Тубулопатии

Классификация

Классификация

Классификация лейкозов

Лекция № 21

Лейкозы. – Лимфогрануломатоз

Лейкозы – системные опухолевые заболевания.

Этиология: мутагенные факторы экзогенного и эндогенного происхождения, действующие на стволовые клетки и клетки- предшественницы.

Экзогенные мутагены – ионизирующая радиация, бензол, цитостатики некоторые, а/б левомицитин, вирусы (лимфома Беркитта).

Велика роль наследственного фактора (болезнь Дауна) и др.

Общие проявления лейкозов

При лейкозах опухолевая ткань первоначально разрастается в костном мозге и постепенно замещает нормальные клетки кроветворения. Это приводит к развитию различных цитопений – анемии, тромбоцитопении, лимфоцитопении, лейкоцитопении. Это приводит к повышению кровоточивости, кровоизлияниям, подавлению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений.

Метастазирование сопровождается появлением лейкозных инфильтратов в различных органах – печени, селезенке, л/у и др. В органах развиваются инфаркты, язвенно некротические изменения за счет закупорки сосудов опухолевыми эмболиями.

1. по характеру течения:

- острые – до 1 года;

- хронические - > 1 года

2. по степени дифференцировки клеток:

- недифференцированные острые Острые – соответствуют пер-

- бластные вым 4 классам клеток схемы

кроветворения

- цитарные – хронические Хронические – 5 и 6 класс

клеток

3. цитогенетические варианты

Острые - лимфобластный

- недифференцированные - миелобластный

- монобластный бластные

- эритромиелобластный

- мегакариобластный

Хронические - миелоцитарный

- лимфоцитарный (лимфолейкоз)

- моноцитарный

4. По числу клеток в периферической крови

- лейкемический вариант > 50-80. 10⁹/л – лейкоцитов,

- сублейкемический - < 50 – 80 × 10⁹/л + бласты

- лейкопенические (ниже нормы, но есть бласты)

- алейкемические (ниже нормы, бластов нет).

Диагноз на основании мазков периферической крови и биоптатов костного мозга.

Острые лейкозы

Общие проявления лейкозов:

- лейкозная инфильтрация костного мозга

- в периферической крови и костном мозге феномен лейкемического провала – есть бласты и зрелые клетки, а промежуточных форм нет.

- лейкозная инфильтрация л/у и внутренних органов: селезенка, печень.

- лейкозная инфильтрация слизистых оболочек – некротический гингивит, тонзилит.

- присоединение вторичной инфекции приводит к сепсису и смерти.

- гемморагический синдром за счет тромбоцитопении, повреждение печени, стенок сосудов ® кровоизлияние в головной мозг, желудочно-кишечные кровотечения.

Использование цитостатической терапии привело к патоморфозу ост-

рых лейкозов. В их течении различают следующие клиничские стадии заболевания. Первая стадия, ремиссия, рецидив (первый, повторный). Наибольшее значение имеет острый лимфобластный и острый миелобластный лейкозы.

О. лимфобластный лейкоз – самый распространенный в детском возрасте. Наиболее часто болеют дети от 1 года до 6 лет. Поражаются костный мозг, л/у, селезенка, вилочковая железа. Обнаруживаются клетки типа лимфобластов с ШИК-положительными включениями. У детей прогноз лучше, чем у взрослых, составляет 60% и 30% соответственно. Наихудший прогноз при т-лимфобластном лейкозе.

Острый миелобластный лейкоз. Наиболее частая форма у взрослых. Прогноз хороший – у 70-80% наступает ремиссия, у 25% - полная ремиссия. Костный мозг – плоидный вид (инфильтрация опухолевыми клетками); л/у – увеличены незначительно, печень, селезенка – увеличены.

- проявления те же.

Хронические лейкозы – характеризуются стадийностью и более дли-

тельным течением.

I стадия – доброкачественная – течет годами, представлена одним

классом клеток.

II стадия – бластный криз, поликлоновость, - злокачественное течение, быстро приводит к смерти.

Хронические лимфоцитарные лейкозы – хронический лимфолейкоз и паратротеинемические лейкозы. Хронический лимфолейкоз – наибольшее значение. Встречается у людей старше 40 лет, чаще в пожилом возрасте, у мужчин.

