2020-10-10
142
• значительное участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания;
• возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающееся амбулаторному лечению.
Лечение сердечно-сосудистых осложнений.
Терапия больных с декомпенсированным легочным сердцем должна быть направлена на
купирование основного заболевания, приведшее к формированию легочного сердца, коррекцию
нарушений кровообращения в малом круге кровообращения и лечение правожелудочковой недостаточности. Базисная терапия декомпенсированного легочного сердца проводится аналогично лечению других форм ХСН. Постельный режим назначается только при выраженных отеках, одышке и тахикардии. Остальным больным назначается полупостельный режим. Рекомендуется ограничение приема жидкости (до 0,8 л/сут) и поваренной соли (до 3 г/сут).
При развитии признаков декомпенсации хронического легочного сердца препаратами первого выбора являются:
• пролонгированные формы нитратов (кардикет, изокет ретард, изолонг, изомак-ретард, изосорбит мононитрат). Они уменьшают нагрузку правого желудочка за счет уменьшения венозного возврата крови, уменьшают нагрузку сопротивлением при устранении гипоксической вазоконстрикции легочных артериол, снижают давление в левом предсердии. Назначаются по 40-120 мг/cут;
• антагонисты кальция (нифедипин- 20-40 мг/сут, исрадипин -10-15 мг/cут, изоптин- 240-480 мг/cут и др.). Положительный эффект обусловлен сочетанием вазо- и бронходилатирующего действия, снижением потребности миокарда в кислороде в условиях гипоксии, сочетанным положительным действием на проходимость бронхов и легочную гемодинмику;
• ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл и др.). Начинать лечение надо с малой дозы из-за опасности «эффекта первой дозы». Доза каптоприла для пациентов моложе 60 лет составляет
12,5 мг/сут., для лиц старше 60 лет - 6,25 мг/сут. Постепенно дозу можно увеличивать до 25 мг 2 раза в день. Назначение ингибиторов АПФ хорошо сочетать с тиазидовыми диуретиками; • диуретики (гидрохлортиазид и др.) Начинать лечение с гидрохлортиазида по 12,5 мг/сут., при необходимости дозу можно увеличить до 25 мг/сут. в 1 прием, утром внутрь;
• сердечные гликозиды в/в (коргликон- 0,06% - 1 мл/сут., строфантин- 0,05% - 0,5 мл/cут. ).
Наиболее обоснованным считается назначение сердечных гликозидов больным с декомпенсированным легочным сердцем и мерцательной аритмией. Поскольку оптимальная доза сердечных гликозидов для больных с легочным сердцем близка к токсической, необходимо в процессе лечения контролировать появление симптомов дигиталисной интоксикации (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, бессонница, головокружение, нарушение ритма и проводимости, снижение сегмента - ST на ЭКГ).В дальнейшем следует переходить на небольшие дозы таблетированных препаратов (изоланид, дигоксин, целанид). Требуется осторожность при назначении диуретиков, так как они способны вызывать метаболический алкалоз и увеличивать вязкость крови. Потеря жидкости не должна превышать 2 л/сутки. Выраженная дегиратация может привести к сгущению мокроты, нарушению мукоцилиарного транспорта и ухудшению легочной вентиляции. При начальных проявлениях правожелудочковой недостаточности показано применение антагонистов альдостерона (альдактон, верошпирон, спиронолактон).
Кровопускания.
Проводятся при увеличении гематокрита 0,60 и более. Нужно снизить его до 0,50 и ниже. Толстой гепаринизированной иглой удаляется 500 мл крови, а затем по 200 мл каждые 2-3 дня под контролем гематокрита.
Антикоагулянты и дезагреганты.
Являются обязательными в лечении больных с обострением ХОБЛ:
• тиклопидин по 1 табл. 2 раза в день после еды в течение 2-3 недель;
• аспирин по 0,05 г/сут. после еды, ежедневно;
• гепарин по 10-20 тыс. ед. 1 раз в день под кожу живота в течение 2-х недель с постепенным уменьшением дозы препарата.
