заболеванием. Более точную картину пищевого поведения пациента может дать его дневник питания с подробным учетом точного состава и количества съеденной пищи, времени ее приема в течение недели. Из анамнеза жизни у многих больных выясняется, что их родители также имели избыточную массу тела, что родились они с большим весом, особенно прибавляли в весе в период полового созревания.
Для оценки характера и выраженности ожирения измеряется вес, рост, окружность талии, бедер, рассчитывается ИМТ, отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ). Одновременно проводится исключение заболеваний, при которых ожирение является лишь симптомом. Прогрессирование первичного ожирения обычно приводит к изменениям деятельности гипоталамо-гипофизарной, надпочечниковой систем и половых желез с соответствующими клиническими проявлениями. Оценка соматического статуса включает активный поиск признаков спутников ожирения – АГ, атеросклероза, ИБС, недостаточности кровообращения, мочекаменной болезни, венозной и лимфатической недостаточности, сахарного диабета, гепатоза, поликистоза яичников. Повышенный аппетит и частое употребление пищи приводят к функциональной диспепсии, хроническому гастриту, холециститу, желчнокаменной болезни, хроническому колиту, нарушению деятельности поджелудочной железы. Высокое стояние купола диафрагмы приводит к сдавлению вен заднего средостения, увеличению внутриплеврального давления, сужению воздухоносных путей, уменьшению поверхности газообмена в легких, гемодинамическим и вентиляционным нарушениям. Мышечная сила у пациентов с ожирением часто недоразвита. Поэтому в патологический процесс часто вовлекается опорно-двигательный аппарат с болями в позвоночнике, крупных и мелких суставах, развитием остеоартроза.
Важное значение имеет характер распределения жира в организме. При алиментарном ожирении жир откладывается равномерно преимущественно на животе, спине, груди, боковых поверхностях туловища, свисает с живота в виде передника (табл. 3.6).
Таблица 3.6.
Распределение жира и клинические признаки в зависимости от типа ожирения
| Тип ожирения | Распределение жира | Особенности клиники | Заболевания и синдромы |
| Алиментарное | Равномерное, наиболее выраженное в области живота, груди, шеи, таза | Влажность, пастозность кожи, гиперфункция сальных желез, тонкие бледные стрии | Алиментарно-конституциональное ожирение |
| Церебра-льный (гипоталамический) | Множественные складки на подбородке, большие груди, «жировые подушки» на конечностях, «фартук» на животе | Маленькие руки и ноги, возможны мелкие бледнорозовые стрии | Опухоль гипоталамуса, диэнцефальный синдром, синдром Морганьи |
| Липодис-трофический | Выраженное ожирение ягодичной области, толстые ноги | Костлявое лицо, худоба верхней половины тела | Болезнь Барракера-Симондса, опухоль гипоталамуса, бушмены, готтентоты |
| Кушинго-идный | Матронизм, жировой бугор над 7 шейным позвонком, абдоминальное ожирение | Широкие багровые стрии, умеренный гирсутизм, облысение женщин по мужскому типу | Болезнь и синдром Иценко-Кушинга, патология юношеского пубертата |
| Гипотиреоидный | Равномерное ожирение, выраженное в надключичных областях, над запястьями и лодыжками «жировые браслеты» | Сухость, шелушение кожи, пастозность лица, конечностей, при надавливании ямки нет | Микседема, гипотиреоз |
| Гипогенитальный | Ожирение области таза, груди | Недоразвитые половые органы, гинекомастия | Первичный и вторичный гипогонадизм |
В настоящее время для оценки избыточной массы тела применяют простой метод - измерение окружности талии. В норме у мужчин окружность талии не должна превышать 94 см, у женщин – 80 см, а отношение объема талии к объему бедер (на уровне ягодиц) у мужчин не должно превышать 1,0 и у женщин – 0,85.