В клинике преобладает увеличение л/у (они увеличены в виде пакетов), анемия, тромбоцитопения, грануляцитопения, иммунодепрессия, предрасположенность к инфекционным осложнениям. Прогноз относительно хороший, протекает годами. Селезенка резко увеличена, достигая несольких кг. Печень увеличена меньше.

Смерть – от присоединения инфекционных осложнений.

Хронический миелолейкоз – встречается часто, в любом возрасте, чаще у мужчин.

I Хроническая стадия – длится 3-4 года, нередко без клиничских проявлений. У больных гепато-, спленомегалия, анемия. В костном мозге, периферической крови, селезенке, печени, л/у – увеличение клеток миелоидного ростка.

II Промежуточная стадия – усиление интоксикации, слабости, температура – в эту стадию начинается прогрессирование заболевания. Стадия бласт трансформации.

Лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина)

Поражаются л/у. Этиология неизвестна.

Классификация.

1. Изолированный вариант – поражение одной группы л/у (шейных,

медиастенальных, забрюшинных).

2. Генерализованный - несколько групп л/у с вовлечением в процесс

селезенки.

Макроскопически: л/узлы увеличены в размерах, сливаются между собой. Селезенка увеличена, имеет характерный вид «порфировая селезенка». Гистопатологические варианты:

1. лимфоидное преобладание – опухолевых клеток мало, основную массу л/у составляют лимфоциты. Клетки Березевского-Штернберга – своеобразный маркер лимфогранулематоза единичные. Они представляют из себя многоядерные опухолевые клетки. Прогноз благоприятный – 10-15 лет.

2. Нодулярный склероз. Появляются л/у, поля разросшейся соедини-

тельной ткани. Лимфоциты вытесняются опухолевыми клетками. Много клеток Березовского-Штернберга. Прогноз 5-10 лет.

3. Смешанно-клеточный. Лимфоцитов очень мало. Основную массу

л/у составляют большие и малые клетки Ходжкина (крупное ядро в клетке), клетки Березовского-Штернберга. Прогноз до 5 лет.

4. Лимфоидное истощение – структура лимфоузла полностью нару-

шена. Лимфоцитов практически нет. Весь л/узел заполнен опухолевой тканью. Прогноз плохой – до 1 года.

Лекция № 22

Болезни почек I

Этиология

1. Инфекции (гломерулонефрит, пиелонефрит)

2. Иммунопатологические факторы

3. Интоксикация

- экзогенные (ртуть, свинец, лекарственные препараты)

- эндогенные (желчные кислоты, миоглобин)

4. дисциркуляторные

- острые – шок, коллапс

- хронические – гипертоническая болезнь, атеросклероз

5. Метаболические (подагрическая почка, диабетическая почка)

6. Наследственные факторы Почечно-каменная б-нь. Нефросклероз

Гломерулопатии Тубулопатии Стромальные заболевания

Гломерулопатии – заболевание с первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза.

- гломерулонефрит

- нефротический синдром

- амилоидоз

- диабетическая почка

Тубулопатии – заболевания почек с первичным поражением

канальцев различной этиологии и патогенеза.

- некротический нефроз

Стромальные заболевания

- пиелонефрит

Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое заболевание,

характеризуется двусторонним диффузным или очаговым негнойным

воспалением клубочкового аппарата почек.

I. по нозологии

- первичный

- вторичный

II. по этиологии

- бактериальный

- вирусный

- неустановленной этиологии

- иммунный

- неиммунный

III. по характеру течения

- острый – до 12 мес

- подострый – до 6 мес

- хронический - > 12 мес

IV. по клубочковым изменениям

- интракапиллярный

- экстракапиллярный

V. по клинико-морфологическому варианту

- гипертонический

- нефротический

- гемотурический

- смешанный

Этиология. b - гемолитический Strept гр А, чаще, Staph, вирусы, пневмококки.

Гломерулонефрит может разиваться после перенесенных заболеваний: ангина, скарлатина, ОРВИ, пневмонии, рожа и т.д., как следствие аллергической реакции организма на возбудителя.

Патогенез. Имеет значение разрешающий фактор – холодовая травма – учащение заболевания в осенне-зимний период.

Теория Линдмана и Мазуги – гломерулонефрит – аллергическое заболевание.