При первичной легочной гипертензии требуется осторожность применения антикоагулянтов и дезагрегантов из-за частого кровохарканья. При декомпенсации легочного сердца они показаны для профилактики тромбозов и легочных тромбоэмболий.
Системные кокортикостероиды.
Системные КС успешно применяются при лечении обострений ХОБЛ. Показания для их назначения:
• снижение ОФВ1 < 50 % должного;
• если пациент получал ранее кортикостероиды;
• если имеются анамнестические указания на эффективность стероидной терапии;
• нет эффекта от применения бронхолитиков;
• если это первый случай выраженной обструкции бронхов.
Реабилитация.
Для больных ХОБЛ характерны физическая детренированность, относительная социальная изоляция, потеря мышечной массы и снижение веса тела. Поэтому для определения индивидуальных целей, которые должны быть достигнуты, каждому пациенту проводится исходная и последующая оценка состояния здоровья. Оценка должна включать:
• детальное изучение анамнеза и физикальное обследование;
• исследование спирометрии перед применением бронхолитика и после его применения;
• оценку физических возможностей;
• измерение уровня состояния здоровья и влияние одышки;
• оценку силы дыхательных мышц, а также силы ног у больных с потерей массы тела.
Первые два пункта нужны для определения возможности проведения реабилитации и оценки исходного уровня. Последние три пункта применяются для исследования исходного уровня и оценки результатов.
Реабилитационные программы включают физические тренировки, консультации по питанию, обучение, трудоустройство.
Физические тренировки. Постоянные физические тренировки при условии правильного проведения - лучший способ реабилитации больных ХОБЛ. При выполнении программ физических тренировок на всех стадиях развития ХОБЛ у больных отмечаются положительные сдвиги в переносимости физической нагрузки, уменьшение одышки и слабости. Такие изменения сохраняются длительное время даже после одного курса реабилитации. Если физические тренировки продолжаются дома, статус больного поддерживается на уровне выше того, который отмечался до реабилитации. Успеха можно достигнуть большинству больных с разным уровнем инвалидизации. Добавление к динамичным тренировкам других статических силовых упражнений улучшает силу, однако не влияет на качество жизни и переносимость физических нагрузок.
Питание.Для больных ХОБЛ в начале болезни характерны гиперстеничность конституции с избыточной массой тела. Развитие бронхообструкции и эмфиземы приводит к дисфункции дыхательных мышц и потере массы тела. Как избыточный, так и недостаточный вес являются проблемой для пациентов с ХОБЛ.Примерно у 25% больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ отмечается уменьшение индекса массы тела, которое является для них независимым фактором риска смерти. Таким больным необходимо проводить анализ причин уменьшения приема пищи. Если пациент испытывает одышку при приеме пищи, надо рекомендовать частое и дробное питание. Необходимо решать проблемы с отсутствием зубов и сопутствующими заболеваниями. Следует учитывать, что анаболические стероиды у больных ХОБЛ повышают вес и свободную от жира массу тела. Но они обладают незначительным эффектом, или вообще неэффективны в отношении переносимости физических нагрузок. Рекомендуется повышенное потребление мяса нежирных сортов, творога, кефира. Надо избегать высококалорийных диет с высоким содержанием углеводов, чтобы снизить риск избыточной продукции двуокиси углерода.
Санаторно-курортное лечение.
Анапа, Бакуриани, Бахмаро, Бердянск, Боржоми, Боровое, Гагра, Геленджик, Друскининкай, Евпатория, Кабардинка, Лазаревский, Нальчик, Новый Афон, Судак, Феодосия, Карачи, Шира.
Обучение больных:
• объяснить пациентам, что при ХОБЛ соблюдение рекомендаций врача означает не только правильный приема лекарственных препаратов, но и всего спектра лечения - физической активности, отказ от курения, применение ингаляторов, спейсеров, небулайзеров и кислородных концентраторов;
• обсудить с пациентами страхи побочных эффектов лекарственных препаратов и их передупреждение.
Программа школы больных ХОБЛ должна включать следующую базисную информацию.
