Аллергический ринит – аллергическое воспаление слизистой оболочки носа. Около 75 % больных с аллергической БА и свыше 80 % с БА неаллергического генеза имеют симптомы сезонного или круглогодичного аллергического ринита.
Синусит – воспаление одной или нескольких придаточных пазух носа, возникает как осложнение при остром насморке, гриппе и других инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей. Как острый, так и хронический синусит может провоцировать возникновение и обострение течения БА.
Полипоз носа – разрастание слизистой, легко перемещается и нечувствительно к прикосновениям. Встречается у 7–15 % больных БА старше 40 лет.
Беременность и БА.
Примерно у 1/3 больных БА во время беременности отмечается улучшение течения заболевания, у 1/3 – ухудшение, у остальных пациенток изменений в течении болезни не происходит. Ухудшение в течении БА у беременных наступает после ОРЗ либо после воздействия других факторов внешней среды. Критическими являются 26–36-я недели беременности, затем наступает улучшение.
Профессиональная астма.
Профессиональная астма определяется как БА, вызываемая контактом с триггером, присутствующим в среде, в которой пациент находится на работе. К таким агентам относят более 300 факторов, которые являются причиной примерно 1 из каждых 10 случаев БА (табл. 4.5).
К профессиям, сопряженным с высоким риском профессиональной астмы, относятся занятия сельским хозяйством и земледелием, работа с краской, профессии уборщиц и дворников, а также производство пластмасс. Выделяют два вида профессиональной астмы: иммунологически опосредованная и неиммунологически опосредованная.
Иммунологически опосредованная профессиональная астма встречается чаще и имеет латентный период от нескольких месяцев до нескольких лет после начала контакта с провоцирующим фактором. Неиммунологически опосредованная не имеет латентного периода. Обычно симптомы
профессиональной астмы возникают в пределах 24 часов после случайного контакта с высокой концентрацией раздражающего агента (газ, дым, химическое вещество) у ранее здоровых лиц и продолжается не менее 3 месяцев. Начинается профессиональная астма незаметно и часто ошибочно диагностируется как ХБ или ХОБЛ.
Профессиональная астма может быть у каждого больного с впервые выявленной БА.
Выявление астмы профессионального генеза требует опроса пациента об условиях его работы и возможном воздействии различных веществ. Улучшение состояния после работы и появление (ухудшение) симптомов астмы после возвращения на работу позволяет предположить связь с профессиональным триггером.
Для установления диагноза профессиональной астмы проводится мониторинг ПСВ не реже 4 раз в сутки в течение 2 недель, когда пациент работает, и в течение такого же периода, когда он не выходит на работу.
Сезонная БА.
Если у больного появляются симптомы астмы при контакте с сезонными аллергенами, то у него сезонная БА. Она может быть интермиттирующей, если в межсезонный период у больного нет симптомов болезни и сохраняются нормальные показатели ПСВ, или может проявляться как сезонное ухудшение персистирующей БА. Степень тяжести варьирует у разных больных от сезона к сезону. Лечение должно начинаться перед сезоном или при появлении первых симптомов и заканчиваться после окончания сезона, когда симптомы исчезнут и ФВД нормализуется.
Таблица4.5.
Триггеры, спсобствующие развитию БА у лиц определенных профессий
Профессия или профессиональная деятельность | Вещества |
Белки животных | |
Лаборанты, работающие с животными, ветеренары | Перхоть животных и мочевые белки |
Пищевое производство | Моллюски, яичные белки, ферменты поджелудочной железы, папаин, амилаза |
Фермеры-скотоводы | Складские клещи |
Птицеводы | Клещи птиц, частицы пера, птичий помет |
Амбарные работники | Складские клещи, аспергиллы, частицы сорных трав, пыльца |
Научные работники | Насекомые |
Производство рыбных продуктов | Рыбная крошка |
Производство моющих средств | Ферменты Bacillus sutilis |
Растительные белки | |
Пекари | Растительные белки, мука, амилаза |
Пищевое производство | Кофейная пыль, размягчитель мяса (папаин), чай |
Фермеры-хлеборобы | Зерновая пыль |
Грузчики | Зерновая пыль (плесень, насекомые, зерно) |
Производство слабительных | Испагула, псилиум |
Работники лесопилки, плотники | Древесная пыль |
Электропайка | Канифоль (сосновая смола) |
Медсестры | Псилиум, латекс |
Неорганические вещества | |
Рабочие очистительных заводов | Соли платины, ванадия |
Тонкая сварка | Соли никеля |
Алмазная обработка | Соли кобальта |
Мануфактурное производство | Фторид алюминия |
Косметологи | Персульфат |
Сварка | Испарения нержавеющей стали, соли хрома |
Органические вещества | |
Производство медикаментов | Антибиотики, метилдопа, сальбутамол, циметидин, пиперазин |
Медицинские работники | Дезинфекционные вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, глютаральдегид) |
Анестезиология | Энфлюран |
Птицеводы | Апролиум |
Красильщики меха | Парафенилдиамид |
Обработка резины | Формальдегид, этилендиамид, фтальк-ангидрид |
Производство пластмасс | Толуиновый диизоцианат, гексаметилендиизоцианат, дефинилизоцианат, фтальк-ангидрид |
Окраска автомобилей | Диметилэтаноламин |
Литейщики | Продукты горения фурановой ошивки |
Диагностика.
Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного (приложение 4.5).
Диагностический минимум обследования включает: анамнез, общее клиническое обследование, общий анализ крови, мочи, рентгенография легких в 2 проекциях, биохимический скрининг (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты), ЭКГ, аллергологическое обследование, идентификация триггера, иммунологическое исследование (В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, IgЕ), анализ мокроты (общий, клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха), постановка во внеприступном периоде проб с аллергеном (скарификационные, внутрикожные, прик-тесты) или с метахолином, гистамином, физическими нагрузками, когда регистрируется падение показателя ОФВ1 не менее 20%, измеряемого до и между возрастающими концентрациями провокационного агента, консультации ЛОР-врача, стоматолога, иммунолога (Руководство по клиническому обследованию больного, 2007).
При помощи спирометрии оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность. Функция легких считается нормальной при ОФВ, ФЖЕЛ, более 80-90% должного.
Бронхиальная обструкция обратима, если прирост ОФВ1 составляет 15% от должного.
Такие исследования необходимы для постановки диагноза астмы и мониторирования течения заболевания в условиях поликлиники. С помощью портативного прибора – пикфлоуметра (Райта) можно измерять пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой воздух выходит из легких во время форсированного выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелируют с показателями ОФВ1, которые у практически здоровых людей составляют 85 % и более должного, а суточные колебания составляют менее 20 %. Эти показатели определяются по специальным таблицам, прилагаемым к пикфлоуметру.
Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ более 12%..Мониторирование ФВД в течение недели позволяет объективно оценить степень и характер бронхообструкции, гиперреактивность бронхов.
Исследования по показаниям проводятся, как правило, в условиях стационара при тяжелом состоянии пациента и/или атипичном течении БА, требующих проведения диагностического поиска. Для специфической диагностики применяется радиоиммунносорбентный тест, оценивающий уровень IgE в сыворотке крови и диагностическая бронхоскопия для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей.