· Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.
· Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.
· Неэффективность НПВП и БПВП.
· Противопоказания к назначению НПВП (например, улиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).
· Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).
При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!
Пульс-терапия ГК
· применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА
· иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов
· поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.
Локальная (внутрисуставная) терапия
· Основные положения
|
|
Ø применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов
Ø приводит только к временному улучшению
Ø влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
· Рекомендации
Ø повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год
Ø использовать стерильные материалы и инструменты
Ø промывать сустав перед введением ЛС
Ø исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.
Таблица 2. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды
Побочные эффекты, требующие наблюдения | Обследования до назначения терапии | Наблюдение в динамике | Лабораторное обследование |
Артериальная гипертензия, гипергликемия | АД, денситометрия у больных с высоким риском остеопороза | АД каждый визит, полиурия, полидипсия, отеки, одышка, нарушение зрения, ожирение | Определение глюкозы в моче и липидов в сыворотке 1 раз в год |
БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
· Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА.
· Терапия БПВП уменьшает боль в суставах, улучшает функциональную активность и замедляет прогрессирование деструкции суставов.
· Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА.
· Длительность лечения БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии (возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострения).
· Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляет врач-ревматолог и (в виде исключения) врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога.
|
|
Ограничения
Ø Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать.
Ø Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения обычно наступает обострение.
Ø На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение клинической активности заболевания и даже развитие клинической ремиссии.
Ø БПВП вызывают побочные реакции, что диктует необходимость тщательного мониторинга в процессе лечения; некоторые побочные реакции (потенциально смертельные) требуют немедленного прерывания лечения.
Ø Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.
Таблица 3. Общая характеристика БПВП
Препараты | Эффект, мес | Доза | Основные побочные эффекты |
Метотрексат | 1-2 | 7,5—25 мг/нед внутрь дробно (максимально 25 мг/нед); + фолиевая кислота 1—5 мг/сут | Инфекции, желудочно-кишечные (тошнота, рвота, язвы слизистых оболочек полости рта, анорексия, диспепсия), алопеция, гематологические (цитопении) |
Гидрокси-хлорохин | 2-6 | 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь в 2 приёма после еды | Ретинопатия |
Сульфасала-зин | 1-2 | 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г/сут в 2 приёма после еды | Желудочно-кишечные (тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе, диарея); головокружение, головные боли, слабость, раздражительность; нарушение функции печени; лейкопения |
Препараты золота | 3-6 | Вначале пробная доза 10 мг в/м, поддерживающая доза 25- 50 мг/нед до суммарной дозы 1000 мг; затем 50 мг в 2—4 нед | Кожная сыпь, язвенный стоматит, протеинурия |
Азатиоприн | 2-3 | 50-100 мг/сут внутрь; максимально 2,5 мг/кг/сут | Миелосупрессия, редко поражение печени, лихорадка, поражение ЖКТ, инфекции (герпес и др.), развитие опухолей |
Пеницилла-мин | 3-6 | 250—500 мг/сут внутрь в 2 приёма с постепенным увеличением до 750—1000 мг/сут | Сыпь, кожный зуд, протеинурия, гематурия, цитопения, гиперчувствительный пневмонит, волчаночно-подобный синдром, миопатия, миастения |
Циклофос-фамид | 2-3 | 50-100 мг/сут внутрь; максимально 2,5 мг/кг/сут | Тошнота, аменорея, миелосупрессия, геморрагический цистит, риск инфекции и опухолей |
Циклоспорин | 1-2 | <5,0 мг/кг/сут | Повышение АД, отёки, нефропатия, головные боли, тремор, гирсутизм, инфекции, тошнота/рвота, диарея, диспепсия, гиперплазия дёсен |
Инфликсимаб | Иногда после первого введения | Разовая доза 3 мг/кг, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед, затем каждые 8 нед | Инфузионные реакции, инфекции |
Таблица 4. Лабораторные и клинические нарушения, диктующие необходимость немедленного прекращения лечения противоревматическими препаратами
Нарушение | Препарат |
Лейкоциты <4,0x109/л | Все БПВП |
Нейтрофилы <2,0x109/л | Все БПВП |
Тромбоциты < 150х 109/л | Все БПВП |
Протеинурия > + 1 | Препараты золота, пеницилламин |
Гематурия >+1 | Препараты золота, пеницилламин |
2-кратное увеличение ACT и АЛТ или ЩФ | Азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, сульфасалазин |
Сыпь и язвы в полости рта | Азатиоприн, метотрексат, пеницилламин, соли золота, сульфасалазин |
Необъяснимое снижение уровня альбумина | Метотрексат |
Внезапное появление кашля и одышки | Метотрексат |
Увеличение креатинина на 30% от исходного | Циклоспорин |
Повышение уровня калия | Циклоспорин |
Значительное увеличение уровня липидов | Циклоспорин, лефлуномид |
Кожный зуд | Циклоспорин |
Реакция гиперчувствительности: поражение кожи, гепатит, пневмонит, агранулоцитоз, апластическая анемия | Сульфасалазин |
«Сульфасалазиновый» синдром: лихорадка, сыпь, нарушение функции печени | Сульфасалазин |
Кожная сыпь, напоминающая пузырчатку | Пеницилламин |
|
|
Метотрексат
· Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА
· По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность.
· Прерывание лечения чаще связано с токсичностью ЛС, чем с отсутствием эффекта.
· Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП.
· Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе кардиоваскулярной.