Врожденная расщелина неба и губы

Уход за пациентами с черепно-мозговой травмой и в челюстно-лицевой хирургии. В полости рта у человека всегда имеется большое количество патогенных микроорганизмов. Особенно разнообразна и вирулентна микрофлора при наличии кариозных зубов.

Поэтому основой специального ухода за пациентом является тщательное очищение полости рта от остатков пищи, густой слизи, сгустков крови, что лучше всего достигается промыванием (инстилляциями) полости рта обильной струей жидкости-антисептика из резинового баллона или ирригационной кружки. Для промывания применяют теплый (37— 38 °С) 1 % раствор калия перманганата или фурацилина в разведении 1:5000, 0, 05% раствором хлоргексидина биглюконата. Остатки пищи, задерживаемые между лигатурами и резиновыми кольцами и не смытые струей жидкости, удаляют деревянной палочкой с ватным шариком на конце, смоченным 3 % раствором водорода пероксида. Наиболее плотно фиксированные на шинах и зубах остатки пищи извлекают из щелей между шиной и зубами зубоврачебным пинцетом. Одночелюстные шины можно очистить зубной щеткой, если эта процедура не вызывает боли, после чего вновь проводят орошение полости рта раствором антисептика. Такую очистку шин необходимо выполнять после каждого приема пищи, не менее 5—6 раз в день. Ходячие больные после обучения сами промывают полость рта. При плохом уходе за полостью рта появляется гнилостный запах.

Перед промыванием полости рта на пациента надевают клеенчатый фартук.

У пациентов с повреждениями челюстей и особенно слизистой полости рта отмечается повышенное выделение слюны. Для уменьшения саливации им дают ежедневно по 1—2 таблетки аэрона или по 5—8 капель настойки белладонны 2—3 раза в сутки, или вводят под кожу 0,5—1 мл 1 % раствора атропина сульфата. Самым эффективным средством в борьбе с гнилостным запахом является тщательный уход за полостью рта. Для предупреждения мацерации кожи при постоянном вытекании слюны и орошающей жидкости кожу на подбородке и шее смазывают 10 % раствором медного купороса и покрывают тонким слоем вазелина или цинковой мазью.

У пациентов с повреждением челюстно-лицевой области, как правило, нарушаются условия естественного приема пищи. В таких случаях используют поильники. Перед кормлением на рожок поильника надевают резиновую трубку длиной 20—25 см. Для питания пациентов с переломами челюстей, если у них нет заболеваний желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, требующих специальной диеты, могут применяться все продукты, но они должны быть подвергнуты специальной механической обработке. Для питания больных с челюстно-лицевыми повреждениями применяются две диеты. Первая предназначена для пациентов, которые могут питаться только через поильник или зонд. Это так называемая "зондовая" (жидкая) диета. Для приготовления блюд второй диеты продукты после термической обработки пропускают только через мясорубку, после чего их разводят до кашицеобразной консистенции. Эту пищу (мягкая диета) больные могут принимать без трубки. Большое значение имеет температура подаваемой пищи, оптимальной принято считать температуру 40—50 °С. При кормлении больного через поильник пища должна поступать в полость рта небольшими порциями, по 5—10 мл.

Если пациент может сидеть, то его удобнее кормить в сидячем положении. Тяжелых пациентов кормят в положении лежа на спине со слегка приподнятой головой.

При повреждениях, сопровождающихся большими сквозными дефектами тканей щек, губ и челюстей, конец резиновой трубки доводят до корня языка. Если применено межчелюстное скрепление отломков челюстей, трубку вводят до середины языка через имеющиеся дефекты в зубном ряду или в позадимолярное пространство. Если у пациента не повреждены губы и щеки, он может активно "подсасывать" пищу из поильника. Через несколько суток больные могут уже питаться самостоятельно с помощью поильника. После окончания кормления пациент орошает полость рта большим количеством кипяченой воды или раствором фурацилина (1:5000). Через 2—3 недели, в зависимости от процесса заживления раны, пациента переводят на вторую диету, а еще через 2—3 недели — на общую.

При лечении ЧМТ, особенно если пациент без сознания, на медицинскую сестру возлагается особая ответственность по профилактике наиболее часто встречающихся осложнений.

