Базисная фармакотерапия при стабильном течении ХОБЛ

Последовательность и порядок назначения лекарственных препаратов больным при стабильном течении ХОБЛ приведены в таблице 3.19.

Основными принципами бронходилатирующей терапии ХОБЛ стабильного течения являются:

• применение бронхорасширяющих препаратов является базисной терапией, обязательной при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы должны применяться только в сочетании с препаратами базисной терапии;

• антихолинергические препараты являются средствами первого ряда и их назначение обязательно при всех степенях тяжести ХОБЛ;

• выбор антихолинергического препарата зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов;

• комбинация бронхолитиков усиливает бронхолитический эффект и снижает риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата;

• предпочтительной является ингаляционная терапия. Большинство больных ХОБЛ нуждается в обучении пользованием ингалятором или небулайзером. Технике ингаляции следует обучать

при первом назначении и проверять правильность ее выполнения при каждом посещении пациентом поликлиники или на дому;

• ступенчатое увеличение объема терапии зависит от тяжести течения болезни;

• регулярное лечение бронхолитиками длительного действия более эффективно, чем лечение бронхолитиками короткого действия;

• постоянное лечение бронхолитиками длительного действия проводится при средней тяжести

Таблица 4.19: Терапия больных при стабильном течении ХОБЛ

	Стадия: течение/ступень
Лечение	I: легкое	II: средней тяжести	III: тяжелое	IV: крайне тяжелое
	Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4
Основные препараты	Избегать факторов риска. Вакцинация от гриппа. Беродуал, ДАИ, 1-2 дозы ситуационно. ИЛИ Атровент, ДАИ, 20 мкг, 1-2 дозы ситуационно. ИЛИ Берек/Вентолин/ Саламол, ДАИ, 100 мкг, ситуационно 1-2 дозы	Избегать факторов риска. Вакцинация от гриппа. Атровент, ДАИ, 20 мкг, 1-2 дозы 3-4 раза/сут. ИЛИ Беродуал, ДАИ, 1-2 дозы 3-4 раза/сут. ИЛИ Спирива, ПИ, 18 мкг, 1 доза 1 раз/сут. ИЛИ Форадил, ПИ, 12 мкг, 1-2 раза/сут. ИЛИ Оксис, ПИ, 4, 5, 9 мкг, 1-2 дозы 1-2 раза/сут. ИЛИ Серевент, ДАИ, ПИ, 25, 50 мкг, 2-4 дозы/сут. +/- Теотард, капс., 0,2 г, Теопэк, табл., 0,3 г, 1-2 раза/сут.	Избегать факторов риска. Вак-цинация от гриппа. Спирива, ПИ, 18 мкг, 1 доза 1 раз/сут. ИЛИ Беродуал 2 дозы 3-4 раза/сут +/- Форадил, ПИ, 12 мкг, 1 доза 2 раза/сут. ИЛИ Оксис, ПИ, 4,5,9 мкг 1-2 дозы 2 раза/сут. ИЛИ Серевент, ДАИ, ПИ, 25, 50 мкг, 2-4 дозы/сут. ИЛИ Сальтос, табл., 7, 23 мкг, 2 раза/сут. +/- Теотард, капс., 0,2 г Теопэк, табл., 0,3 г, 2 раза/сут. +/- При частых обострениях ≥ 3 раз в течение 1 года: Беклазон 250/Беклоджет, ДАИ, 250 мкг, 4-8 доз/сут. ИЛИ Фликсотид, ПИ, ДАИ, 250 мкг, 2-4 дозы/сут. ИЛИ Серетид, ПИ, ДАИ 100/1000 мкг/сут. ИЛИ Симбикорт, ПИ, 18-36/640-1280 мкг/сут	Избегать факторов риска. Вакцинация от гриппа. Длительная оксигенотерапия, Амбулаторная НВЛ Хирургическое лечение Спирива, ПИ, 18 мкг, 1 доза 1 раз/сут. ИЛИ Беродуал 2 дозы 3-4 раза/сут + Форадил, ПИ, 12 мкг, 1 доза 2 раза/сут. ИЛИ Оксис, ПИ, 4,5,9 мкг 1-2 дозы 2 раза/сут. ИЛИ Серевент, ДАИ, ПИ, 25, 50 мкг, 2-4 дозы/сут. +/- Теотард, капс., 0,2 г, Теопэк, табл., 0,3 г, 2 раза/сут. +/- При частых обострениях ≥ 3 раз в течение 1 года: Беклазон 250/Беклоджет, ДАИ, 250 мкг, 4-8 доз/сут. ИЛИ Фликсотид, ПИ, ДАИ, 250 мкг, 2-4 дозы/сут. ИЛИ Серетид, ПИ, ДАИ 100/1000 мкг/сут. ИЛИ Симбикорт, ПИ, 18-36/640-1280 мкг/сут
Альтернативные варианты	Сальбен, ПИ, 200 мкг, ситуационно 1-2 дозы	+/-Теотард, капс., 0,2 г, Теопэк, табл., 0,3 г, 1-2 раза/сут.

