Туберкулез гортани

Этиология. Заболевание вторичное, развивается в 10—30% случаев у больных туберкулезом легких или лимфатических узлов. Инфицирование происходит преимущественно через мокроту (спутогенный путь). При остром диссеминированном процессе в легких заражение осуществляется гематогенным и лимфогенным путями.

Классификация. По патоморфологическим изменениям различают 3 формы туберкулеза гортани: инфильтративную (42%), язвенную (55%), продуктивную и хондроперихондрит гортани (3%) с последующим рубцеванием.

По течению может быть острым, чаще бывает хроническим с периодическими обострениями.

Клиническая характеристика. Наиболее частая локализация туберкулезного процесса в гортани — задние отделы голосовых складок, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, желудочки гортани.

Начальные формы проявляются гиперемией, шероховатостью, инфильтрацией отдельных участков голосовых складок, преимущественно задней трети.

При инфильтративной форме причиной стойкого стеноза гортани является диффузная или ограниченная инфильтрация различных отделов гортани круглоклеточными элементами и лимфостаз. Инфильтрат формируется в результате скопления под эпителием туберкулезных бугорков с гигантскими клетками типа Лангханса и пролиферацией соединительной ткани. При резко выраженной инфильтрации пораженные отделы имеют неравномерную студневидную поверхность. Инфильтраты бледные, расположены преимущественно на одной стороне. При благоприятном течении вокруг инфильтрата разрастается соединительная ткань и формируется туберкулема. При неблагоприятном течении образуются очаги некроза эпителия с творожистым распадом бугорков и образованием язв.

Распространение процесса вглубь приводит к поражению хряща и надхрящницы с развитием хондропериходрита, секвестрацией пораженных фрагментов хрящей вследствие присоединения вторичной неспецифической инфекции. Чаще поражается подголосовой отдел гортани.

Основные симптомы: дисфония, дисфагия, приступообразный кашель с мокротой, одышка и стеноз.

На стадии инфильтрации у больных сначала жалоб обычно нет, дисфония проявляется утомляемостью голоса, перемежающейся хрипотой. После отдыха голос восстанавливается. На II стадии заболевания охриплость становится стойкой, постоянной. На III стадии развивается афония.

Развитие туберкулезного монохордита сопровождается ульцерацией свободного края или верхней поверхности голосовой складки. Язвы поверхностные, множественные, неправильной формы, имеют подрытые, зубчатые, изъеденные, ползучие края. Дно серое, грязное, покрыто серо-розовыми, бледными, обычно малокровоточащими, вялыми грануляциями и мокротой, с бугорками по краям. В дальнейшем язвы становятся глубокими, большими, болезненными.

При диссеминированном туберкулезе поражается вестибулярное кольцо гортани: надгортанник, черпалонадгортанные складки и область черпаловидных хрящей.

Поражение черпаловидных хрящей может быть одно- и двусторонним. На фоне бледной слизистой оболочки они выглядят отечными и красными. Наступающий при распаде инфильтрата язвенный процесс приводит к резкой болезненности и дисфагии, которые усиливаются при одновременном поражении надгортанника. Изменение межчерпаловидного пространства проявляется утолщением и складчатостью (пахидермией) слизистой оболочки.

Пораженная вестибулярная складка утолщена, тугоподвижна, пролабирует в просвет гортани, частично закрывая голосовую складку. Локализация процессов в желудочке гортани выражается в инфильтрации слизистой оболочки и ее кажущемся выпадении в просвет голосовой щели над голосовой складкой. Кашель возникает одновременно с дисфонией, может быть очень интенсивным, мучительным. Наряду с кашлем нередко усиливается саливация. Кровохарканье не свойственно туберкулезному поражению гортани и обусловлено легочным процессом.

Язвенное поражение и хондроперихондрит наружного кольца гортани сопровождаются болью при глотании, кашле, разговоре, иногда очень выраженной, иррадиирующей в уши. Боль иногда настолько мучительная, что больные отказываются от пищи. Дисфагия затрудняет прием даже жидкой пищи. Бывает поперхивание при глотании.

Поражение внутреннего кольца гортани приводит к затруднению дыхания и одышке, что обусловлено инфильтрацией подголосовой полости гортани и ограничением подвижности черпаловидных хрящей.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, ларингоскопии, туберкулезного поражения, результатов бактериологического исследования (выявление микобактерии туберкулеза в мокроте), результатов биопсии (эпителиальные и гигантские клетки) и туберкулиновых проб. На начальной стадии заболевания диагностика затруднена.

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с волчанкой, сифилисом, склеромой, злокачественными опухолями.

Лечение. Проводят лечебные мероприятия в связи с основным очагом в легких, обеспечивают санаторный режим, усиленное питание, строгий голосовой покой, специфическую противовоспалительную терапию (стрептомицин, ПАСК, фтивазид, метазид, тубазид, салюзид, ларусан, изониазид, рифампицин, этамбутол, канамицин и др). Назначают симптоматическую, гипосенсибилизирующую, ингаляционную, общеукрепляющую терапию.

Для уменьшения дисфагии используют:

- орошение анестетиками;

- новокаин, алмагель с анестезином;

- внутрикожную новокаиновую блокаду.

- нераздражающую пищу высокой энергетической ценности.

- при резко выраженной дисфагии производят блокаду, алкоголизацию или перерезку верхнего гортанного нерва.

Язвы прижигают молочной или трихлоруксусной кислотой.

При показаниях проводят паллиативные хирургические вмешательства (гальванокаустика, диатермия, лазеро- и криодеструкция гранулем, удаление секвестров хрящей, окончатая резекция щитовидных хрящей и др).

Прогноз при правильном лечении в большинстве случаев благоприятный. При острой форме заболевания прогноз менее благоприятный, чем при хронической, особенно если процесс локализуется в наружном кольце гортани.

Профилактика основывается на вакцинации против туберкулеза, массовом флюорографическом обследовании населения.

Поражение гортани при проказе (лепре)

Этиология. Возбудитель — кислотоустойчивая палочки лепры.

Клиническая характеристика. Инкубационный период длительный, течение также длительное, медленно прогрессирующее. В гортани лепрозные изменения всегда вторичные. Выделяют 3 формы заболевания: бугорковую, анестетическую и смешанную.

Покраснение и утолщение слизистой оболочки гортани сменяются бледностью и сухостью. В дальнейшем на фоне атрофии слизистой оболочки развиваются инфильтраты с бугристой поверхностью, которые быстро изъязвляются с образованием трудно снимающихся корок.

Инфильтраты и язвы преимущественно локализуются в области надгортанника, черпаловидных хрящей, голосовых складок и подголОСОБОГО пространства. В зависимости от локализации процесса возникают нарушения дыхания различной степени и навязчивый кашель. В итоге формируется грубая рубцовая деформация гортани, в частности трубкообразное скручивание надгортанника.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, патогистологического исследования гранулем (лепром), в которых обнаруживаются специфические клетки с вакуолями вокруг мелких сосудов или нервных пучков.

Лечение. Назначают этиотропное лечение диафенилсульфоном, рифампицином, этионамндом, мампреном. Проводят симптоматическое лечение и паллиативные хирургические вмешательства.