Пигментированный вилло-нодулярный синовит

Синовиальные опухоли

Доброкачественные синовиомы представлены ГКО сухожильных влагалищ. По международной классификации опухолей мягких тканей их относят к процессам сомнительно опухолевого происхождения, напоминающим истинные новообразования. В основе этого процесса лежит разрастание гистиоцитарных и фиброзных элементов синовии сухожильного влагалища или сустава. ГКО выявляются обычно в среднем возрасте и преимущественно у женщин.

Это самые частые образования пальцев кисти и стопы, развивающиеся медленно, годами, но неуклонно; без существенных болей и нарушения функции межфаланговых суставов. Характерная локализация – боковые поверхности пальцев. Они имеют небольшие размеры, ограничено смещаемы, плотноэластичной консистенции, покрыты истонченной кожей желтоватого или голубоватого оттенка.

Рентгенологически – одиночные или множественные узлы повышенной плотности, овоидной формы, четко очерченные, располагаются вблизи сухожилий. В трети случаев имеются вторичные костные изменения в виде атрофии от давления или кистовидных участков в фалангах

Эхографически ГКО имеют гипо- или анэхогенную структуру.

Диффиренциальный диагноз в большинстве случаев не требуется.

Однако при редкой локализации на стопе или голени, где ГКО достигают более крупных размеров, может возникнуть необходимость исключения синовиальной саркомы.

Лечение – иссечение. В случае не радикальности операции ГКО могут рецидивировать, но не малигнизируются. Прогноз благоприятный.

Локализованный вилло-нодулярный синовит,

Эти процессы близки морфологически и представляют собой диффузную пролиферацию синовиального эпителия и соединительной ткани с образованием ворсинок и узлов, напоминающих цветную капусту. Коричневая окраска при ПВНС обусловлена гемосидерином, захваченным клетками синовии из суставной жидкости (постоянная травматизация ворсинок поддерживает состояние гемартроза). По морфологическим характеристикам они близки к ГКО, но отличаются клиническими проявлениями, в первую очередь тем, что развиваются в крупных суставах, чаще всего в коленных.

Большинство заболевших – в 3 – 4-м десятилетии жизни.

Клинически – припухлость, боли, ограничение функции. Развивается медленно, годами. При осмотре – непостоянные гиперемия и синюшность кожи, повышение местной температуры, плотноэластическая припухлость сустава, функция сустава существенно не страдает.

Рентгенография. Одиночные (чаще при ВНС) или множественные четко очерченные внутрисуставные образования мышечной или повышенной плотности. Нагляднее всего синовиальные разрастания видны при пневмоартрографии, однако в наши дни она не является обязательной диагностической процедурой, поскольку может быть заменена эхографией. Суставная ангиография дает умеренную гиперваскуляризацию синовиальных разрастаний или нормальную картину кровотока.

В половине случаев ПВНС сопровождается вторичными костными изменениями с четко очерченными кистовидными образованиями в субхондральных отделах эпифизов в результате атрофии от давления синовиальных ворсинок, внедряющихся в кость.

Эхографически в расширенных пространствах сустава определяются выпот и солидные синовиальные разрастания.

Дифференциальная диагностика ПВНС практически только с весьма редкими внутрисуставными синовиальными саркомами, которые характеризуются выраженной, быстро прогрессирующей картиной злокачественной опухоли.

Злокачественные синовиомы (синовиальные саркомы)

Занимают 1 – 3-е место по частоте среди злокачественных новообразований мягких тканей. Редко встречаются до 10 и после 50 лет, в остальных возрастных группах распределяются довольно равномерно.

Подавляющее большинство их располагается на конечностях, преимущественно нижних, а 2/3 – около суставов (стопа, коленный, тазобедренный и локтевой суставы, кисть и т.д.) Это самые частые саркомы стопы и кисти и практически единственные злокачественные опухоли (за редким исключением хондросаркома), которые локализуются в суставах.

Продолжительность анамнеза – около 2 лет. Вначале обнаруживается безболезненная опухоль, а у 1/3 больных первым симптомом являются боли без определяемой припухлости. Из клинических признаков злокачественной синовиомы отмечают относительно высокую частоту (около 16 %) изъязвления кожи. Сама опухоль при пальпации прощупывается как плотное или плотноэластическое не смещаемое образование. Часто ограничение функции стопы.

Рентген-картина. Первичные синовиомы представляются солитарными узлами овоидной формы, которые к моменту обращения больного достигают в среднем 9 – 10 см в наибольшем диаметре, имеют мышечную или повышенную плотность тени, однородную структуру, на фоне которой примерно в 1/3 случаев видны обызвествления аморфного характера. Вторичные костные изменения отличаются большим разнообразием: от участков атрофии от давления и деформации костей до выраженной деформации и патологических переломов. Наиболее типичная рентген-картина синовиом представлена так называемой триадой Льюиса (Lewis): околосуставная опухоль, обызвествленная в структуре, вторичные костные изменения. Полностью она встречается при длительно существующих опухолях больших размеров.

Все известные наблюдения внутрисуставных синовиальных сарком относятся к коленному суставу. Они характеризуются очень быстрым ростом, постоянными болями, прогрессирующим увеличением сустава и резким ограничением движений.

На рентгенограммах определяется расширение всех заворотов, а после эвакуации гоморрагического содержимого и введения газа обычно определяются множественные округлые опухолевые узлы. После внедрения в практику эхографии необходимость в пневмоартрографии отпала.

Эхографически данные опухоли похожи на большинство сарком. УЗИ незаменимо для выявления ранних рецидивов.

Околосуставные синовиальные саркомы не отличаются существенно от других злокачественных опухолей, которые изредка также могут располагаться в этих местах.

Внутрисуставные синовиомы следует дифференцировать лишь с редко встречающимися хондросаркомами аналогичной локализации, которые, однако, содержат весьма характерные диффузные обызвествления. Столь же редко (обычно уже в детском возрасте) в полости сустава возникают гемангиомы. Они растут медленно, без болей и нарушения функции. На снимках они представляются четко очерченными узлами неоднородной структуры с множественными мелкими флеболитами типичной кольцевидной формы.

Только один неопухолевый процесс – ПВНС (пигментированный вилло-нодулярный синовит) – при первичном обращении больного может дать повод подозревать внутрисуставную синовиому. В неясных случаях диагностическое затруднение разрешают пункционной биопсией.