Для более точной диагностики ожирения разработаны различные методы: таблицы соотношения роста и веса; оценка окружности талии и бедер; оценка отношения окружности талии к окружности бедер; индекс массы тела Кетле (ИМТ); определение толщины кожной складки; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография.
Нормальной принято считать массу тела, примерно соответствующую цифрам роста (до 170 см) минус 100; минус 105 при росте от 170 см до 185 см, минус 110 при росте более 185 см (формула Брока). Избыток массы тела от 10 до 30% составляет I степень ожирения, от 30 до 50% - II степень, 50-100% - III степень, более 100% - IV степень.
ИМТ менее 18,5 кг/м2 свидетельствует о дефиците массы тела. Нормальным диапазоном считается ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2. Лица с ИМТ 25,0-29,9 кг/м2 имеют избыточную массу тела, 30,0-34,9 кг/м2 - ожирение I ст., 35,0-39,9 кг/м2 – выраженное ожирение II ст., 40 кг/м2 и более – крайне выраженное ожирение III ст. (табл. 3.7).
Таблица 3.7.
Степени ожирения в зависимости от величины индекса массы тела
| Оценка массы тела | Индекс массы тела кг/м2 | Масса тела, кг | ||
| При росте 160 см | При росте 170 см | При росте 180 см | ||
| Дефицит массы тела | < 18,5 | < 52 | < 58 | < 65 |
| Нормальная масса тела | 18,5-24,9 | 52-64 | 58-72 | 65-81 |
| Избыточная масса тела | 25-29,9 | 64-77 | 72-87 | 81-97 |
| Ожирение (I ст.) | 30-34,9 | 77-90 | 87-101 | 97-113 |
| Выраженное ожирение (II ст.) | 35-39,9 | 90-102 | 101-116 | 113-130 |
| Очень выраженное ожирение (III ст) | 40 и более | > 102 | > 116 | > 130 |
При ИМТ < 18,5 кг/м2 имеется низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, но отмечается повышенный риск развития других болезней, в том числе ретропродуктивной сферы. ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 соответствует среднему риску, 25.0-29,9 кг/м2 – повышенному риску, 30.0-34,9 кг/м2 – высокому риску, 35.0-39,9 кг/м2 – очень высокому риску, ≥ 40 кг/м2 крайне высокому риску.
Лечение.
Цель:
• умеренное снижение массы тела;
• коррекция ФР;
• улучшением клинических проявлений сопутствующих заболеваний (замедлением прогрессирования);
• стабилизация массы тела;
• адекватный контроль ассоциированных нарушений функции внутренних органов;
• улучшение качества жизни.
Объем медицинской помощи больным ожирением включает профилактические мероприятия по предупреждению увеличения массы тела, снижение увеличенной массы тела, поддержание сниженной массы тела, лечение сопутствующих заболеваний.
В настоящее время принята методика умеренного поэтапного снижения массы тела. Установлено, снижение массы тела на 5% от исходной сопровождается улучшением субъективных ощущений, углеводного, липидного обмена, снижением АД, улучшением качества жизни. Фундамент лечения ожирения любой степени составляет рациональное длительное гипокалорийное питание, учитывающее индивидуальное пристрастие пациента, его образ жизни, возраст, физическую активность и сопутствующие заболевания.
Для снижения веса тела при алиментарном ожирении применяются диета с низким содержанием калорий. Такую диету составляют:
• все овощи (исключая картофель, кукурузу);
• продукты, которые следует употреблять умеренно – нежирное мясо, молоко и молочные продукты, крупы, макаронные изделия, фрукты (кроме бананов, изюма, фиников, винограда), черный хлеб;
• исключаются животные жиры, сладости, алкоголь (табл. 3.8).
Таблица 3.8.
Примерные меню с пониженным содержанием калорий
| Режим | 600 калорий | 800 калорий | 1000 калорий |
| Завтрак | 1. Стакан чая или кофе. 2. 2 десертные ложки молока. | 1. Стакан чая или кофе без сахара. 2. Стакан молока. 3.150 г фруктов (кроме бананов, винограда, сухофруктов) | 1. Чай без сахара или кофе. 2. 200 г молока. 3.150 г фруктов (кроме бананов, винограда, сухофруктов) |
| Обед | 1. 80-120 г мяса или рыбы без жира в отварном виде. 2. Зеленые овощи 100 г. | 1. 100-150 г мяса или рыбы без жира в отварном виде. 2. Зеленые овощи 300 г. 3. Масло сливочное или растительное 5 г. 4. Сыр – 20 г. | 1. 120-170 г мяса или рыбы без жира в отварном виде с 2 г жира. 2. Зеленые овощи 300 г. 3. Масло 5 г. 4. Сыр – 30 г. |
| Ужин | 1. 60-80 г мяса или рыбы без жира в отварном виде или 1 яйцо. 2. Зеленые овощи 100 г. | 1. 60-80 г мяса или рыбы без жира в отварном виде или 1-2 яйца. 2. Зеленые овощи 200 г. 3. Масло 5 г. 4. Сыр 20 г. | 1. 100-120 г мяса или рыбы без жира в отварном виде (2 г жира) или 2 яйца. 2. Зеленые овощи 300 г. 3. Масло 5 г. 4. Сыр 20 г. |
В диетическом лечении ожирения в настоящее время широко применяется «пищевая пирамида» (схема 2).
Схема 2
Пищевая пирамида
Зерновая группа пищевых продуктов формирует основу «пирамиды», овощная и фруктовая группа находится на втором месте, мясная и молочная – на третьем. На верхушке «пирамиды» находятся жиры и легкоусвояемые углеводы (сладости), которые следует употреблять в ограниченном количестве, т.к. они богаты калориями, мало содержат витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон, незаменимых аминокислот и поэтому имеют низкую питательную ценность.
Нужно учитывать и то, что количество пищи, съедаемой за один прием, может быть больше одной порции. Например, одна тарелка спагетти за ужином может составлять 2-3 рекомендуемые порции (табл. 3.9).
Таблица 3.9.
Содержание пищевых продуктов в одной порции
| Хлеб, крупы и макаронные изделия: 1 ломтик хлеба 1/2 стакана отварного риса или макарон 1/2 стакана отварных круп Овощи: 1/2 стакана шинкованных (сырых) или приготовленных овощей 1 стакан шинкованных листовых овощей 1/2 стакана томатного или овощного сока Фрукты: 1 фрукт или кусочек (ломтик) дыни 3/4 стакана сока 1/2 стакана консервированных фруктов 1/4 стакана сухофруктов Молоко и молочные продукты: 1 стакан молока или йогурта 40 г натурального сыра 50 г плавленого сыра Мясо, птица, рыба, бобовые, яйца, орехи: 70-85 г приготовленного нежирного мяса, птицы или рыбы 1/2 стакана приготовленной фасоли 1 яйцо Животные и растительные жиры, сладости: употребляются умеренно, особенно при снижении веса |
Следует стремиться к потреблению минимального количества порций, что поможет «сбросить» лишние килограммы. Минимальное количество порций по «пищевой пирамиде» обеспечивает приблизительно 1600 ккал/сут. Для этого выбираются маложирные продукты, в умеренном количестве жиры и легкоусвояемые углеводы, что обеспечит организм всеми необходимыми питательными веществами.
Потребление максимального числа порций с ограничением потребления жиров и легкоусвояемых углеводов обеспечивает 2800 ккал/сут. В таких случаях предпочтение следует отдавать зерновой, овощной и фруктовой группам.
Оптимальное количество порций пищевых продуктов в зависимости от пола, возраста, физической активности пациентов представлено в таблице 3.10.
Таблица 3.10.