1. Общие сведения о ХОБЛ. Хроническая обструктивная болезнь легких - это хроническое воспалительное заболевание легких, при котором из года в год прогрессирует уменьшение скорости движения воздуха по дыхательным путям вследствие поражения сосудов легких, альвеол, бронхиол и бронхов. Основными причинами возникновения и развития болезни являются наследственная предрасположенность, курение, загрязнение воздуха, повторяющиеся инфекции дыхательных путей.
2. Общие и специфические вопросы лечения. Лечение проводится в зависимости от тяжести ХОБЛ и индивидуальных особенностей пациента, сопутствующих болезней, переносимости лекарств и должна быть регулярной и комплексной. Обязательно назначаются препараты, расширяющие бронхи (беродуал), отхаркивающие (амброксол), при обострениях - антибиотики. Активное участие самого пациента и помощь семьи - необходимое условие эффективного лечения.
3. Отказ от курения. Сам по себе отказ от курения не является гарантией излечения от болезни, но существенно замедляет темпы ее прогрессирования.
4. Гигиена одежды, обуви, рабочего места. Это важные элементы замедления темпов прогрессирования болезни. Одежда должна быть адекватной сезону и погоде. Белье - только из хлопка. В холодное время года - пуловеры, свитеры из натуральной шерсти. Обувь прочная, не промокающая. Носки хлопчатобумажные или шерстяные. В холодное время года обязательно носить нижнее белье из натурального хлопка, плотно облегающее тело. На работе исключаются сквозняки, перепады температур, запыленность.
5. Диета. Дробное питание, исключение переедания - лучшая мера предотвращения высокого стояния диафрагмы, которое вызывает уменьшение амплитуды дыхательных экскурсий, нарастание одышки.
6. Дыхательная гимнастика. Физическая активность, выдох с сопротивлением, диафрагмальное дыхание и выжимание воздуха из грудной клетки путем сгибания туловища поддерживают работоспособность дыхательных мышц, улучшают механику дыхания.
7. Навыки по самоведению. Следить за своим состоянием с учетом симптомов болезни и показателей ПСВ. Правильно применять ситуационные лекарственные средства и препараты профилактического действия. Самоконтроль ЧДД, пульса.
8. Приемы для уменьшения одышки. Пользование ингалятором, спейсером, небулайзером, оксигенотерапия.
9. Самопомощь во время обострений. Обучить распознавать первые признаки ухудшения болезни, следовать индивидуально подобранному порядку действий в зависимости от ситуации.
Диспансеризация.
Группа диспансерного учета: Д-III.
Частота наблюдения: 3-6 раз в год, в зависимости от тяжести течения.
Осмотры врачами-специалистами: ЛОР - врач, стоматолог, аллерголог - 1 раз в год, онколог - по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, анализ крови биохимический (С-реактивный белок, ДФА-проба, сиаловые кислоты, фибриноген) – 1 раз в год; общий анализ мокроты общий, на БК и атипичные клетки - 3 раза в год; флюорография, исследование ФВД, ЭКГ - 2 раз в год; бронхологическое исследование, ЭхоКГ - по показаниям.
Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: уменьшение воздействия или устранение факторов риска; базисная бронходилатирующая терапия (атровент, беротек, беродуал, ипратропия бромид), ингаляционные кортикостероиды, витаминотерапия, общеукрепляющие и симптоматические средства, физио- и фитотерапия, санация очагов хронической инфекции, ЛФК, дыхательная гимнастика, ИВЛ, оксигенотерапия, вакцинация против гриппа и пневмококковой вакциной.
Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение одышки по вопроснику MRC; уменьшение частоты и длительности обострений; улучшение клинических показателей; уменьшение случаев временной утраты трудоспособности; улучшение качества жизни.
Профилактика.
Основное место занимают ранняя диагностика и адекватное лечение заболевания, устранение ФР, отказ от курения и профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей.
Прогноз.
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Улучшают прогноз устранения провоцирующих обострение ХОБЛ факторов, приверженность больного к лечению, благоприятные социально-экономические условия, применение длительно действующего холинолитика (тиотропия бромида) и комбинации ИГКС с длительно действующими бета2-агонистами.
Глава 5
