Туберкулёз мочевого пузыря

Пузыря

Туберкулёз почек, мочеточников и мочевого

Опухоли мочеточников

Опухоли лоханки

Первичные опухоли лоханки встречаются в 15 – 20 раз реже, чем опухоли почек. Все новообразо­вания почечной лоханки делятся на 4 формы:

1. Типичная папиллярная фиброэпителиома.

2. Атипичная папиллярная фиброэпителиома.

3. Папиллярный рак.

4. Серозный непапиллярный рак. Чаще папиллярный рак.

Нередко единственным клиническим симптомом у больных с опухолью лоханки является тоталь­ная бессимптомная гематурия. Почка пальпируется лишь при прорастании опухоли лоханки в по­чечную ткань или при осложнении гидронефрозом.

Рентгенологическое исследование. Как и при опухоли почки, на обзорном снимке может опреде­ляться неоднородная тень увеличенной почки. При прорастании в околопочечную клетчатку на урограмме отсутствует тень поясничной мышцы.

При плоскоклеточной опухоли лоханки определяется дефект наполнения округлой формы с чет­кими контурами (может симулировать камень лоханки). Папиллярные опухоли также дают дефект наполнения, но контуры дефекта неровные, изъеденные. Лоханка и чашечки расширенные. При расположении опухоли в чашечке определяется дефект ее наполнения или ампутация чашечки.

Могут быть первичными и вторичными. Первичные опухоли встречаются крайне редко, чаще локализуют­ся в нижней трети, реже в верхней и средней.

При рентгенологическом исследовании – дефект наполнения в мочеточнике, выше места пораже­ния – расширение. Нередко пиелоэктазия, а иногда и гидронефроз. При ретроградной пиелогра­фии контрастное вещество заполняет только часть мочеточника, расположенную ниже опухоли, у места опухоли – «перерыв» контрастного вещества при внутривенной урографии.

Обычно поражается одна почка, реже двустороннее поражение. В большинстве случаев туберкулёз почки сопровождается поражением мочеточника и мочевого пузыря, реже мочеиспускательного канала.

Диагностика туберкулёза почки трудна. Она основывается на оценке анамнеза, клинических симптомов, данных иструментального и рентгенологического исследования.

Самым ранним и самым частым симптомом считается стойкая лейкоцитурия в сочетании с кислой реакцией мочи. Небольшая альбуминурия и микрогематурия.

При цистоскопии на слизистой оболочке мочевого пузыря участки гиперемии или кровоизлияния. В области устьев мочеточников могут обнаруживаться туберкулёзные бугорки бледно-желтого цвета с красноватым ободком по периферии. Устье мочеточника втянуто, зияет.

Рентгенологическое исследование надо начинать с обзорного снимка. Обзорные снимки у некоторых больных позволяют предположить туберкулёз, так как нередко видны петрификаты. Это могут быть обызвествлённые каверны и очаги казеоза. Тени петрификатов имеют обычно неровные (изъеденные), нечёткие контуры. При округлой или овальной форме могут напоминать камни.

В отличие от камней петрификаты расположены вне лоханки и чашечек. Более редко наблюдаются обызвествления в форме сводов чашечек и почечных сосочков. При обызвествлении каверны могут наблюдаться кольцевидные тени. Иногда полосы и пятна разной интенсивности. Неравномерные обызвествления могут быть обширными. Иногда в виде аморфных масс. Иногда вся почка подвергается полному обызвествлению (омелотворенная почка). Частота обызвествлений – 50 %. Могут определяться петрификаты в забрюшинных и брыжеечных лимфоузлах. Тень почек обычно увеличена. Контуры m. psoas видны не всегда.

Контрастное рентгенологическое исследование лучше начинать с внутривенной урографии. Но все же большую роль играет ретроградная пиелография.

В начальных стадиях туберкулёза рентгенологических изменений нет или имеются изменения, подобные изменениям при пиелонефрите или некротическом папиллите (неспецифический папиллит) – неровность, изъеденность контуров малых чашечек (сводов). При специфическом папиллите – изъязвление сосочка, форникса. Наиболее часто деструктивный процесс в зоне сосочка и чашечки виден в виде неровности, как бы изъеденности поверхности почечного сосочка с проникновением контрастного вещества в ткань сосочка и далее, в мальпигиеву пирамиду. Тень контрастного вещества, проникшего за пределы чашечки, может быть различной – грибовидной, в виде «рогов оленя», либо напоминает «пламя факела» (при полном разрушении сосочка).

При незначительных деструктивно-язвенных изменениях сосочка на пиелограмме изменения в виде «зубьев пилы» или как бы «изъеденность молью».

Специфический папиллит нужно дифференцировать с неспецифическим папиллитом, некрозом почечных сосочков, лоханочно-почечным рефлюксом.

На основании одной только рентгенологической картины трудно отличить специфический и неспецифический папиллиты (невозможно окончательно решить вопрос).

При инфильтративной форме почечного туберкулёза отмечается сужение чашечки в области шейки, что приводит к расширению вышележащего отдела чашечки (часто в виде барабанной палочки – специфический гидрокаликоз).

При прогрессировании туберкулёза присоединяется изображение каверн в виде полостей неправильной формы, с нечёткими изъеденными контурами. Они сообщаются с чашечками и лоханкой узкими каналами. Могут соединяться между собой. Количество и величина каверн различны.

Характерно, что при внутривенной урографии каверны заполняются раньше чашечек, а опорожняются (после) позже опорожнения чашечек. Это даёт возможность увидеть каверну на урограммах до заполнения чашечек и лоханки и после их опорожнения, что является убедительным признаком туберкулёза.

В отличие от гидрокалиикоза для каверн характерно расположение их вне чашечно-лоханочной системы – в ткани почки. Каверны расположены периферичнее свода чашечки и имеют округлую, треугольную или неправильную форму. Лоханка при туберкулёзе вначале несколько расширяется (гипотония), в дальнейшем может сморщиваться: теряет свою обычную форму, уменьшается в размерах, суживается, а чашечки расширяются, так как из-за изменений лоханки нарушается отток мочи. При этом характерно, что расширенные чашечки как бы непосредственно переходят в расширенный мочеточник, а резко суженная лоханка может совсем не определяться.

При вовлечении в процесс мочеточника отмечается укорочение его с наличием участков сужения и расширения (четкообразный мочеточник).

При резком нарушении функции почки контрастное вещество совсем не выделяется почкой.

Это вторичное заболевание мочевыделительной системы.

Основные методы диагностики – клинические данные, лабораторные методы и цистоскопия. Рентгенологический метод является вспомогательным.

В начальной стадии характерный клинический симптом – частое, болезненное мочеиспускание. В дальнейшем, по мере прогрессирования процесса, мочеиспускание становится настолько частым, что порой доходит до полного недержания мочи. При цистоскопии – вначале на слизистой определяются бугорки, в дальнейшем – язвы. Дальнейшее углубление процесса может привести к малому или сморщенному мочевому пузырю – микроцистис.

На цистограмме (восходящей или нисходящей) в таких случаях мочевой пузырь уменьшен в размерах, деформирован, ассиметричен, контуры его неровные, изъеденные. Может быть пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Повреждение почек, мочеточников,