Примечание. Здесь и в таблице 1.21. ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ - порошковый ингалятор, НВЛ - неинвазивная вентиляция легких.

 

течения, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, которые могут назначаться в качестве монотерапии или в сочетании с пролонгированными теофиллинами;

• теофиллины эффективны при ХОБЛ, но из-за их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Они могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при утяжелении течения болезни;

• ингаляционные КС показаны пациентам, имеющим клинические симптомы с ОФВ₁ < 50% должного и повторяющимися обострениями более 3 раз в год;

• длительное лечение системными ГКС не рекомендуется;

• для базисной терапии ХОБЛ рекомендуются длительно действующие антихолинергические препараты (тиотропия бромид) и длительно действующие β-2-агонисты (сальметерол, формотерол) в качестве монотерапии и/или их сочетания, а также в составе фиксированной комбинации с ингаляционными кортикостероидами или с ингибитором фермента фосфодиэстеразы-4 - рофлумистатом (А.Г. Чучалин и др., 2013);

• на всех стадиях болезни высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке;

• при тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородная терапия (> 15 часов в сутки).

Поддерживающее лечение больных ХОБЛ включает:

• отказ от курения: психотерапию, реливеры с никотином (назальный спрей, оральный ингалятор, жевательная резинка, пастилка), контроллеры (пластырь с никотином, бупропион,

варениклин);

• бронходилататоры пролонгированные: β-2-агонисты (сальметерол 25-50 мкг 2 раза,

формотерол 4,5-12 мкг 2 раза, индакатерол 75-300 мкг 1 раз), холинолитики (тиотропиум 18 мкг 1 раз), теофиллин (теопэк, теотард 200-350 мг 1-2 раза после еды);

• ингаляционные кортикостероиды - снижают частоту обострений при ОФВ1<50%, 

увеличивают риск пневмонии, не влияют на прогрессирование ХОБЛ и смертность;

• длительную малопоточную кислородотерапию >15 ч/сут;

• реабилитацию (при ОФВ1 <50%): контроль кашля, тренировка дыхательных мышц, физические

нагрузки, психотерапия, антидепрессанты, роллаторы;

• вакцинацию против гриппа;

• вакцинацию против пневмококка (пациенты >=65 лет или при выраженной коморбидности у больных < 65 лет);

• регулярные физические нагрузки;

• при частых обострениях длительный прием антибиотиков - азитромицин по 250 мг 1 раз/сут в течение года.

Поддерживающее лечение проводится в зависимости от стадии ХОБЛ:

• I стадия: короткодействующие бронходилататоры по потребности. Вакцинация против гриппа.

• II стадия: + пролонгированные бронходилататоры, реабилитация.

• III стадия: + ингаляционные стероиды.

• IV стадия: + длительная кислородотерапия.