У кролика взяли почку ® ввели морской свинке в кровь ® у нее

измельчили образовались противопочечные а/т

а/г + а/т

® ввели сыворотку морской свинки кролику. У него гломерулонефрит.

Теория - инфекционно-аллергическая та же схема, но наряду с сывороткой Strept ® более выраженный гломерулонефрит.

В клубочках развивается иммунное воспаление, протекающее по типу ГНТ (острый и подострый гломерулонефрит) и ГЗТ (чаще при хроническом)

Патологическая анатомия

Интракапиллярные клубочковые проявления

- продуктивные

- экссудативные

- смешанные

Локализация процесса – капиллярные петли и мезангиум клубочка.

Интракапиллярный продуктивный – размножение клеток эндотелия

и мезангиума. Характеризуется увеличением клубочка в размере, большим количеством клеток в нем.

Интракапиллярный экссудативный - пропитывание мезангия нейтрофильными лейкоцитами, его отеком, полнокровием сосудистых петель клубочка.

Экстракапиллярные клубочковые проявления:

- продуктивные

- экссудативные

- смешанные

Локализация – полость капсулы и нефротелий, ее выстилающий.

Продуктивный – размножение клеток капсулы клубочка с образова-

нием «полулуний».

Экссудативный – накопление в полости серозного, фибринозного, геморрагического экссудата, но никогда гнойного.

Исход экссудативного воспаления: серозное, фибринозное, геморрагическое рассасывание. Фибринозное – организация с образованием спаек, сморщивание клубочка.

Острый гломерулонефрит от 1,5 до 12 мес.

Макросокпически - увеличена, дряблая, на разрезе – корковый слой расширен, полнокровен, возможны кровоизлияния.

Микроскопически – интракапиллярные клубочковые изменения как экссудативные, так и продуктивные. В канальцах – дистрофия, некроз.

Исход – выздоровление, хронизация.

Подострый - самостоятельное заблевание имеющее в своем развитии аутоиммунный механизм. Продолжительность 6 мес – 1,5 года. Является быстро прогрессирующим, плохо поддается лечению (злокачественный) и приводит к ОПН или КПН.

Макроскопически – почки увеличены, дряблые, корковый слой широкий, с красным крапом, пирамиды красного цвета (большая красная, большая пестрая почка).

Микроскопически – продуктивный экстракапиллярный, изменения с образованием полулуний. Кроме того в просвет выпотевает фибрин, который быстро организуется и пропитывает клетки полулуний.

Прогноз неблагоприятный.

Хроничский гломерулонефрит. > 12 мес. Различают хронический в исходе острого и первично-хронический.

Различают:

- мезангиальный гломерулонефрит

- фибропластический гломерулонефрит

Мезангиальный гломерулонефрит – развивается при фиксации депозитов (иммунных комплексов) на базальной мембране эндотелия клубочков.

Различают 2 варианта:

- мезангиопролиферативный

- мезангиокапиллярный

Мезангиопролиферативный – благоприятный вариант, течет десяти-

летиями. Проявляется гематурией.

Иммунные комплексы, накапливаясь на БМ, расщепляют ее, повышая проницаемость почечного фильтра.

Мезангиокапиллярный – быстро заканчивается ХПН. Появляется и удвоение базальной мембраны. Клинически протекает с протеинурией.

В канальцах при мезангиальном гломерулонефрите – белковая дистрофия, лимфогистиоцитарная инфильтрация, склероз стромы.

Макроскопически: почки увеличены, дряблые, иногда с очагами западаний.

Фибропластический – собирательный тип, развивается в исходе интра- и экстракапиллярных изменений.

Клинически протекает с повышением АД (ишемия почки), нарастанием азотистых шлаков в крови.

Макроскопически – почки уменьшены в размерах, консистенция плотная, поверхность с мелкими западаниями.

Исход хронического гломерулонефрита – сморщенная почка (вторично-сморщенная).

Почки уменьшены в размерах, плотные, поверхность мелкозернистая, корковый и мозговой слой истончены, сероватого цвета.

Микроскопически – склероз клубочков, расширение просвета канальцев, гипертрофированные клубочки. Эпителий канальцев – белковая и жировая дистрофия.