Оптимальное количество порций пищевых продуктов в сутки в зависимости от пола, возраста, физической активности пациентов
| Группы | Категории пациентов /ккал/сут | ||
| Физически неактивные женщины, люди пожилого возраста/1600 | Девушки, физически активные женщины, физически неактивные мужчины/2200 | Юноши-подростки и физически активные мужчины/2800 | |
| Хлебная группа | 6 | 9 | 11 |
| Овощная группа | 3 | 4 | 5 |
| Фруктовая группа | 2 | 3 | 4 |
| Молочная группа | 2-3* | 2-3* | 2-3* |
| Мясная группа | 2 (всего 140 г) | 2 (всего 170 г) | 3 (всего 200 г) |
Примечание. Беременным или кормящим женщинам, подросткам и молодым людям в возрасте до 24 лет необходимо употреблять три порции/сут.
Цель гипокалорийной диеты – возвратить пациента к физиологическому равновесию между затратами энергии и ее поступлением с пищей. Редукционная диета должна быть сбалансированной по составу и субкалорийности.
• Все блюда готовятся без соли. Для подсаливания ее требуется 3-5 г/сут.
• Сахар и другие легкоусвояемые углеводы необходимо исключить.
• Хлеб ржаной и пшеничный не более 50-300 г в день (в зависимости от массы тела).
• Фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах.
• Картофель, морковь, свекла - в счет нормы углеводов.
• Капуста белокочанная, кабачки, фасоль стручковая, огурцы, помидоры, спаржа - без ограничения.
Энергетическую ценность пищевого рациона рассчитывается с учетом массы тела, роста, пола, характера труда.
В первые 6 месяцев обычная суточная калорийность снижается на 1000 ккал. Затем суточная калорийность снижается до 1500-1600 ккал/сут. Одновременно проводятся разгрузочные диеты калорийностью до 900 ккал/сут.
Разгрузочные диеты должны быть короткими, занимать не более 2-3 дней, так как длительное уменьшение калорийности суточного рациона менее 1200 ккал опасно для здоровья. Обязательным компонентом разгрузочной диеты является ограничение жидкости до 1000 мл/сут. Снижение массы тела должно быть не более 0,5 кг в неделю. Здесь существует правило, чем быстрее снижен вес, тем быстрее он набирается до исходного уровня и даже с некоторым превышением после лечения.
Рекомендации по приему пищи:
• Выходить из-за стола надо с чувством неполного насыщения. Чувство сытости придет позднее.
• Уметь быть голодным и получать от этого удовольствие.
• Помнить, что на «сытый желудок» работать нельзя.
• На все иметь «великое» терпение.
• Не подчиняться обстоятельствам, а управлять ими.
| Умеренность, режим и воздержание от высококалорийных продуктов – прочная основа сохранения и укрепления здоровья |
Пациентам с ожирением следует рекомендовать комплексные программы и режимы, направленные на достижение оптимального веса тела. Активность консультирования определяется частотой занятий с пациентом. При высокой степени активности консультирования занятия проводятся в первые 3 месяца более одного раза в месяц, при средней степени активности – 1 занятие в месяц. Если занятия проводятся реже 1 раза в месяц, то эффективность их низкая.
Повышение физической активности. Известно, что уровень ЛПВП в крови прямо пропорционален продолжительности и интенсивности физической нагрузки. Поэтому при ожирении повышение физической активности является одним из самых действенных мероприятий по предупреждению и немедикаментозному лечению атеросклероза и ишемических повреждений миокарда. Рекомендуются регулярные физические упражнения 4-5 раз в неделю по 30-40 минут, при которых ЧСС повышается до 70-80 % максимальной для соответствующего возраста. Наиболее эффективные виды физической активности: ходьба, бег, плавание, лыжи, аэробика, велосипед, танцы.
Физические нагрузки оказывают положительное действие на все стороны обмена лишь в случае правильного дозирования мощности нагрузки и ритмичности их выполнения. Это особенно важно для лиц среднего и пожилого возраста, так как в таком возрасте наступает рассогласование функции кардио-респираторной и мышечной систем. Кроме того, при ожирении механизмы оптимизации внутрисердечной и внесердечной гемодинамики, как правило, недостаточны или исчерпаны, вследствие чего требуется более точное дозирование физических нагрузок.
