Ветви и основные анастомозы»

Тема занятия: «Наружная подвздошная артерия. Артериальные сосуды нижней конечности, их топография,

ветви и основные анастомозы».

 

1. Цель занятия: Необходимо усвоить основы анатомии и топографии наружной подвздошной артерии и артериальных сосудов свободной нижней конечности. Знать топографию основных ветвей и области их кровоснабжения. Уметь показывать на трупе основные артерии. Понимать анатомо-функциональное и клиническое значение артериальных анастомозов в данной группе сосудов.

 

2. Контрольные вопросы:

 

1. Опишите границы и ход в полости таза наружной подвздошной артерии.

2. Перечислите ветви наружной подвздошной артерии, их ход, область кровоснабжения и анастомозы: глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, нижняя надчревная артерия.

3. Опишите топографию, ветви (лобковая ветвь, запирательная ветвь, кремастерная артерия у мужчин или артерия круглой связки матки у женщин) и области кровоснабжения нижней надчревной артерии. 

4. Что такое «венец смерти», «corona mortis»? Какие артерии принимают участие в его образовании? 

5. Какая артерия является продолжением наружной подвздошной артерии?

6. Опишите особенности топографии бедренной артерии под паховой связкой и на разных уровнях бедра.

7. Перечислите основные ветви бедренной артерии, области их кровоснабжения и анастомозы: поверхностную надчревную артерию, поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость, наружные половые артерии, глубокую артерию бедра, латеральную артерию, огибающую бедренную кость, медиальную артерию, огибающую бедренную кость, прободающие артерии, мышечные артерии, нисходящую коленную артерию. 

8. Опишите топографию, ветви и их область кровоснабжения глубокой артерии бедра: латеральную и медиальную артерии огибающие бедренную кость, прободающие артерии.

9.Опишите кровоснабжение тазобедренного сустава.

10. Какая артерия является продолжением бедренной артерии?

11.Опишите топографию, ветви и области кровоснабжения подколенной артерии. Назовите конечные ветви подколенной артерии.

12. Опишите кровоснабжение коленного сустава (перечислите все артерии и анастомозы между ними принимающие участие в формировании артериальной сети сустава).

13.Опишите топографию задней большеберцовой артерии на голени, в канале Грубера, ее ветви и области кровоснабжения. Назовите конечные ветви задней большеберцовой артерии

14. Опишите топографию передней большеберцовой артерии на голени, ее ветви и области кровоснабжения. 

15.Какая артерия является продолжением передней большеберцовой артерии?

16. Опишите кровоснабжение голеностопного сустава (перечислите все артерии и анастомозы между ними, принимающие участие в формировании артериальной сети сустава).

17. Опишите топографию, ветви и области кровоснабжения тыльной артерии стопы. Назовите конечные ветви тыльной артерии стопы.

18. Назовите источники формирования тыльной артериальной дуги стопы, ветви и их области кровоснабжения.

19. Назовите источники формирования подошвенной артериальной дуги стопы, ветви и их области кровоснабжения.

20. Назовите анастомозы между тыльными и подошвенными артериями стопы. Как формируется вертикальный подошвенный анастомоз?

                                  

3. Вопросы к повторению:

 

1. Мышцы живота. 

2. Строение влагалища прямой мышцы живота.

3. Структуры внутренней поверхности передней брюшной стенки

3. Мышцы нижней конечности (мышцы бедра, голени и стопы).

4. Топография нижней конечности (пространство под паховой связкой, бед-ренный треугольник и борозды бедра, приводящий канал (Гюнтеров), подколенная ямка, голено-подколенный (Грубера) канал и его ответвления: верхний и нижний мышечно-малоберцовые каналы, латеральная и медиальная борозды стопы).

5. Лимфатическая система в целом и лимфоотток от нижней конечности.

 

4. Уметь найти и показать на трупе, препаратах, муляжах и таблицах, назвать на латинском языке:

 

1.Наружную подвздошную артерию (a. iliaca externa) и ее ветви:

1.нижнюю надчревную артерию (a. epigastrica inferior);

2.глубокую артерию, огибающую подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda);

2. Бедренную артерию (a. femoralis) и ее ветви:

1. поверхностную надчревную артерию (a. epigastrica superficialis);

2. поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis);

3.наружные половые артерии (aa. pudendae externae);

4.мышечные артерии;

5.нисходящую коленную артерия (а. descendens genus).

6. глубокую артерию бедра (a. profunda femoris):

· латеральную артерию огибающую бедренную кость (a. circumflexa femoris lateralis);

· медиальную артерию огибающую бедренную кость (a. circumflexa femoris medialis);

· прободающие артерии (aa. perforantes);

3. Подколенную артерию (a. poplitea) и ее основные ветви:

1.латеральную верхнюю коленную артерию (a.superior lateralis genus);

2.медиальную верхнюю коленную артерию (a.superior medialis genus);

3.латеральную нижнюю коленную артерию (a. inferior lateralis genus);

4.медиальную нижнюю коленную артерию (a. inferior medialis genus);

5.среднюю коленную артерию (a. media genus).

4. Переднюю большеберцовую артерию (a. tibialis anterior) и основные ветви:

1.заднюю большеберцовую возвратную артерию (a. recurrens tibialis posterior);

2.переднюю возвратную большеберцовую артерию (a.recurrens tibialis anterior);

3.латеральную переднюю лодыжковую артерию (a. malleolaris anterior lateralis); 

4.медиальную переднюю лодыжковую артерию (a. malleolaris anterior medialis);

5.тыльную артерию стопы (a. dorsalis pedis) и ее ветви:

•медиальные предплюсневые артерии (a. tarsales mediales);

•латеральную предплюсневую артерию (a. tarsalis lateralis);

•дугообразную артерию (a. arcuata);

•глубокую подошвенную ветвь (a. plantaris profunda).

5. Заднюю большеберцовую артерию (a. tibialis posterior) и ее основные ветви:

1. малоберцовую артерию (a. fibularis; a. peronea);

2.мышечные ветви;

3.латеральную подошвенную артерию стопы (a. plantaris lateralis);

4.медиальную подошвенную артерию стопы (a. plantaris medialis).

6. Тыльную артериальную дугу стопы и отходящие от нее ветви:

1.тыльные пальцевые артерии (aa. digitales dorsalis); 

2.тыльные плюсневые артерии (aa. metatarsales dorsales); 

3.первую тыльную плюсневую артерию (a. metatarsalis dorsalis I);

4. глубокую подошвенную ветвь (a. plantaris profunda) в пер-вом межплюсневом промежутке (вертикальная подошвенная дуга).

7. Подошвенную артериальную дугу и отходящие от нее ветви:

1.четыре плюсневые подошвенные артерии (aa. digitales plantares communes);

2.пальцевые подошвенные артерии (aa. digitales plantares);

3.прободающие артерии (aa. perforantes).

                                    

5. Схемы рисунков к теме занятия

1 - общая подвздошная артерия; 2 - глубокая артерия, огибающая бедренную кость; 3 - внутренняя подвздошная артерия; 4 - латеральная крестцовая артерия; 5 - глубокая артерия бедра; 6 - медиальная артерия, огибающая бедренную кость;  7 - латеральная артерия, огибающая бедренную кость; 8 - прободающие артерии;  9 - бедренная артерия; 10 - нисходящая коленная артерия

 

 

1 - пяточная сеть;  2 - задняя большеберцовая артерия; 3 - медиальная подошвенная артерия;  4 - боковая подошвенная артерия; 5 - глубокая подошвенная дуга; 6 - подошвенные плюсневые артерии; 7 - собственные подошвенные пальцевые артерии

5. Ключевые моменты темы:

Наружная подвздошная артерия, a. iliaca externa, проходит вдоль медиального края большой поясничной мышцы и вблизи паховой связки отдает: 1 - глубокую артерию, огибающую подвздошную кость, a. circumftexa ilium profunda, которая направляется вдоль гребня подвздошной кости и кровоснабжает подвздошную мышцу; 2 - нижнюю надчревную артерию, a. epigastrica inferior, которая ответвляется с медиальной стороны. Она проникает во влагалище прямой мышцы живота и располагается на ее задней поверхности. Здесь нижняя надчревная артерия анастомозирует с верхней надчревной артерией (из внутренней грудной артерии) и с нижними задними межреберными артериями. Вблизи своего начала нижняя надчревная артерия отдает лобковую ветвь, r. pubicus, направляющуюся в медиальном направлении. Последняя, в свою очередь, имеет небольшую запирательную ветвь, г. obturatorius, спускающуюся к запирательному каналу. Эта ветвь образует с лобковой ветвью запирательной артерии (из внутренней подвздошной артерии) анастомоз, известный в хирургии под названием "венец смерти" ("corona mortis"). В случае отсутствия запирательной артерии, происходящей из внутренней подвздошной артерии, данное соустье имеет довольно значительный просвет (до 2-3 мм) и является источником кровоснабжения медиальной группы мышц бедра. Анастомоз "corona mortis" встречается в 5-7% случаев.