Внепочечные изменения при хроническом гломерулонефрите. За счет ® АД ® гипертрофия левого желудочка, в артериях – эластофиброз и атеросклероз. Наиболее часто поражаются мозговые, сердечные, почечные артерии.

Осложнения – кровоизлияния в мозг, ОПН, ХПН, острая сердечно-сосудистая недостаточность – это могут быть причины смерти.

Нефротический синдром – характеризуется протеинурией, диспротеинемией, гипопротеинемией, гиперлипидемией и отеками.

Первичный нефротический синдром – самостоятельное заболевание.

Вторичный – как выражение почечного заболевания, например, гломерулонефриты.

Первичный нефротический синдром – липоидный нефроз, мембраноидный гломерулонефрит, сегментарный склероз.

Липоидный нефроз характеризуется изменениями почечного фильтра – при электронной микроскопии выявляется потеря иодоцитами их малых отростков.

Микроскопически – за счет нарушения проницаемости почечного фильтра канальцы резко расширены, эпителий набухший, содержит белковые включения, жиры (преобладает жировая дистрофия), в просвете цилиндры.

Макроскопически – большие белые почки – увеличены, дряблые, капсула легко снимается, почка желтоватая. Корковый слой широкий желто-белый.

Амилоидоз почек

При вторичном амилоидоза, это «вторая болезнь».

Патологическая анатомия

Различают несколько стадий:

1. Латентная – внешне почки изменены мало, амилоид откладывается по

ходу прямых сосудов.

2. Протеинуритическая – почка белого цвета «большая сальная почка».

Амилоид в клубочках и в пирамидах. Выключается большое количество

нефронов. В канальцах – эпителий – в состоянии глубокой дистрофии, в

просвете – цилиндры.

3. Нефротическая – в почках амилоидно-липоидный нефроз. Почка боль-

шая белая амилоидная почка. Наряду с нарушением белкового обмена

присоединяется нарушение жирового обмена.

4. Уремическая стадия – амилоидно-сморщенная почка. Выраженный

амилоидоз, склероз. Большинство нефронов погибло. Размеры почек

немного уменьшены, на поверхности множественные западания. Разви-

вается гипертрофия левого желудочка за счет симптоматической гипер-

тензии.

Осложнения: 1) присоединение инфекции за счет нарушения иммунной системы; 2) за счет гипертензии – инфаркты, кровоизлияния, сердечная не-

достаточность; 3) ОПН.

Смерть от уремии чаще всего.

Лекция № 23

Болезни почек II

Некротический нефроз – (ОПН) – синдром, морфологически характеризующийся некрозом эпителия канальцев и глубоким нарушением крово- и лимфообращения.

Этиология:

1. инфекции (холера, бр. тиф, сепсис, дифтерия);

2. интоксикация (ртуть, свинец, висмут), кислоты – HCl, HSO₄); многоатомные спирты – метиловый, антифриз, наркотические вещества – хлороформ, с/а;

3. может осложнить болезни печени – гепато-ренальный синдром.

4. может осложнять болезни почек – гломерулонефрит, амилоидоз.

5. синдром длительного раздавливания

6. обширные ожоги

7. послеоперационная

8. обезвоживание

Патогенез. Развитие ОПН связано с шоковым механизмом. Шоки

любой этиологии имеют общий механизм (токсический, гемолитический, травматический, бактериальный и т.д.). Любой шоковый раздражитель, который может вызвать о. нарушение кровообращения, гиповолемию и падение АД может дать ОПН.

При развитии ОПН нарушается почечная гемодинамика за счет спазма сосудов коркового слоя и сброса основной массы крови на границе коркового и мозгового слоя в вены по почечному шунту. Развивается редуцированное кровообращение. Кровь через большинство клубочков не проходит. Это приводит к ишемии коркового вещества, нарушению лимфотока, отеку. За счет ишемии коры в канальцах главных отделов дистрофические и некротические изменения с разрывом базальной мембраны (тубулорексис).

Большое значение в развитии ОПН имеет прямое действие на эпителий токсических веществ (метиловый спирт, миоглобин, плоксины).

