КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Чаше всего кровотечения в раннем послеродовом периоде являются продолжением осложнений родов. Основные причины - гипотоническое состояние матки, родовая травма, патология свертывающей системы крови.
Группу риска по кровотечениям в раннем послеродовом периоде составляют женщины со слабостью родовой деятельности, крупным плодом, многоводием, многоплодием, заболеваниями крови.
Патогенез. Нарушение тромбообразования связано с выключением мышечного фактора из механизмов гемостаза.
Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде: нарушение сократительной способности матки, нарушения в системе гемостаза, особенно на фоне экстрагенитальной патологии, заболевания крови.
Группу риска составляют женщины с отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом, при беременности, осложненной гестозом, с крупным плодом, многоводием, многоплодием.
Варианты гипотонических кровотечений
1. Кровотечение сразу обильное. За несколько минут объём кровопотери может составить 1 л.
|
|
2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается. Через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. Постепенно, небольшими порциями увеличивается объём кровопотери, и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала, и именно он приводит чаше к летальному исходу, так как нет своевременного возмещения кровопотери. Основная операция, которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде - ручное обследование полости матки.
Задачи операции ручного обследования полости матки
1. Обнаружение в полости матки задержавшихся частей последа с целью их удаления.
2. Оценка сократительной способности матки.
3. Определение целости стенок матки.
4. Установление порока развития или опухоли матки (миома).
Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки
1. Определение объема кровопотери и оценка общего состояния женщины.
2. Дезинфекция рук врача и наружных половых органов родильницы.
3. Введение препаратов для внутривенного наркоза и введение утеротоников.
4. Введение руки акушера во влагалище и далее в полость матки.
5. Опорожнение полости матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа,
6. Определение тонуса матки и целости стенок матки.
7. Осмотр мягких родовых путей и восстановление повреждений, если таковые есть.
8. Повторная оценка состояния женщины, объёма кровопотери. При наличии показаний - возмещение кровопотери.
|
|
Последовательность действий при гипотоническом кровотечении
1. Оценить общее состояние родильницы и объем кровопотери.
2. Ввести препараты для внутривенного наркоза, начать (продолжить) введение утеротоников.
3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.
4. Удалить сгустки крови и задержавшиеся части плаценты.
5. Определить целость матки и ее тонус.
6. Осмотреть мягкие родовые пути и восстановить их целостность при наличии повреждений.
7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно I мл метилэргометрина и. при необходимости, ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
8. Ввести тампон с эфиром в задний свод влагалища.
9. Оценить повторно общее состояние родильницы и объем кровопотери.
10. По показаниям, провести возмещение кровопотери.
Атонические кровотечения
Атонические кровотечения возникают при полном отсутствии сократительной способности матки. Они отличаются от гипотонических кровотечений тем, что тонус матки полностью отсутствует и миометрий не реагирует на введение утеротоников. Если гипотоническое кровотечение не останавливается при ручном обследовании полости матки, то дальнейшая тактика такова:
1. Наложение швов по Лосицкой толстой кетгутовой лигатурой на заднюю губу шейки матки. Гемостаз обеспечивается рефлекторным сокращением матки в связи с тем, что в задней губе шейки матки находится огромное количество интерорецепторов.
2. Гемостаз может быть достигнут введением тампона с эфиром в задний свод влагапища.
3. При отсутствии эффекта - наложение зажимов на шейку матки: два окончатых зажима вводятся во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагапища. Маточная артерия отходит от подвздошной артерии в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
Перечисленные методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции, так как уменьшают объем кровопотери.
Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200-1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки. Приступая к операции удаления матки, можно попробовать еше один рефлекторный метод остановки кровотечения:
1. Перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках матки, собственной связке яичника, в маточном отделе трубы. и маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если кровотечение продолжается, то эти зажимы на сосудах будут подготовительными при удалении матки.
2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладывают электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
3. Иглорефлексотерапия. Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.
Травмы мягких родовых путей
К травмам мягких родовых путей относят разрывы шейки матки, влагалища, промежности.
Разрывы промежности и влагалища относятся к частым видам акушерской патологии; встречаются чаще, чем у 10 % рожениц. Происходят во 11 периоде родов из-за значительного растяжения влагалища и промежности.
Причинами разрывов промежности и влагалища могут быть:
- недостаточная эластичность тканей (ригидность) при наличии рубцов после родов, у первородящих старшего возраста, при высокой промежности;
- при больших размерах головки плода, быстром прорезывании её, разгибательном вставлении головки, влагалищных родоразрешающих операциях (наложении акушерских щипцов, вакуум-экстрации плода), гениталь- ном инфантилизме.
Степени разрыва промежности:
I степень - разрыв задней спайки (кожи промежности и стенки влагалища);
|
|
II степень - разрыв кожи и мышц промежности, стенки влагалища;
III степень - разрыв промежности, стенки влагалища, наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и стенки прямой кишки.
Диагностика и оказание помощи:
- осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал для обнаружения имеющихся повреждений;
- восстановление целостности мягких родовых путей с соблюдением правил асептики и техники восстановления тазового дна.
Основанием для радикального метода лечения служит наличие признаков геморрагического шока у родильницы, интенсивность кровотечения.
объем кровопотери, превышающий 500 мл. При кровопотере свыше 1000 мл лечебные мероприятия необходимо проводить в операционной. Наиболее частая ошибка - это запаздывание с операцией (худшие условия для ее выполнения). По мнению В. Снегирева, «лучше иметь живую женщину без матки, чем мертвую - с маткой». Вопрос об операции удаления матки, по данным В.И. Кулакова, следует поставить, если кровопотеря составила около 30 % ОЦК и кровотечение продолжается. Одним из показаний для удаления матки при кровотечении является отказ пациентки от трансфузии крови. •
Выбор оптимального объема операции при выполнении гистерэктомии целесообразно решать консультативно. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент. При наличии коагулопатии следует произвести экстирпацию матки. Перед лапаротомией необходимо убедиться в отсутствии кровоточащего разрыва влагалища и шейки матки. С целью остановки продолжающегося паренхиматозного кровотечения, несмотря на выполненную экстирпацию матки, производят перевязку внутренних подвздошных артерий. Для остановки акушерского кровотечения иногда недостаточно удаления матки и лигирования подвздошных артерий ввиду большого количества функционирующих во время беременности коллатералей в малом тазу.