Показания для антитромботической терапии при ФП

Категория риска	Балл шкалы CHA2DS2-VASc	Антикоагулянтная терапия
Нет факторов риска	0	Не показана
Для мужчин	≥2	Пероральные антикоагулянты
Для женщин	≥3	Пероральные антикоагулянты

Ключевые положения по вопросам профилактики инсульта у больных ФП:

▪ Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным мужского пола с суммой баллов по CHA2DS2-VASc ≥2.

▪ Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным женского пола с суммой баллов по CHA2DS2-VASc ≥3.

▪ Необходимость назначения пероральных антикоагулянтов следует рассмотреть у мужчин с CHA2DS2-VASc = 1 и у женщин с CHA2DS2-VASc = 2, учитывая индивидуальные особенности и предпочтения больного.

▪ При отсутствии факторов риска инсульта и системных эмболий у мужчин и женщин с ФП следует избегать назначения пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов.

Новые оральные антикоагулянты (НОАК) более предпочтительны у больных с ФП, чем антагонисты витамина К, если нет противопоказаний к их приему. I A

Терапия антагонистами витамина K (МНО 2,0–3,0 или выше) рекомендуется для профилактики инсульта у пациентов с ФП и умеренно выраженным и тяжелым митральным стенозом (I B) или механическими клапанами сердца (I C).

Новые антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) не рекомендуется у пациентов с механическими клапанами сердца (B) или средней и тяжелой степенью митрального стеноза (С).    III A

НОВЫЕ ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ (НОАК)

1. ИНГИБИТОНЫ ФАКТОРА Ха (КСАБАНЫ)

Ривароксабан, апиксабан: прямые специфические селективные ингибиторы Ха - ключевого в коагуляционном каскаде; напрямую угнетают как свободный, так и связанный с фибрином фактор Ха, тем самым уменьшая образование тромбина.

Не требуют подбора дозы и контроля показателей свертывания - показатели коагуляционных тестов не являются предиктором кровотечений на фоне приема блокаторов Ха фактора, риск кровотечения оценивается на основании клинических факторов (шкала HAS-BLED).

2. ПРЯМЫЕ ИНГИБИТОРЫ ТРОМБИНА (ГАТРАНЫ)

Дабигатран является сильным конкурентным обратимым прямым ингибитором тромбина. Поскольку последний в процессе коагуляции превращает фибриноген в фибрин, угнетение активности тромбина препятствует образованию тромба.

Не требует подбора дозы и контроля показателей свертывания крови. Является пролекарством. Приём два раза в сутки в дозе 150 мг. Доза 110 мг рекомендована для приема пожилыми пациентами (старше 80 лет), при ХПН и при высоком риске кровотечения.

Основная клиническая «ниша» НОАК: длительная амбулаторная профилактика тромботических осложнений при фибрилляции предсердий.

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК (2013) ПО ПРИЕМУ НОАК

Пациенты, получающие НОАК должны посещать врача 1 раз в 3 месяца.

На каждого пациента должна заводиться карта, в которой будут отмечаться

 - тромботические осложнения;

 - любые нежелательные воздействия и кровотечения (в том числе снижение уровня гемоглобина);

 - лекарственная терапия сопутствующих заболеваний;

 - результаты анализа крови (гемоглобин и креатинин).

Почечная функция должна оцениваться более часто у пациентов, получающих дабигатран, пожилых людей, и у тех, у которых межлекарственное взаимодействие может затронуть почечную функцию.

ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА НОАК

	ДАБИГАТРАН	РИВАРОКСАБАН	АПИКСАБАН
ТРОМБОЦИТЫ	Контроль не нужен	Контроль не нужен	Контроль не нужен
МНО	Контроль не нужен	Контроль не нужен	Контроль не нужен
АЧТВ	Если повышен ≥ 2раз – риск кровотечения	Контроль не нужен	Контроль не нужен
ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ	Контроль не нужен	Удлиненное время может увеличивать риск кровотечений	Контроль не нужен

Если у пациента развивается кровотечение на НОАК

Слабое/местное кровотечение	• Отложить следующую дозу или остановить терапию (от ситуации) • Локальная компрессия
Серьезное кровотечение (в т.ч. макрогематурия)	• Отложить следующую дозу антикоагулянта • Активированный уголь (ксабаны) • Оценить возможность хирургического гемостаза • Гемодинамическая поддержка • Гемотрансфузия (при необходимости) • Рассмотреть целесообразность гемостатических средств
Жизнеугрожающее кровотечение	• Прекратить прием • Хирургический гемостаз (если возможно) • Агрессивная поддерживающая терапия • Восполнение ОЦК • Гемодинамическая поддержка • Трансфузия • Гемостатические препарататы

В настоящее время разрабатываются антидоты к НОАК

Идаруцизумаб (одобрен в 2015 году US FDA и Европейским агентством по лекарствам) – это доступные в клинической практике фрагменты антител, которые связываются с дабигатраном ‐ быстро и дозозависимо ингибируют его действие без эффекта избыточной коррекции или продукции тромбина.

Андексанет альфа -модифицированный рекомбинантный человеческий Ха фактор крови, лишенный ферментной активности, также действует без эффекта избыточной коррекции или продукции тромбина, блокирует антикоагулянтную активность антагонистов Ха фактора у здоровых людей в течение нескольких минут после начала введения и далее в течение инфузии с незначительным повышением маркеров свертывания без определенной клинической значимости.

Цирапарантаг (PER977) - препарат, находящийся в разработке, должен блокировать действие как прямых ингибиторов тромбина, так и антагонистов Ха фактора и непрямого ингибитора тромбина эксапарина.

Возможность клинического использования этих специфических антидотов требует дальнейшего изучения.

ПРАКСБАЙНД (идаруцизумаб) — специфический антагонист дабигатрана, показан пациентам, получающим лечение препаратом Прадакса, в тех ситуациях, когда требуется быстрое устранение антикоагулянтных эффектов дабигатрана:

при экстренном хирургическом вмешательстве/неотложной процедуре; жизнеугрожающем или неконтролируемом кровотечении.

АНДЕКСА (андексанет альфа) — модифицированный рекомбинантный человеческий Ха фактор крови, блокирует антикоагулянтную активность антагонистов Ха фактора в течение нескольких минут после начала введения и далее в течение инфузии.