Система органов пищеварения

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.  Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют. Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Живот: округлой формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Окружность живота на уровне пупка 118 см.

Перкуссия: перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Аускультация: перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия печени:

Границы печени:

Верхняя	V межреберье по правой срединно-ключичной линии.
Нижняя	Край рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: 10 х. 9 х. 8 см.

Пальпация печени: не пальпируется

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера и де Мюсси отрицательны.

Аускультация: Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр: выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и Губергрица-Скульского и в точках Дежардена и Мейо-Робсона не отмечается.

Стул регулярный 1 раз в день. Кал оформлен, окрашен.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр: в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация: почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Мочеиспускание не затруднено. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпаторно определяется гладкая поверхность мягкой консистенции. Глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера отрицательные.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, объективных, клинических, рентгенологических, лабораторных, инструментальных методов исследования можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, стадия обострения.

Дифференциальный диагноз БА можно провести со следующими заболеваниями: сердечная астма, хронический обструктивный бронхит, экзогенный аллергический альвеолит.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1 Клинический анализ крови

2 Биохимический анализ крови

3 Общий анализ мочи

4 Кровь на RW

5 Анализ мокроты

6 Рентгенографию органов грудной клетки

7 Электрокардиография

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Клинический анализ крови от 18.10.19г.

№	Показатель		Результат	Единицы		Норма
1.	Эритроциты		4,9	10^12/л		3,90-5,30
2.	Гемоглобин		140	г/л		112-141
3.	Тромбоциты		200,0	10^9/л		180,0-400,0
4.	Лейкоциты		11.1	10^9/л		5,5-10,0
5.	СОЭ		20	мм/ ч		1-10
Эозинофилы		6			%		0,5-5
Базофилы		0,5			%		0-1
Моноциты		5			%		3-11
Лимфоциты		28			%		19-37

Заключение: Повышение уровня лейкоцитов, эозинофилов, ускорение СОЭ

Биохимический анализ крови от 18.10.19г.

Показатель	Значение	Норма
1. Калий	5 мэкв/л	3,5-5,5
2. Натрий	140 мэкв/л	132-149
3. Белок	76 г/л	57-82
4. Глюкоза	4,8 ммоль/л	3,3 – 5,5
5. Мочевина	11 ммоль/л	3,2-8,2
6. Креатинин	140 мкмоль/л	50-120
7. Билирубин общий	15,11 мкмоль/л	0-17
8. Билирубин прямой	3,11 мкмоль/л	0-3,4
9. АЛТ	26	0-40
10. АСТ	22	0-40
11. Холестерин	3,56	2-9-5,2
12. СРБ	5	0-6
13. Протомбиновый индекс	94%	70-130
14. Общий фибриноген	3,9г/л	1,8-4,0

Заключение: без патологических изменений

Реакция Вассермана от 18.10.19г.  Реакция отрицательная.

Общий анализ мочи от 18.10.19г.

ОАМ	Результат	Нормальные показатели
Кол-во	150мл	150мл
Цвет	желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная	Прозрачная
Реакция	кислая	Слабо-кислая
Плотность	1015	1005-1025
Белок	-	-
Глюкоза	-	-

Заключение: без патологических изменений

Анализ мокроты от 20.10.19г.

Характер	Слизисто - гнойная
Цвет	Сероватый
Консистенция	Вязкая
Эозинофилы	15 - 18 в п/з
Эпителий: цилиндрический	0 - 1 в п/з
Эпителий плоский	0 - 3 в п/з
Лейкоциты	30 - 40 в п/з
Кристаллы Шарко-Лейдена	В умеренном количестве

Заключение: Мокрота имеет патологический слизисто-гнойный характер, сероватого цвета с вязкой консистенцией, наблюдается увеличение эозинофилов, наблюдаются кристаллы Шарко – Лейдена

 

Рентгенограмма органов грудной клетки от 17.10.19г.: корни не расширены, структурны. Умеренно усилен легочный рисунок в прикорневых базальных отделах. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы