Лечение. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Диагностика

Хотя местный целлюлит, миозит и распространенный мионекроз могут быть достаточно очевидными для того, чтобы начать соответствующее лечение, диагностика часто требует тщательной ревизии раны и зрительной оценки тканей. Например, при мионекрозе мышечная ткань выглядит мертвой: пораженные мышцы имеют сначала тускло розовый, затем темно красный и, наконец, серо-зеленый или пятнистый багровый цвет. Рентгенография может показать местные скопления газа, а компьютерная и магнитно-резонансная томография помогают очертить область распространения газа и некроза.

Необходимо культурирование раневого экссудата в аэробной и анаэробной среде; при этом клостридии могут быть изолированы как чистая культура, так и в ассоциации с другими анаэробами и аэробами. Важную роль в экспресс-диагностике играет микроскопия мазков или отпечатков из раны. При этом хорошо видны грам-положительные клостридии. Обычно в экссудате обнаруживается небольшое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов; при окраске суданом можно выявить свободные капли жира. Многие раны, особенно открытые, бывают загрязнены как патогенными, так и не патогенными клостридиями без каких-либо клинических проявлений заболевания. Так что важность данных микроскопии должна подтверждаться клинически.

Другие анаэробные и аэробные бактерии, включая членов семейств Enterobacteriaceae,а также Bacteroides, Streptococcus и Staphylococcus, как монокультуры и миксты, часто вызывают тяжелые, похожие на клостридиальные целлюлиты, распространенные фасцииты или газовую гангрену в травматических и послеоперационных ранах. Если в мазках отмечается большое количество лейкоцитов и множественные цепочки кокков, следует заподозрить анаэробную стрептококковую или стафилококковую инфекцию. Обилие грам-отрицательных бацилл может означать инфекцию с одной из энтеробактерий или представителем семейства Bacteroides. Определение специфической антигенности токсинов в ране или крови помогает только в редких случаях раневого ботулизма.

Лечение диктуется тяжестью и локализацией процесса. Случайное обнаружение клостридий в культуре без клинических проявлений анаэробной инфекции не требует лечения. Однако при наличии клинической картины, раннее начало эмпирической антибиотикотерапии необходимо.

Тщательное очищение и дренирование раны часто более важно, чем антибиотики. Препаратом выбора против клостридий остается пенициллин G, 10-20 млн. Ед/сут внутривенно. Хотя устойчивость клостридий к этому антибиотику редка, она встречается у некоторых штаммов C. ramosum. Метронидазол также эффективен в лечении клостридиальной инфекции. Левомицетин и метронидазол активны против большинства анаэробных бактерий, включая клостридии, некоторые штаммы последних резистентны к эритромицину, тетрациклину и клиндамицину. Раннее начало применения антибиотиков широкого спектра (например, тикарциллина в сочетании с клавуланатом калия или ампициллина с сульбактамом) необходимо при сочетании аэробной и анаэробной инфекции. Некоторые смешанные клостридиальные инфекции поддаются лечению цефалоспоринами третьего поколения или клиндамицином в сочетании с аминогликозидами, но эти антибиотики относительно менее активны, а к аминогликозидам резистентны многие штаммы клостридий.

Гипербарическая терапия O₂ может помогать при выраженном мионекрозе, особенно на конечностях, как дополнение к антибиотикам и хирургии. Гипербарическая оксигенация создает повышенную концентрацию кислорода в плазме крови. Концентрация 6% считается бактерицидной. Рано начатая гипербарическая терапия кислородом может сохранять ткани, снижать летальность и число осложнений.