У пациентов с ожирением имеет место нарушение сократительной функции скелетной мускулатуры с избыточным поглощением кислорода, ранним достижением анаэробного порога и гиперпродукцией молочной кислоты. Вместе с тем у пациентов с ожирением изменяется биомеханика работающих мышц, вследствие чего исчезает или притупляется мышечное ощущение утомления, которое в норме абсолютно точно дозирует мощность нагрузки самим организмом. Это создает избыточную нагрузку на сердечно-сосудистую систему
Эффекты физических тренировок чрезвычайно многообразны. Нет ни одного органа, системы или вида обменных процессов, которые не испытали благоприятных изменений при правильном проведении тренирующих нагрузок. При физических нагрузках уменьшается содержание триглицеридов, атерогенных липидов в крови и повышается содержание антиатерогенных фракций. Последнее трудно достижимо даже при использовании современных высокоэффективных лекарственных средств – статинов.
Основными задачами физических тренировок в плане немедикаментозного лечения ожирения являются:
• восстановление координации, согласования функции внутренних органов и систем, в первую очередь – сердечно- сосудистой и мышечной систем;
• восстановление механизмов гемодинамики, оптимизации кровообращения;
• восстановление оптимальной функции мышечной системы;
• нормализация липидного и углеводного обменов, уменьшение массы тела.
Обязательным условием тренировок является хорошая переносимость нагрузок – отсутствие одышки, слабости, болевых ощущений. Объем нагрузок должен возрастать постепенно. Примерно через 3 недели от начала тренировок пациент должен заниматься не менее 4 раз в неделю в течение 20 мин при частоте пульса 50-70% максимальной.
Фармакотерапия. Является важной составляющей лечения ожирения при отсутствии эффекта от немедикаментозных методов лечения. Однако ждать хорошего эффекта только от приема лекарств не следует. Необходимо изменить образ жизни, так как фармакотерапия ожирения показана не всем пациентам, и проведение ее требует большой осторожности.
Большинство ранее применявшихся препаратов для лечения ожирения сняты с производства из-за низкой эффективности или серьезных побочных эффектв. Это относится и к применению тиреоидных гормонов.
Все современные препараты, используемые для коррекции пищевого поведения пациентов с ожирением, делятся на два класса: центрального (анорексигенные) и периферического действия. Анорексигенные препараты используются для коррекции пищевого поведения (снижения аппетита и повышения насыщаемости) пациентам с перееданием легкоусвояемых углеводов. Пациентам, склонным передать жиры, назначаются препараты периферического действия.
Показания к фармакотерапии для больных ожирением с ИМТ ≥ 30:
• снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;
• длительный анамнез ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению снижению массы тела и ее удержанию;
• наследственная предрасположенность к сахарному диабету типа 2, сердечно-сосудистым заболеваниям;
• наличие ФР и/или сопутствующих заболеваний.
Показания к фармакотерапии для больных ожирением с ИМТ ≥ 27 при абдоминальном типе:
• снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;
• наследственная предрасположенность к сахарному диабету типа 2, сердечно-сосудистым заболеваниям;
• наличие ФР и/или ассоциированных заболеваний (Дислипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет типа II, АГ).
В некоторых случаях фармакотерапия проводится при угрозе рецидива после снижения массы тела, необходимости быстрого снижения массы тела, прекращении курения, сезонных депрессивных расстройствах.
