Другие антиангинальные препараты

Молсидомин (корватон, сиднофарм). Обладает свойством пе­риферического вазодилататора. Понижает потребность миокарда в кислороде, расширяет крупные коронарные артерии, улучшает коллатеральное кровообращение, ингибирует раннюю фазу агрегации тромбоцитов, уменьшает синтез серотонина, тромбоксана и других факторов агрегации. Применяется по 4 мг 2 раза в сутки, в более тяжелых случаях, при напряженной физической или психической нагрузке — по 4 мг 3 раза в сутки. Действие препарата начинается через 20 мин, заканчивается через 4-6 ч. Пролонгированный препарат корватон-ретард назначается 1 раз в день. Противопоказан при гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.).

 Побочные эффекты: артериальная гипотензия вплоть до коллапса, иногда — головная боль, головокружение, тошнота, кожная сыпь, бронхоспазм.

Никорандил. Гибридное соединение, содержащее активатор АТФ-зависимых калиевых каналов и фрагменты нитрата. Препарат расширяет стенозированные и нестенозированные коронарные сосуды. Назначают в дозе 20 мг дважды в день. Побочный эффект: головная боль.

Триметазидин (предуктал). Миокардиальный цитопротектор, нормализует энергетический метаболизм клеток, подвергшихся гипоксии или ишемии, предотвращает снижение внутриклеточного содержания АТФ, обеспечивает нормальное функционирование мембранных ионных каналов, трансмембранный перенос ионов калия и натрия и сохранение клеточного гомеостаза. Назначается внутрь в дозе 40-60 мг/сут в 2-3 приема. Продолжительность терапии устанавливают индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. Побочные эффекты: слабость и сонливость.

Указанные препараты дополнительно применяют при толерантности к блокаторам медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторам, нитратам длительного действия.

Реабилитация:

• физические упражнения;

• массаж;

• дыхательные упражнения (по А.Н. Стрельниковой);

• укрепление иммунитета;

• медикаментозная терапия;

• климатотерапия.

Для контроля уровня физической нагрузки обычно используют ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10–12 уд/мин ниже уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ. Тренировочная ЧСС во время длительной физической тренировки должна составлять 60–75 % пороговой.

 

Больным I ФК занятия физическими упражнениями проводятся по программе тренирующего режима.

Больным II ФК занятия физическими упражнениями проводятся по программе щадяще-тренирующего режима.

Больным III ФК занятия физическими упражнениями проводятся по программе щадящего режима.

Больным IV ФК:

• занятия физическими упражнениями проводятся только в условиях кардиологического стационара;

• точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществляется с помощью велоэргометра с электрокардиографическим контролем;

• применяются нагрузки малой интенсивности не более 50- 100 кгм/мин;

• нагрузку увеличивают не за счет повышения интенсивности нагрузки, а за счет удлинения времени ее выполнения;

• проводятся занятия только после стабилизации состояния, достигнутой комплексным медикаментозным лечением.

Санаторно-курортное лечение.

Кисловодск, Арзни, Аршан, Боржоми, Арчман, Горячий Ключ, Ейск, Кемери, Ключи, Пятигорск, Сочи, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Ессентуки, Железноводск, Карелия, Старая Русса, Джермук, Друскининкай, Белокуриха, Кисловодск.

Обучение больных:

• оценить исходный уровень знаний пациентов о заболевании и определить приверженность к получению информации о стенокардии;

• обсудить с пациентами модифицируемые ФР, физическую активность, диету;

• обсудить основные проявления прогрессирования симптомов стенокардии и способы их купирования, связь с врачом, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой;

• обсудить пользу правильного режима приема лекарственных средств (дозы, время приема, особенности приема отдельных препаратов), побочные эффекты фармакотерапии;

• обсудить возможные осложнения стенокардии: нестабильная стенокардия, ИМ, сердечная недостаточность, аритмии.

Диспансеризация.

Группа диспансерного учета: Д-III. Выделяется группа высокого риска: перенесенный ИМ, наличие периодов нестабильного течения, эпизоды безболевой ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма, ХСН, СД, нарушения мозгового кровообращения.

Частота наблюдения: 2-4 раза в год, в зависимости от ФК.

Осмотры врачами-специалистами: кардиолог, невропатолог, психотерапевт - 1 раз в год; другие узкие специалисты - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, биохимический анализ (общий холестерин, липипротеиды, триглицериды); ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы – 2-4 раза в год в зависимости от ФК; по показаниям Холтерское мониторирование ЭКГ, СМАД.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: коррекция ФР, диета с ограничением углеводов и насыщенных жиров; формирование навыков здорового образа жизни; трудоустройство; психотерапия; фармакотерапия (нитраты, другие антиангинальные средства по ступенчатой схеме, статины) - по показаниям в зависимости от ФК; ЛФК, санаторно-курортное лечение.

Критерии эффективности диспансеризации: снижение риска смерти по шкале SCORE; улучшение клинических показателей; снижение временной нетрудоспособности; перевод в группу Д-II диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.

Профилактика.

Первичная профилактика предусматривает модификацию ФР: отказ от курения и употребления алкоголя, достаточная двигательная активность, коррекция избыточной массы тела, АГ, гиперхолестеринемии. 

У пациентов с множественными ФР первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений проводится с помощью ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-325 мг/сут. Следует рекомендовать прием ацетилсалициловой кислоты женщинам в постменопаузе с СД без симптомов ИБС, имеющим низкий и средний риск развития ССО, пациентам старше 50 лет с АГ при высоком риске ССО (20% и более) и лицам с наличием предшествующих ССО.

Необходимо выявлять и лечить АГ с целевым уровнем для пациентов без СД менее 140/90 мм рт. ст., для больных СД и поражением почек – менее 130/80 мм рт. ст. Таким пациентам следует рекомендовать β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция, ИАПФ (периндоприл, рамиприл).

Вторичная профилактика:

• постоянный прием аспирина или других антиагрегантных препаратов (тиклид, трентал, курантил);

• проведение постоянной гиполипидемической терапии статинами, позволяющей за счет уменьшения липидного ядра снизить напряжение покрышки бляшки, риск ее разрыва и степень обструкции коронарного сосуда;

• постоянный прием β-блокаторов, обеспечивающих антиритмический и антифибрилярный эффект.

Особое внимание следует уделять воздействию на все модифицируемые ФР атеросклероза, поддерживать регулярную физическую активность, соблюдать сбалансированную диету с низким содержанием холестерина и жиров.

Прогноз.

Чем больше степень и распространенность стенозирующих поражений коронарных артерий, тем хуже прогноз. За 5-летний период наблюдения летальность при однососудистом поражении составляет 2%, при двухсосудистом поражении - 3,8 %, при трехсосудистом и более поражении — 4,2% в год. Важное прогностическое значение имеют наличие сердечной недостаточности, кардиомегалии и аритмии.