Через сосудистую лакуну на бедро выходит бедренная артерия, а. femoralis, которая является непосредственным продолжением наружной подвздошной артерии. После отхождения мелких ветвей (поверхностной надчревной артерии, a. epigastrica superficialis; поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, a. circumflexa ileum superficialis; наружных половых артерий, аа. pudendae externae), от бедренной артерии берет начало самая крупная ветвь - глубокая артерия бедра, a. profunda femoris. Сама же бедренная артерия вначале располагается в подвздошно-гребенчатой борозде, потом - в передней бедренной борозде, а затем скрывается в приводящем канале. Через переднее отверстие этого канала выходит нисходящая коленная артерия, a. genus descendens. Она принимает участие в образовании артериальной сети коленного сустава (коленной суставной сети), rete articulare genus. В самом начале от глубокой артерии бедра ответвляется медиальная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris medialis, которая делится на четыре ветви: глубокую, поверхностную, нисходящую и вос-ходящую, ramus profundus, ramus superficialis, ramus descendens et ramus ascendens (глубокая ветвь проникает в глубину ягодичной области и отдает ветвь вертлужной впадины, ramus acetabularis). A. circumflexa femoris medialis снабжает кровью приводящие мышцы и мышцы таза, анастомозируя с ветвями запирательной артерии и латеральной артерией, огибающей бедренную кость. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexafemoris lateralis, начинается ниже предыдущей и отдает три ветви: восходящую, нисходящую и поперечную, ramus ascendens, ramus descendens и ramus transversus. Она снабжает кровью наружные мышцы таза, мышцы передней и задней групп бедра, кожу бедра и бедренную кость, анастомозируя с ветвями ягодичных артерий, подколенной артерии и медиальной артерии, огибающей бедренную кость. Конечными ветвями глубокой артерии бедра являются три прободающие артерии, аа. perforantes prima, secunda et tertia. Все они разветвляются в задней группе мышц бедра. Первая прободающая артерия проходит ниже гребенчатой мышцы, вторая - ниже короткой приводящей мышцы и третья - ниже длинной приводящей мышцы.

Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из суставной се-ти rete articulare, образованной:

- ветвями медиальной и латеральной артерии, огибающей бедренную кость a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris)

- r. acetabularis из a. obturatoria из a. iliaca interna.

- r. acetabularis из a. circumflexa femoris medialis (из a. profunda femoris).

В подколенной ямке бедренная артерия продолжается в подколенную артерию. Подколенная артерия, a. poplitea, является непосредственным продолжением бедренной артерии. Она появляется в подколенной ямке через нижнее отверстие бедренно-подколенного канала. От подколенной артерии отходят ветви: 1 - латеральная верхняя коленная артерия, a. genus superior lateralis, - к латеральной широкой и двухглавой мышцам бедра; 2 - медиальная верхняя коленная артерия, a. genus superior medialis, - к медиальной широкой мышце бедра; 3 - средняя коленная артерия, a. genus media, - к капсуле коленного сустава; 4 - латеральная нижняя коленная артерия, a. genus inferior lateralis - к латеральной головке икроножной мышцы и подколенной мышце; 5 - медиальная нижняя коленная артерия, a. genus inferior medialis, - к медиальной головке икроножной мышцы. Все боковые ветви подколенной артерии участвуют в образовании артериальной сети коленного сустава, rete articulare genus.

В нижнем углу подколенной ямки подколенная артерия делится на перед-нюю большеберцовую артерию, a. tibialis anterior, и заднюю большеберцовую артерию, a. tibialis posterior. Передняя большеберцовая артерия через переднее отверстие голено-подколенного канала направляется в переднюю группу мышц голени. Задняя большеберцовая артерия проходит на всем протяжении в голено-подколенном канале. Она отдает артерию, огибающую малоберцовую кость, a. circumflexa fibulae, многочисленные мышечные ветви, медиальные лодыжковые ветви, rr. malleolares mediales, и пяточные ветви, rr. calcanei. Выйдя из канала через его нижнее отверстие, она под медиальной лодыжкой в отдельном костно-фиброзном канале идет на подошву. Самой крупной ветвью задней большеберцовой артерии является малоберцовая артерия, а. реronеа, которая отклоняется латерально и входит в нижний мышечно-малоберцовый канал. Она также отдает ряд мышечных ветвей и позади латеральной лодыжки делится на свои конечные ветви: 1 - латеральные лодыжковые ветви, rr. malleolares laterales; 2 - пяточные ветви, rr. calcanei; 3 - соединительную ветвь, г. communicans, соединяющую малоберцовую артерию с задней большеберцовой артерией; 4 - прободающую ветвь, г. perforans. Последняя может в случае недоразвития передней большеберцовой артерии играть роль тыльной артерии стопы.