Профилактика пневмонии начинается с первых же часов. Она включает: предупреждение аспирации жидких сред, попадающих в рот, и поддержание дренажной функции трахеобронхиального дерева. Из ротовой полости жидкие среды (слюну, кровь) удаляют, протирая рот салфетками или с помощью электроотсоса. Дренажную функцию трахеи и бронхов поддерживают с помощью кашлевого рефлекса или пассивного удаления слизи электроотсосом. Для облегчения отсасывания мокроты в трахею вводят растворы натрия бикарбоната, протеолитические ферменты, проводят ингаляцию аэрозолями. Для улучшения дренирования проводится поколачивание и вибрационный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, попеременные приподнимания головного и ножного конца кровати. При аспирации большого количества рвотных масс делается лаваж трахеобронхиального дерева (промывание дыхательных путей). Во время проведения эндотрахеального наркоза пациенту вливают в трахею 50 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, в котором разведены антибиотики, затем его сразу же отсасывают.

Для предупреждения вторичного инфицирования легких медицинская сестра обязана строго соблюдать правила асептики при работе с катетерами, инструментами, растворами, вводимыми в трахею. Все они должны быть стерильными и индивидуальными.

Профилактика паротита и отчасти пневмонии включает тщательный туалет за полостью рта, носоглотки, который проводится несколько раз в день.

Медицинская сестра осуществляет кормление пациента: парентеральное - внутривенное введение жидкостей (белковые гидролизаты, протеин, липофундин, глюкоза и др.) или энтеральное - через назогастральный зонд до восстановления глотательного рефлекса.

Для профилактики пролежней используются противо-пролежневые матрацы, резиновые круги, "бублики"; осуществляется уход за кожей. Важным моментом в уходе за любым пациентом, в том числе и с ЧМТ, является контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника.

Медицинская сестра разъясняет пациенту о необходимости соблюдения строго постельного режима. Очень важно следить за жалобами пациента, оценивать рефлексы, контролировать сознание. При нарастании отека головного мозга, образовании гематомы развивается сдавление головного мозга, что может привести к потере сознания, нарушению дыхания, рвоте, появлению судорог.

При уходе за пациентов с ЧМТ медсестра оказывает помощь при судорогах и рвоте, при ликворе закапывает полость носа и ушей растворами антибиотиков, следит за общим состоянием пациента, диурезом¸ стулом. По назначению врача проводит медикаментозную и инфузионную терапию, готовит пациента к спинномозговой пункции, перед операцией проводит премедикацию, после операции следит за состоянием повязки. В палате должен соблюдаться лечебно-охранительный режим, нужно проявлять терпимость к проблемам пациента, так ЧМТ травмы приводят к развитию психозов, потери чувствительности, двигательной активности, приступам эпилепсии.

С выздоравливающими пациентами, родственниками медицинская сестра должна проводить беседы по профилактике ЧМТ. В предупреждении этих травм и их осложнений большую роль играет соблюдение техники безопасности, правил уличного движения водителями и пешеходами, умение грамотно оказать первую помощь пострадавшему.

Реабилитация после тяжёлой ЧМТ требуется в случае появления у больного стойкого неврологического дефицита и вегетативного состояния. Если не проводить реабилитацию — может наступить инвалидизация — недостаточная подвижность конечностей, малоподвижность всего тела, изменения в интеллектуальной, чувствительной и эмоциональной сферах.

Врожденные аномалии развития ЧЛО и черепа. После рождения ребенка с челюстно-лицевой патологией необходимо комплексное обследование специалистами (хирург, педиатр, ортопед, отоларинголог, психоневролог) для выявления отклонений соматического характера и сопутствующих пороков развития и проведения необходимой коррекции отклонений в предоперационном периоде.

Короткая уздечка языка. Уздечку языка представляют собой складки слизистой, которые в норме располагаются по средней линии и осуществляют дополнительное прикрепление языка к челюстным костям.

Короткая уздечка языка впервые может быть обнаружена врачом-стоматологом или педиатром во время осмотра ребенка. Если уздечка языка сильно укорочена, а это в свою очередь не позволяет ребенку полноценно сосать материнскую грудь, ребенок плохо набирает вес. В таком случае проводится рассечение уздечки языка, после чего ребенка сразу прикладывают к груди.Короткая уздечка языка значительно влияет на качество произношения многих звуков, поэтому логопед так же может рекомендовать проведение операции пластики уздечки языка.

Черепно-мозговая грыжа —Возникновение черепно-мозговых грыж связывают с нарушением развития черепа и мозга в ранних стадиях эмбрионального периода, когда происходят закладка мозговой пластинки и замыкание ее в мозговую трубку. Среди причин, вызывающих черепно-мозговые грыжи, отмечают инфекционные и другие заболевания матери во время беременности. Большое значение придают наследственности.

Грыжа внешне представляет собой выпячивание опухолевидное, увеличивающееся при крике ребенка, кожа над образованием истончена, синюшной или красноватой окраски, безболезненное, эластичноеЛечение хирургическое. Грыжа иссекается и проводится пластическое закрытие дефекта.

