Биохимические маркеры повреждения миокарда

Всем пациентам с подозрением на ИМ необходимо сделать общий и биохимический анализ крови, определить АЧТВ, МНО и биохимические маркеры некроза миокарда (тропонины Т или I, миокардиальную фракцию КФК (МВ-КФК). Время взития крови до получения результата не должно превышать 1 час. Обычно повышенная концентрация тропонинов отмечается не ранее чем через 6 часов от начала приступа. Необходимо исключить вероятность развития состояний, вызывающих повышение содержания тропонинов в крови: миокардита, перикардита, ТЭЛА, сепсиса, почечной недостаточности, острой или тяжелой ХСН, а также ложноположительные реакции.

Тропонины Т и I. Обладают почти 100% специфичностью и чувствительностью. Их концентрация в сыворотке крови достигает диагностического значения через 6 часов от начала симптомов и сохраняется до 14 суток.

МВ-КФК. Активность повышается через 3-4 часов от начала появления симптомов, достигает максимума через 4-6 часов и сохраняется в течение 48-72 часов. Из-за низкой специфичности экспертами Европейского общества кардиологов рекомендовано определять массу МВ-КФК, но не ее активность. На ИМ указывает превышение нормы концентрации МВ-КФК в двух последовательных измерениях с интервалом в несколько часов или превышение более чем в два раза верхней границы нормы (до 25 МЕ/л) в первые часы от начала заболевания

КФК. Активность повышается через 4-8 часов от начала появления симптомов, достигает максимума через 4-8 часов и сохраняется в течение 3-4 суток. Норма КФК для мужчин составляет 52-200 МЕ/л, для женщин – 35-165 МЕ/л). Из-за низкой специфичности для диагностики ИМ в настоящее время применяется при отсутствии возможности определить содержание тропонинов или МВ-КФК.

Миоглобин. При ИМ появляется в крови через несколько минут, достигает максимума чрез 2 часа от начала появления симптомов и через 24 часа выводится с мочой из кровотока полностью. Обладает низкой специфичностью.

АсАТ (аспартатаминотрансфераза). При ИМ активность превышает норму чрез 4-12 часов от начала появления симптомов, сохраняется активность 1-4 суток.

ЛДГ (лактатдегидрогеназа). Активность начинает повышаться в крови через 24 часа от начала симптомов, достигает максимума на 2-3 суток и возвращается к норме (200-395 МЕ/л) на 7-14 сутки.

Для под­тверждения или исключения повреждения кардиомиоцитов необходи­мо повторное определение кардиоспецифических ферментов через 6—12 часов от начала развития симптомов.

Всем пациентам с подозрением на ИМ необходимо провести общий и биохимический анализ крови, определить АЧВ и МНО.

Проведение других неинвазивных инструментальных методов исследования зависит от клинической ситуации.

Диагностические критерии острого инфаркта миокарда:

• зарегистрированное повышение и/или снижение уровня биомаркеров повреждения миокарда;

• наличие клинических симптомов ишемии;

• наличие изменений сегмента ST и/или формы зубца T, либо впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса;

• развитие патологического зубца Q на ЭКГ;

• впервые выявляемые с помощью методов визуализации признаки исчезновения части жизнеспособного миокарда или впервые отмеченные участки нарушения локальной сократимости (ЭхоКГ).

Критерии ранее перенесенного ИМ:

• появление новых патологических зубцов Q на серии ЭКГ;

• патоморфологические признаки старого или заживающего ИМ.

Диффернциальный диагноз.

При подозрении на ИМ необходимо исключить следующие состояния и заболевания:

• ТЭЛА;

• расслаивающую аневризму аорты;

• острый миокардит;

• острый перикардит;

• спонтанный пневмоторакс;

• пневмонию;

• плеврит;

• синдром Бурхаве (спонтанный разрыв пищевода);

• острый панкреатит;

• острый холецистит;

• язвенную болезнь желудки и двенадцатиперстной кишки;

• опоясывающий герпес;

• межреберную невралгию.

Нередко требуется исключить паническую атаку – эпизод выраженного дискомфорта или страха, в ходе которого внезапно появляются, как минимум, четыре из слкдующих симптомов: выраженное сердцебиение, потливость, дрожь, ощущение духоты или нехватки дыхания, ощущение удушья, боль в груди, тошнота или другие диспептические симптомы, головокружение, озноб или прилив крови к лицу, ощущение нереальности, обособленности от самого себя, потери контроля.

Показания к консультации других специалистов:

• кардиолог: для дополнительного обследования с целью уточнения диагноза;

• хирург: для определения показаний к хирургическому лечению.

Примеры формулировки диагноза:

• ИБС: острый Q-образующий передний ИМ от 29.03.2015 г., осложнен­ный пароксизмом наджелудочковой тахикардии, НК 3. Ар­териальная гипертензия 2 ст., 3 ст. Риск ССО 4.

• ИБС: острый рецидивирующий не Q-образующий задний ИМ от 19.06.2015 г., рецидив от 26.06.2015, осложненный НК 2. Артериальная гипертензия 2 ст., 3 ст. Риск ССО 4.

Лечение.

Цели:

• купирование болевого синдрома;

• ограничение размеров инфаркта;

• предупреждение осложнений.

Задачи:

• адекватное обезболивание;

• снижение психоэмоционального возбуждения,

• восстановление и поддержание проходимости пораженной коронарной артерии;

•  уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде;

• проведение госпитализации пациента в целевой стационар.

Все больные с подозрением на ИМ должны быть госпитализированы в блок интенсивной терапии на носилках. В сельской местности госпитализация осуществ­ляется машиной Скорой помощи или медицинским транспортом в близлежащее кардиологическое или терапевтическое отделение больницы, имеющей отделение (блок) интенсивной терапии. При отсутствии возможности госпитализации, ведение больных ИМ осуществляется согласно «медицины доказательств» при участии кардиолога по телефону.

Назначают строгий постельный режим в течение 12 часов после купирования приступа боли.

При неосложненном ИМ сидеть разрешают через 24 часа, на 3-й день возможно расширение режима до палатного. При осложненном ИМ режим назначают индивидуально. В первые 12 часов диета только жидкая, затем расширяется до диеты № 10. Требуется контроль стула, и при его задержке назначают размягчающие каловые массы продукты (чернослив, курага, ревень).