За счет тубулорексиса идет усиление отека почечной ткани, т.к. почечный ультрафильтрат поступает в ткани. Канальцы закупориваются цилиндрами кристаллами миоглобина, что усугубляет процесс. Вслед за деструктивными изменениями развиваются регенераторные. При тубулорексисе развивается неполная репаративная регенерация с развитием рубца (нефросклероз) поэтому говорят о выздоровлении с дефектом.

Патологическая анатомия. Заболевание имеет стадийное течение.

Внешний вид почки на всех стадиях одинаков – увеличена в размерах, капсула легко снимается, корковый слой широкий, бледный, пирамиды темно-красные, нередки кровоизлияния.

1 стадия шоковая (начальная) – в корковом слое – ишемия, в пирамидах – полнокровие. В главных канальцах – белковая, жировая дистрофия. Просветы канальцев расширены, забиты цилиндрами.

2. Олигоанурическая – некротические изменения главных отделов

канальцев. В дистальных канальцах тубулорексис. Цилиндры перекрывают нефрон на разных уровнях, что ведет к застою ультрафильтрата, отеку интерстиции. Усиливается венозный застой, возможен тромбоз вен, воспалительная инфильтрация.

3. Стадия восстановления диуреза.

Начинаются восстановительные процессы. В канальцах, где со-

хранена базальная мембрана идет полная регенерация эпителия, где тубулорексис – неполная репаративная регенерация (очаги склероза, рубцы).

Осложнения: тотальный некроз коркового вещества.

Исход: выздоровление – при лечении гемоцианидом.

Смерть – от уремии, которая чаще в шоковой или олигоанурической стадии. Иногда через долгие годы после гемодиализа развивается ХПН и смерть от уремии за счет сморщивания почек.

Пиелонефрит – инфекционное заболевание при котором в процесс вовлекается почечная лоханка, ее чашечки и вещество почек с преимущественным поражением межуточной ткани.

Классификация

- острый

- хронический

Этиология.

1) бактериальная микрофлора (чаще E.colli, Strept, Staph)

Пути проникновения инфекции в почку.

1) Восходящий – из мочевых, половых путей при цистите, уретрите.

Имеет значение везико-ренальный рефлюкс, чаще у девочек, камни почек, беременность.

2) Гематогеннный нисходящий – при инфекционных заболеваниях (сепсис, брюшной тиф, грипп, ангина).

3) Лимфогенный – из толстой кишки (при дизентерии) и из половых органов у женщин.

Для развития пиелонефрита недостаточно только проникновение ин-

фекции важен еще и застой мочи.

Патологическая анатомия.

Острый пиелонефрит.

Макроскопически увеличена почка, капсула легко снимается. Полости чашечек и лоханок увеличены, заполнены мутной мочой или гноем. На разрезе почечная ткань пестрая – желто-серые участки окружены зоной полнокровия, встречаются абсцессы.

Микроскопически. Полнокровие, L – инфильтрация чашечек, лоханки, некроз слизистой оболочки. Межуточная ткань инфильтрирована L, микроабсцессы, кровоизлияния. Эпителий канальцев – дистрофия, просветы забиты цилиндрами. Процесс может быть очаговым или диффузным.

Хронический пиелонефрит – чередование экссудативно-некротичес-ких процессов и склеротических.

В стадию обострения – наряду со склеротическими участками появляются микроабсцессы, воспалительная инфильтрация.

В стадию ремиссии – преобладает организация абсцессов. В эпителии лоханки – метаплазия. В канальцах дистрофия, некроз. Сохранившиеся канальцы резко расширены, эпителий уплощен, просвет забит белковыми массами, напоминая щитовидную железу (щитовидная почка). Наряду с этим имеются участки регенерации почечной ткани.

Макроскопически почки неодинаковых размеров, крупнобугристые.

В финале формируется пиелонефритически сморщенная почка – неравномерное рубцевое сморщивание.

Осложнения. Карбункул почки (слияние абсцессов), пиелонефрит, пионефроз (сообщение с лоханкой гнойных полостей в почке), паранефрит (переход на околопочечную клетчатку).

- Хронический абсцесс почки

- Симптоматическая гипертензия

- ХПН

Исход: о.пиелонефрит – выздоровление, хронизация; при сморщива-

нии – ХПН; при симптоматической гипертензии – инфаркт, кровоизлияние, сердечная недостаточность.

Нефросклероз – уплотнение и деформация (сморщивание) почек за счет разрастания соединительной ткани.

