В дебюте РА поражение суставов (и некоторые другие клинические проявления) сходно с поражением суставов при других ревматических и неревматических заболеваниях.
Остеоартроз. Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение выраженности боли к концу дня.
Системная красная волчанка. Симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Артрит недеформирующий (за исключением артрита Жакку); может быть отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален; высокие титры АНФ (однако 30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие титры РФ; на рентгенограммах — отсутствие костных эрозий.
Подагра. Диагноз устанавливают на основании выявления кристаллов в синовиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов; возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах.
|
|
Псориатический артрит. Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит, мутилирующий артрит, поражения осевого скелета. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза изменения кожи и ногтей.
Анкилозирующий спондилит. Асимметричный моно-, олигоартрит крупных суставов (тазобедренные, коленные, плечевые), позвоночного столба, крестцово-подвздошных сочленений; возможно вовлечение периферических суставов; экспрессия HLA-B27.
Реактивный артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей, экспрессия HLA-B27. Вызывается инфицированием различными микроорганизмами (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia и др.); синдром Рейтера: уретрит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезитов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита.
Бактериальный эндокардит. Поражение крупных суставов; лихорадка с ле- коцитозом; сердечные шумы; обязательна культура крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом.
Ревматическая лихорадка. Мигрирующий олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции.
Септический артрит. Обычно моноартикулярный, но может быть и олигоартикулярный; с преимущественным поражением крупных суставов; может быть мигрирующим. Культура крови, аспирация жидкости из полости сустава с исследованием клеточного состава, окраской по Граму и культуральным исследованием; больные РА также могут иметь септический артрит.
|
|
Вирусные артриты. Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, может выявляться РФ, вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед (за исключением артрита, связанного с парвовирусной инфекцией).
Системная склеродермия. Феномен Рейно и уплотнение кожи; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.
Идиопатические воспалительные миопатии. Артрит с выраженным синовитом обнаруживается редко. Воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением уровня КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями на электромиограмме.
Смешанное заболевание соединительной ткани. В 60-70% случаев артрит (может быть деформирующим и эрозивным). Характерные особенности СКВ, системной склеродермии и миозита; характерны АТ к рибонуклеопротеину.
Болезнь Лайма. На ранних стадиях – мигрирующая эритема и сердечно-сосудистая патология, на поздних — интермиттирующий моно- или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия и нейропатия; 5% здоровых людей имеют позитивные реакции на лайм-боррелиоз.
Ревматическая полимиалгия. Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц; припухлость суставов выявляется реже; выраженная СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию; в 10—15% сочетается с гигантоклеточным артериитом.
Болезнь Бехчета. Дифференциальный диагноз со склеритом при РА.
Амилоидоз. Периартикулярное отложение амилоида; может быть выпот в полость сустава. Окрашивание аспирированной суставной жидкости Конго красным.
Гемохроматоз. Увеличение костных структур 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферринсвязывающей способности; на рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз. Диагностируется с помощью биопсии печени.
Саркоидоз. Хроническое гранулематозное заболевание, в 10—15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом.
Гипертрофическая остеоартропатия. Олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястных суставов; периостальное новообразование кости; глубокая и ноющая боль. «Барабанные палочки», связь с лёгочным заболеванием, боль в конечностях при определённом положении.
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Дерматоартрит, околоногтевые папулы, болезненный деструктивный полиартрит. Характерные изменения при биопсии поражённого участка кожи.
Семейная средиземноморская лихорадка. Рецидивирующие атаки острого синовита (моно- или олигоартикулярного) крупных суставов, ассоциированные с лихорадкой, плевритом и перитонитом.
Рецидивирующий полихондрит. Распространённое прогрессирующее воспаление и деструкция хрящевой и соединительной ткани; мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины.
Фибромиалгия. Распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18); лабораторные исследования и исследование суставов — без патологии.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ РЕВМАТОЛОГА
Клинические и лабораторные проявления, при выявлении которых следует направить пациента на консультацию к ревматологу для уточнения диагноза:
|
|
· наличие 3 и более припухших суставов;
· поражение пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов (положительный тест поперечного «сжатия»);
· утренняя скованность в течение более 30 мин;
· иммунологические нарушения (например, увеличение титров РФ).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
· Уточнение диагноза и оценка прогноза.
· Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни.
· Обострение заболевания.
· Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжёлых осложнений болезни или лекарственной терапии.
· Хирургическое лечение.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели терапии
· уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений
· предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов
· сохранение (улучшение) качества жизни «достижение ремиссии
· увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня).
Общие рекомендации
· Междисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.).
· Лечение пациентов с РА должно проводиться ревматологами: функциональное состояние пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чем у не наблюдающихся ревматологами; применение современных методов фармакотерапии РА требует специальных знаний; информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС; при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить приём ЛС и обратиться к врачу.
· Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).
· Отказ от курения и приёма алкоголя: курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА; выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин).
|
|
· Поддержание идеальной массы тела.
· Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи: потенциально подавляет воспаление; снижение риска кардиоваскулярных осложнений.
· Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.).
· Лечебная физкультура (1-2раза в неделю).
· Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА).
· Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь).
· Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.
· На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.
· Немедикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное анальгетическое действие; влияние на прогноз заболевания неизвестно.