Туберкулома

Это понятие объединяет инкапсулированные казеозные очаги диаметром более 1 – 1,5 см с торпидным клиническим течением.

Патологоанатомически выделяют несколько типов: заполненные каверны, обызвествленный казеоз, смешанные туберкуломы, солитарные, множественные.

Рентгенологически. Различают гомогенные, слоистые, конгломератные туберкуломы. Излюбленная локализация 2 и 6 сегменты. Размеры до 8 см (часто 3 – 4 см). Чем больше туберкулома, тем чаще обострение, распад. Форма округлая или овальная. Если туберкулома расположена субплеврально, то длинник вдоль париетальной плевры. Если туберкулома развивается на фоне фиброзных изменений, то форма будет самая непредсказуемая. Контуры туберкуломы относительно ровные и во всех случаях четкие. Окружающий легочный рисунок, как правило, изменен. В большинстве случаев видны старые обызвествленные очажки. При близком расположении к плевре отмечается ее уплотнение, осумкование, обызвествление. Наиболее важный показатель туберкуломы – структура (описывается только по томограммам). Структура неоднородная, отмечаются участки уплотнения и просветления. 70 % туберкулом содержат известковые включения. Эти включения беспорядочные, глыбками или крошковатые, чаще по периферии туберкуломы. Иногда отмечается слоистость – она отражает процессы обострения и репарации. Полость распада – важный симптом, который говорит об обострении процесса.

Особенности распада при туберкуломе:

1) эксцентрическое расположение полости распада, чаще у устья дренирующего бронха;

2) форма полости неправильная, серповидная или щелевидная;

3) толщина стенок в начале неравномерная;

4) во внутриполостных секвестрах почти всегда есть известь, может выявляться симптом «погремушки». Этот же симптом характерен для аспергиллеза (смещение секвестра) – смещение секвестра при изменении положения тела (он может быть и при раке легкого);

5) многофокусные распады, несколько полостей распада.

При обострении туберкуломы наблюдаются:

· распад;

· появление инфильтративного венчика в начале ближе к плевре или корню;

· появление инфильтративной дорожки или обострение старой (увеличение ее размеров);

· появление мягких очагов отсева. Причем это трудно обнаружить на обзорных снимках, поэтому необходимо выполнение томографии.

Дифференциальный диагноз туберкуломы

Главным образом необходим дифференциальный диагноз с периферическим раком легкого. Прежние критерии имеют малое значение.

· Кальцинаты: могут быть и при раке. В окружающей ткани при раке могут определяться старые туберкулезные очаги. Характерно частое сочетание туберкулеза и рака легкого.

· Нечеткость и узловатость контуров: при обострении туберкуломы контуры нечеткие.

· Бугристость и многоузловатость: следует отличать от конгломератных туберкулом (несколько туберкулом, соединенных мостиками). Поэтому важно выявить мостики. При опухоли нет мостиков. Узлов немного – 2 – 3, реже 4.

· Дорожка: определяется при том и другом заболевании. Дорожка при туберкуломе на фоне фиброзных компонентов. При опухоли дорожка менее интенсивная, менее выражена.

· Увеличение лимфоузлов средостения: при туберкуломе встречается крайне редко. При раке при наличии дорожки томограммы уверенно демонстрируют увеличенные лимфоузлы.

· Возраст: шаткая основа для дифференциального диагноза. Оба заболевания могут быть в любом возрасте.

· Выделение БК: при раке БК может быть однократно положительной из старых очагов. При обострении туберкуломы могут быть положительными туберкулиновые реакции.