Синдром Пьера Робена характеризуется следующим симптомокомплексом: микрогенией (резкая гипоплазия нижней челюсти), незаращением неба или высоким небом, западением языка (глоссоптоз) в связи с уменьшением ротовой полости, что в свою очередь препятствует смыканию небных пластинок. Первые симптомы заболевания, обусловленные западением языка и затруднением дыхания, появляются вскоре после рождения. Ребенок беспокоен, выражен цианоз. При попытке кормления возникает приступ асфиксии, возможна аспирация. Выведение языка сразу облегчает состояние ребенка. Лечение должно проводиться практически сразу после рождения. В легких случаях для профилактики нарушения дыхания достаточно держать новорожденного в положении лежа на животе или вертикально, наклонив голову к груди. При кормлении нельзя держать ребенка горизонтально из-за опасности попадания пищи в дыхательные пути и развития аспирационной пневмонии с последующим смертельным исходом.

Классификация.

1. Врожденная расщелина мягкого неба: а) скрытая; б) неполная; в) полная.

2. Врожденная расщелина мягкого и твердого неба: а) скрытая; б) неполная; в) полная.

3. Врожденная полная расщелина мягкого, твердого неба и альвеолярного отростка — односторонняя и двусторонняя.

4. Врожденная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба: а) неполная — односторонняя и двусторонняя, б) полная — односторонняя и двусторонняя. Врожденная расщелина неба часто сочетается с расщелиной верхней губы, при этом сочетания могут быть различными.

Клиническая картина.

С первых дней после рождения обнаруживается расстройство функций сосания и глотания. У ребенка с расщелиной неба полость рта свободно сообщается с полостью носа, что делает невозможным создание герметичности в полости рта в период сосания. Ребенок не берет грудь матери, а при искусственном вскармливании легко захлебывается и может аспирировать жидкую пищу.

Хирургическое лечение заключается в пластике неба и губы, уже в 3 месяца. Кроме того ребенку необходимо работа с логопедом, терапевтом, педиатром, стоматологом.

Гидроцефалия - патологическое накопление спинномозговой жидкости в головном мозге. Скопление спинномозговой жидкости часто связано с увеличением внутричерепного давления, при котором могут развиваться повреждения мозга.
Гидроцефалию иногда называют "водянкой мозга" или "водой в мозге". Гидроцефалия может возникнуть перед рождением или в любое время после рождения.. Большинство форм гидроцефалии - результат затруднения оттока спинномозговой жидкости из желудочков в центре мозга. Хирургическое лечение заключается в шунтирующих и эндоскопических операциях.

Профилактика. Недопущение инфекционных заболеваний матери во время беременности, крайняя осторожность при приёме любых медикаментов во время беременности, и предупреждение нейроинфекций в детском возрасте. Скрининговое УЗИ исследование беременных женщин и новорожденных детей.

Среди аномалий в области головы часто встречаются следующие: колобома, макростомия, микростомия, анацефалия, циклопия и др.

Новообразования в области головы. Число этих больных растет с каждым годом. Эта группа объединяет:

1. Опухоли ЛОР-органов: гортаноглотки, ротоглотки, носоглотки, носа и придаточных пазух, уха.

2. Опухоли челюстно-лицевой области: языка, дна полости рта, челюстей, слюнных желез, кожи головы, лица, шеи.

3. Опухоли головного мозга

Опухоли быстро метастазируют по лимфатическим и кровеносным сосудам, сеть которых хорошо развита в тканях головы. Симптомы в каждом конкретном случае будут соответствовать локализации опухоли и степени поражения сосудов и нервов.

Диагностика опухолей головы и шеи включает в себя: во-первых, сбор анамнеза и жалоб, во многих случаях позволяет уже поставить диагноз. Для подтверждения его проводят компьютерную томографию и гистологическое исследование – аспирацию опухолевой ткани через иглу.

Опухоли головного мозга развиваются из ткани мозга, его оболочек или костей черепа. Они подразделяются на первичные (из мозговой ткани) и вторичные (метастатические).

В структуре опухолей головного мозга первое место (60 %) занимают нейроэктодермальные опухоли - глиомы. Они возникают в любом отделе мозга, характеризуются инфильтрирующим ростом, не имеют четких границ.

Второе место делят между собой оболоченно-сосудистые опухоли - менингиомы (20 %) и другие опухоли, включая метастатические (20 %). Все опухоли мозга растут в замкнутом пространстве внутри черепной полости и вызывают сдавление отделов мозга, его сосудов, мозговых оболочек, нарушая циркуляцию СМЖ. Поэтому опухоли головного мозга проявляются двумя группами симптомов: общемозговыми и очаговыми (локальными).