В области коленного сустава имеется артериальная сеть, в образовании которой принимают участие нисходящая коленная артерия (из бедренной артерии), латеральная и медиальная верхние коленные артерии, средняя коленная артерия, латеральная и медиальная нижние коленные артерии (все из подколенной артерии), передняя и задняя большеберцовые возвратные артерии (из передней большеберцовой артерии), а также артерия, огибающая малоберцовую кость (из задней большеберцовой артерии). Иногда в образовании артериальной сети коленного сустава участвует нисходящая ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость.

Передняя большеберцовая артерия, a. tibialis anterior, отдает следующие ветви: 1 - до прохождения через межкостную мембрану - заднюю большеберцовую возвратную артерию, a. recurrens tibialis posterior; 2 - после прохождения через межкостную мембрану - переднюю большеберцовую возвратную артерию, a. recurrens tibialis anterior; 3 - многочисленные мышечные ветви, rr. musculares; 4 - в области голеностопного сустава - медиальную и латеральную передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis. По отдельному костно-фиброзному каналу передняя большеберцовая артерия проходит на тыл стопы, где получает название тыльной артерии стопы. Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, располагается вдоль первого межкостного промежутка под сухожилиями мышц. Ее ветвями являются: 1 - латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis lateralis; 2 - медиальная предплюсневая артерия, a. tarsalis medialis; 3 - дугообразная артерия, a. arcuata; 4 - глубокая подошвенная ветвь, г. plantaris profundus. Последняя проходит через I межкостный промежуток на подошву и, анастомозирует с подошвенной дугой, arcus plantaris (см. ниже). От дугообразной артерии в сторону пальцев отходят четыре плюсневых артерии, аа. metatarsales dorsales, каждая из которых делится на две тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales.

Медиальная подошвенная артерия представляет собой сравнительно тонкую ветвь. Она проходит в медиальной подошвенной борозде и питает медиальную группу мышц подошвы. Латеральная подошвенная артерия располагается в латеральной подошвенной борозде. У основания V плюсневой кости она поворачивает в медиальном направлении, анастомозирует с медиальной подошвенной артерией, образуя дугу, выпуклостью обращенную дистально. В области I межкостного промежутка ее конечная ветвь анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. От дистальной поверхности артериальной дуги отходят четыре подошвенных плюсневых артерии, аа. metatarsals plantares. После впадения прободающих ветвей из аа. digitales dorsales (с тыла стопы), они продолжаются под названием общих подошвенных пальцевых артерий, аа. digitales plantares communes, каждая из которых делится на две собственные подошвенные пальцевые артерии, аа. digitales plantares propriae, которые идут по боковым поверхно-стям пальцев.

На стопе имеются две артериальные дуги. Подошвенная дуга, arcus plantaris, образована концевым отделом латеральной подошвенной артерии и медиальной подошвенной артерией. Вторая дуга, расположенная в сагиттальной плоскости, представляет собой анастомоз между подошвенной дугой и глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы. Этот анастомоз находится в I межкостном плюсневом промежутке. На тыле стопы дугообразная артерия может анастомозировать с латеральной плюсневой артерией, при этом может быть образована тыльная артериальная дуга стопы, arcus dorsalis pedis.

 

 6.Клинико-анатомические задачи

 1. Перед хирургом во время операции на нижней конечности больного воз-никла необходимость перевязать бедренную артерию. В каком участке бедренной артерии более целесообразно ее перевязать и почему?

2. При обследовании больного обнаружена ишемия (недостаток кровоснабжения) глубоких мышц сгибателей голени. Кровоток в какой артерии голени оказался нарушенным?

3. При облитерирующем эндартериите нижней конечности у больных отсутствует пульсация артерий на стопе. Какая артерия тыла стопы наиболее доступна для определения состояния кровоснабжения тыла стопы?