Фармакотерапия ожирения включает:
1. Сибутрамин (меридиа) – препарат центрального действия, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС. Препарат усиливает и пролонгирует чувство насыщения, снимает пищевую зависимость, способствует нормализации пищевого поведения. Назначается по 10 мг/сут, однократно, утром под контролем АД и пульса каждые 2 недели на протяжении первых 3 месяцев, ежемесячно последующие 3 месяца и ежеквартально следующие 6 месяцев. Если за 4 недели потеря массы тела составляет менее 2 кг, то при хорошей переносимости препарата доза увеличивается до 15 мг/сут. Если в течение следущиего месяца лечения масса тела уменьшилась менее 2 кг, препарат отменяется. Препарат подлежит отмене, если наблюдается увеличение АД; если за 3 месяца лечения масса тела уменьшилась менее, чем на 5%; если после похудения масса тела увеличилась на 3 кг и более. Препарат разрешен для приема продолжительностью до 1. года. Побочные эффекты: сухость во рту, бессонница, потливость, запоры.
2. Флуоксетин - препарат центрального действия, селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Способствует снижению массы тела через нормализацию пищевого поведения, гормонального статуса, усиления процессов липолиза. Назначается по 20 мг/сут пациентам со сниженной насыщаемостью, эмоциогенным пищевым поведением, тревожно-депрессивным состоянием, паническими атаками. Побочные эффекты: сонливость, головная боль, тошнота, рвота.
3. Орлистат (ксеникал) – препарат периферического действия, ингибитор желудочно-кишечных липаз, препятствует расщеплению и всасыванию жиров. Назначается по 120 мг во время еды или в течение часа после приема пищи с последующим контролем стула. Если стул становится жирным и маслянистым, следовательно, пациент переедает жиры. При отсутствии в пище жиров, орлистат не принимается.
При запорах рекомендуется употребление до 700 г вареных овощей в сутки; кисломолочные продукты - творог, сыр; продукты с послабляющим действием - сливы, абрикосы, курага, чернослив, отруби; растительные слабительные - листья ревеня, крушина, александрийский лист; или: утром натощак выпить 1 стакан холодной воды (можно с медом), затем принимается сенна (2 табл. 3 раза в день); или: кофеол, ретракс, регулакс, буталакс, бисакодил (по1-2 табл. 1 раз в день); прокинетики - домперидон, цизаприд (по 1 табл. 1-3 раза в день).
Хирургическое лечение. Разработано несколько способов хирургического лечения ожирения.
1. Липосакция – локальное удаление жира.
2. Формирование «малого желудка» (вертикальная гастропластика), потеря до 66-70% массы тела.
3. Обходное шунтирование желудка (гастроеюнопластика, резекция тонкой кишки, билиопанкретическое шунтирование, еюноилеошунтирование), потеря 50-60% массы тела.
4. Уменьшение объема желудка путем наложения петли из лавсановой ленты, потеря до 30% массы тела.
5. Установка внутрижелудочного баллона, потеря 25-30% массы тела.
6. Бандажирование желудка, потеря до 25% массы тела.
Трудности при лечении ожирения возникают в поддержании достигнутого результата в течение длительного времени. При невыполнении режима питания вновь набирается исходный и более вес тела. Иногда лечение (в том числе хирургическое) повторяется неоднократно. В итоге циклические изменения веса тела сами становятся факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.
Наиболее эффективным считается комбинированное лечение ожирения (диета, увеличение физической активности, фармакотерапия, оперативное) с последующим длительным поддержанием сниженного уровня массы тела на стабильном уровне. Стремление к оптимальному весу при ожирении не оправдано.
Диспансеризация.