Клиника. Самый частый из ведущих общемозговых симптомов - постоянная, распирающая головная боль, усиливающаяся ночью и утром, при кашле и физическом напряжении. Второй симптом - рвота, не связанная с приемом пищи и возникающая на высоте головной боли или при определенном положении головы. Третий симптом - застойные явления зрительных нервов. Кроме того, у пациентов наблюдается головокружение, психические расстройства, эпилептические припадки.

Очаговые симптомы обусловлены локализацией опухоли. Например, при опухолях больших полушарий наблюдаются парезы, параличи, нарушение чувствительности, расстройства речи, памяти. При опухолях задней черепной ямки нарушается координация движений, наблюдаются геми- или тетрапарезы.

Среди доброкачественных опухолей мягких тканей ЧЛО и головы встречаются ангиомы, невусы, атеромы, липомы, папилломы, меланомы.

Среди злокачественных наиболее часто встречаются рак губы и языка, рак кожи.

Гнойно-воспалительные заболевания в области головы. Гнойно-воспалительные заболевания тканей головы (абсцессы, флегмоны, карбункулы, нагноившиеся раны, остеомиелиты) встречаются достаточно часто. Инфекция попадает как гематогенным и лимфогенным путем из первичных очагов инфекции, так и через ранения в области головы, переломы челюстей и костей черепа, в результате удаления зуба и др.

Абсцесс головного мозга. В головном мозге абсцесс возникает при заносе микробов с инородными телами (травматический) или с кровью, лимфой (метастатический)). Абсцесс может сформироваться в зоне повреждения вещества мозга и при ушибе. Метастатические абсцессы начинаются остро — повышается температура тела, появляются головная боль, рвота, сонливость, недомогание, потеря аппетита. По мере формирования капсулы острые явления стихают, и наступает латентный период, который может длиться несколько недель или месяцев.

Клиническая картина. В стадии формирования абсцесса очаговые симптомы связаны с локализацией гнойника. Прогрессируют общемозговые симптомы из-за нарастания внутричерепного давления: появляются постоянные головные боли, тошнота, рвота, брадикардия, возникают зрительные галлюцинации. Возбуждение сменяется заторможенностью. При абсцессе, расположенном в мозжечке, повышается АД, возникают атаксия, головокружение, нистагм. Если абсцесс прорывается на поверхность мозга, возникает менингит, а если в полость четвертого желудочка — летальный исход.

При хроническом течении процесса абсцесс головного мозга трудно распознать из-за скудности симптомов, к которым относятся головная боль, вялость, апатия, сонливость. Обнаружить гной в спинномозговой жидкости можно только при прорыве абсцесса в церебральный канал. В этих случаях помогают специальные методы исследования головного мозга — компьютерная томография, реоэнцефалография (рис. 201).

Лечение. Абсцесс головного мозга лечится только оперативно – трепанация черепа, эндоскопическое лечение, пункционная аспирация.

Острый паротит. Это воспаление околоушной железы возникает вследствие проникновения микробов из полости рта в слюнную железу. Предрасполагающими факторами являются ослабление иммунитета, нарушение выделения слюны у обезвоженных больных при инфекционных заболеваниях, в операционном периоде.

Клиническая картина. К основным симптомам относятся боль и припухлость в области околоушной железы, затруднено раскрытие рта, температура тела повышается до 39 — 40 °С.

Напряжение тканей постепенно растет, кожа околоушной области краснеет, но плотная фасция, окружающая железу, не позволяет обнаружить флюктуацию. Прорыв гноя происходит поздно. Общее состояние пациента ухудшается, отек распространяется на шею, подчелюстную область, мягкое нёбо и боковую стенку глотки. У ослабленных больных с гнойным паротитом прогноз неблагоприятный. Заболевание может осложняться сепсисом.

Лечение. Тактика лечения зависит от формы паротита. На ранних стадиях заболевания при серозном паротите используются антибиотики широкого спектра действия; местно — тепловые и физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, УВЧ-терапия, соллюкс и др.). Необходим тщательный уход за полостью рта. При гнойном паротите вскрывают гнойник, дренируют и лечат по принципу лечения гнойных ран.

Профилактика включает тщательный туалет полости рта, носоглотки, который проводится несколько раз в день. Необходима провокация слюноотделения с помощью пищевых продуктов (сок лимона, клюквы, жевательная резинка, сухари) или лекарственных препаратов (10 капель 1 % раствора пилокарпина в ротовую полость).