Различают первичное сморщивание, развивается в результате первичного поражения сосудов (атеросклероз, гипертоническая болезнь) и вторичное сморщивание, развивается за счет дистрофии и воспалительного поражения паренхимы почки (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, почечно-каменная болезнь, инфаркты почек и т.д.).

Патогенез.

Протекает в 2 фазы.

1 фаза – нозологическая. Патанатомия определяется особенностями нозологии, т.е. для гипертонической болезни характерно поражение приносящих артериол клубочка и т.д., при атеросклерозе – инфаркты почки.

2 фаза – синдромная. Сглаживаются все морфологические особенности, т.к. начинает преобладать ишемия почки и включается система ренинангиотензии, вызывающая стойкую гипертензию в большом круге кровообращения. Развивается маленький нефросклероз.

Патологическая анатомия – определяется характером заболевания и видом сморщивания.

При гипертонической болезни первично-сморщенная мелкозернистая почка; при атеросклерозе – первично-сморщенная крупнобугристая почка; при гломерулонефрите – вторично-сморщенная мелкозернистая почка и т.д.

ХПН –

синдром, морфологической основой которого является нефросклероз, а клиническим проявлением – уремия.

Уремия – терминальная стадия ХПН обусловлена задержкой в организме азотистых шлаков, нарушением белково-электролитного обмена и аутоинтоксикацией организма.

Патологическая анатомия.

От трупа и больного – запах мочи.

На всех путях выделения шлаков обнаруживаются изменения.

- Кожа – серо-землистый цвет, следы расчесов, уремическая пудра, сыпь, кровоизлияния.

- Уремпический ларингит, трахеит, пневмония. Хароактер фиюринозно-некротический.

- В легкихъ – отек легких.

- В ЖКТ – гастрит, энтероколит – уремические.

- Перикардит – серозно-фибринозный, фибринозный – погребальный звон (шум трения перикарда).

- Фибринозный плеврит (шум трения плевры).

- В головном мозге – отек, очаги размягчения и кровоизлияния.

- Селезенка – увеличена, напоминает септическую.

Уремия развивается не только при ХПН, но и при ОПН, эклампсии, хлоргидропенической уремии (осложнения хр.язвенной болезни).

Лекция № 26

Болезни женских половых органов

Патология беременности

Болезни женских половых органов – воспалительные, дисгормональные, опухолевые.

Воспалительные заболевания вызываются широким спектром возбудителей. Произошла смена возбудителей, теперь преобладают не бактерии, а хламидии, микоплазмы, вирусы.

Дисгормональные болезни

Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется удлинением фазы пролиферации эндометрия. Это обусловлено гиперэстрогенемией. Толщина функционального слоя увеличивается. Железы эндометрия приобретают извитой характер, пилообразно, штопорообразно извиты, стромы много.

При отторжении такого эндометрия возникают обильные маточные кровотечения, которые приводят к развитию анемии у женщин. Менструальный цикл нерегулярный, длительные массивные кровотечения. Чаще у женщин среднего возраста и климактерического периода.

Опухолевые болезни

Рак шейки матки чаще всего развивается в 40-49 лет. Рак почти никогда не развивается в неизмененной шейке, ему предшествуют воспалительные и дисгормональные заболевания, которые называют фоловыми.

Фоловые заболевания шейки матки

- эндоцервикоз

- лейкоплакия

- полип

- кондиломы

- цервицит

- посттравматические изменения

Строение нормальной шейки матки

влагалищная порция

цервикальный канал

Влагалищная – многослойным плоским, цервикальная – однослойным

призматическим. Развитие эпителия обоих типов происходит из одной клетки – предшественницы, так называемой резервной клетки. То, какой путь она примет,зависит от гормонального фона.

При избытке прогестерона (гиперэстрогенемии) или андрогенов во влагалищной части шейки матки появляются участки, выстланные железистым эпителием цервикального канала. Такое состояние называется эндоцервикоз (по старому псевдоэрозия). Макроскопически это участок ярко-красного цвета, размеры которого определяются сравнением с монетой.

Варианты эндоцервикоза: сосочковый – пролиферация эпителия с

образованием сосочков;

- железистый – в толще пролиферация эпителия с

образованием желез;

- смешанный.