Больные ожирением подлежат диспансерному наблюдению с оформлением вводного эпикриза в карте пациента (ф. № 025/у). В него включается индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий на 12 месяцев. Через год наблюдения в этапном эпикризе оценивается эффективность проведенных лечебно-оздоровительных мероприятий и составляется индивидуальный план наблюдения на последующие 12 месяцев с указанием сроков врачебных осмотров, продолжительности курсов лечения, клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Для получения оперативной информации план ведения и лечебно-оздоровительных мероприятий вносится в форму № 030/у. Частота наблюдения и необходимый объем профилактического лечения определяется степенью ожирения. При легкой и средней степени ожирения частота наблюдения составляет 1 раз в год. Проводятся общий анализ крови и мочи, исследование липидного спектра крови, уровня глюкозы, ЭКГ, консультации эндокринолога. Консультации других узких специалистов проводятся по показаниям. При тяжелом ожирении частота наблюдения, клинико-лабораторных и инструментальных исследований увеличивается до 4-х раз в год.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия включают обучение навыкам здорового образа жизни, коррекцию факторов риска, двигательную активность, ограничение поваренной соли и насыщенных жиров, фито- и физиотерапию, ЛФК, трудовые рекомендации; фармакотерапию (средства, активирующие липолиз, анорексики-наполнители, мочегонные средства, регуляторы стула) и санаторно-курортное лечение.
Эффективность диспансеризации оценивается по динамике стабильности и уровню массы тела, результатам клинико-лабораторных и инструментальных исследований, показателям временной и стойкой утраты трудоспособности, частоты госпитализаций, возникновения ассоциированных заболеваний.
Дислипидемии.
Это нарушение липидного профиля крови, проявляющееся наиболее часто в форме гиперлипидемии (ГЛП) вследствие наследственных (первичные) или приобретенных (вторичные) состояний.
В крупных эпидемиологических исследованиях США и Канады была установлена отчетливая корреляция между концентрацией холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС. Также установлено, что не только гиперхолестеринемия, но и другие нарушения липидного обмена приводят к развитию атеросклероза, а коррекция этих нарушений – важный фактор профилактики атеросклероза.
К липидам (жироподобным веществам) плазмы крови относятся общий холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), фосфолипиды и жирные кислоты. Около 700-1000 мг ХС синтезируется в организме и примерно 300-500 мг поступает с пищей. Синтез ХС происходит в основном в печени (80%), в стенке тонкой кишки (10%), коже (5%), других органах и тканях. ХС бывает свободным и этерифицированным. Свободный холестерин является обязательной составной частью мембран клеток человека, используется в основном для синтеза кортикоидных и половых гормонов, желчных кислот и витамина D. Этерифицированный холестерин является соединением холестерина с жирными кислотами и находится в надпочечниках, плазме крови. За сутки в организме человека около 500 мг холестерина окисляется в желчные кислоты, примерно столько же выделяется с фекалиями и около 100 мг - с кожным жиром.
ТГ – эфиры жирных кислот и глицерина, входящие в состав различных липопротеидов, в том числе хиломикронов и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). После приема жирной пищи концентрация триглицеридов в крови быстро повышается и возвращается к исходному уровню у здоровых людей через 11-12 часов.
Жирные кислоты (ЖК) поступают с пищей и образуются из продуктов распада углеводов. ЖК делятся на насыщенные (пальмитиновая, стеариновая), мононенасыщенные (олеиновая) и полиненасыщенные (арахидоновая, докозагексаеновая, линолевая, эйкозапентаеновая) ЖК. Насыщенность ЖК зависит от числа двойных связей в составе молекулы жирной кислоты. Из них только линолевая кислота является незаменимой. Насыщенные жирные кислоты преобладают в животных жирах, мононенасыщенные и полиненасыщенные – в растительных маслах и рыбьем жире.
Липопротеиды – специфические липидно-белковые образования (апобелки, холестерин, триглицериды, фосфолипиды), обеспечивающие транспорт липидов в органы и ткани. Все они имеют одинаковую структуру:
• гидрофобное ядро, в котором находятся эфиры ХС и триглицериды;
• белковое образование, состоящее из фосфолипидов, свободного ХС и специфических белков - апопротеидов.
Липопротеиды делятся на классы в зависимости от их плотности и диаметра. Хиломикроны имеют плотность < 0,95 г/мл, диаметр – 80-120 нм, ЛПОНП - соответственно < 0,006 г/мл и 30-80 нм; липопротеиды промежуточной плотности - 1,006-1,019 г/мл и 23-35 нм, липопротеиды низкой плотности - 1,019-1,063 г/мл и 18-25 нм, липопротеиды высокой плотности - 1,063-1,210 г/мл и 5-12 нм.
Хиломикроны транспортируют экзогенные (пищевые) жиры и ХС из кишечника в печень и периферические ткани. Период полужизни хиломикронов составляет 5-20 мин.
ЛПОНП секретируются в печени и являются транспортной формой эндогенных триглицеридов. На их долю приходится около 10-15% ХС и практически все триглицериды крови. Примерно половина секретированных ЛПОНП перерабатывается обратно в печени. Другая половина после гидролиза триглицеридов в составе этих частиц под действием фермента липопротеинлипазы преобразуется в ЛПП. Конечным продуктом этого метаболизма являются ЛПНП - основной переносчик эндогенного ХС в крови (транспортируют около 70% общего ХС плазмы крови). Период полураспада ЛПНП составляет 2,5 дня. Состоят они в основном из эфиров холестерина и их повышенное содержание в плазме четко связано с развитием атеросклероза. Перекисное окисление повышенного количества ЛПНП активирует моноциты, которые, модифицируясь в макрофаги, проникают в субэндотелиальное пространство артерий и в форме пенистых клеток запускают механизм формирования атеросклеротической бляшки.
ЛПВП - самые мелкие липопротеидные частицы. На их долю приходится 20-30% общего ХС плазмы. Образуются они в печени и кишечнике в виде незрелых дисковидных частиц, а также в процессе метаболизма и ремоделирования из хиломикронов и ЛПОНП. Основная функция ЛПВП состоит в обеспечении обратного транспорта ХС из периферических тканей и макрофагов в печень для дальнейшего катаболизма. По современным данным ЛПВП служат хорошими акцепторами свободного холестерина, который на их поверхности этерифицируется с образованием эфиров холестерина, что имеет обратную связь с развитием атеросклероза.
Фосфолипиды являются структурным компонентом клеточных мембран. Их уровень не связан с развитием ИБС, поэтому фосфолипиды и жирные кислоты в крови не определяются.
Имеется четкая корреляция между концентрацией холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС, атеросклероза мозговых артерий, периферичесого атеросклероза. В то же время не только высокий уровень холестерина в крови, но и другие нарушения липидного обмена способствуют развитию атеросклероза.
Индивидуальную оценку фатального риска (летального исхода от ИБС, атеросклероза мозговых артерий, периферического атеросклероза у лиц без клинических этих заболеваний в ближайшие 10 лет проводят по шкале SCORE (приложение 5) с учетом пола, возраста, курения, систолического АД, содержания общего холестерина в крови.
Выделяют следующие категории риска развития фатальных осложнений.
• Категрия высогого риска. В нее входят больные с ИБС, атеросклерозом мозговых артерий, периферическим атеросклерозом, также лица без клинических признаков этих заболеваний, но имеющих несколько ФР, при оценке которых по шкале SCORE 10-летний риск фатального исхода > 5% и больные, страдающие сахарным диабетом.
• Категория умеренного риска. Лица, не имеющие клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний, но у которых имеется риск развития атеросклероза вследствие: 1) наличия нескольких факторов риска (два и более); 2) выраженного повышения общего холестерина (8 ммоль/л и более), ЛПНП (6 ммоль/л и более) или АД (180/110 мм рт. ст. и более).
• Категории низкого риска. Лица без клинических признаков сердечно-сосудистых заболеваний с одним умеренно выраженным ФР (общий холестерин - 5-8 ммоль/л; ЛПНП – 3-6 ммоль/л; АД – 140/90 – 160/100 мм рт. ст.), а также лица, имеющие отягощенный семейный анамнез (сердечно-сосудистые заболевания у ближайших родственников у мужчин в возрасте менее 55 лет, у женщих – менее 65 лет
Поэтому коррекция нарушений липидного обмена является основой первичной и вторичной профилактики атеросклероза (схема 3).
Схема 3
