Глубокие и поверхностные рефлексы

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕФЛЕКСОВ

Все рефлексы подразделяются на безусловные и условные; между теми и другими существует зависимость, связанная с историей развития нервной системы.

Безусловными рефлексами являются врожденные и постоянные для данного вида реакции. Они могут быть простыми (например, отдергивание конечности при нанесении сильных болевых или термических раздражении - защитный рефлекс) или весьма сложны и (типа инстинктов, автоматических Действий). В процессе филогенеза происходило совершенствование я усложнение рецепторных и эффек торных, а особенно сочетательных функций рефлекторных систем. Закрепляясь по наследству, они переходили в фонд безусловно рефлекторной деятельности,

Условные рефлексы возникают в онтогенезе в ходе индивидуального развития и накопления новых навыков. Выработка новых временных связей зависит от меняющихся условий среды. Условные рефлексы создаются на базе безусловных и формируются в мозгу с непременным участием его высших отделов. "Большим полушариям принадлежит особая функция, формирование условных рефлексов, т. е. связывание с известной физиологической деятельностью таких агентов, которые раньше с этой деятельностью связаны не были. Все эти новые связи образуются при помощи врожденных связей" (И. П. Павлов). Таким образом, безусловные рефлексы, в том числе и самые простые, входят постоянными компонентами во все сложные акты жизнедеятельности.

У человека существует громадное количество постоянных, врожденных связей и реакций, безусловных рефлексов, осуществляемых через посредство спинного мозга, заднего и среднего мозга, мозжечка, подкорковых отделов и коры больших полушарий. Поэтому различают рефлексы спинальные, стволовые, мозжечковые, подкорковые, корковые.

По характеру ответной реакции рефлексы делятся на двигательные (с участием поперечнополосатой мускулатуры) и вегетативные (секреторные, трофические, вазомоторные, дыхательные, желудочно-кишечные, нервно-эндокринные и др.).

Вид рецепции определяет выделение рефлексов болевых, зрительных, слуховых, вкусовых, интероцептивных и т. д. По месту расположения рецепторов рефлексы можно разделить на поверхностные (кожные, со слизистых) и глубокие (сухожильные, периостальные, собственно мышечные).

Исследование глубоких и поверхностных рефлексов сегментарного аппарата имеет очень большое значение для неврологической диагностики; им посвящаются два раздела этой главы. И в других главах мы также познакомимся с рефлекторными функциями, так как рефлекторный принцип лежит в фундаменте всей нервной деятельности.

Глубокие рефлексы вызывают раздражением рецепторов, заложенных в сухожилиях, надкостнице, в суставах и в самих мышцах, что достигается ударом неврологического молоточка или растяжением сухожилии, мышц, суставных сумок.

Например, удар молоточком по lig. patellae возбуждает рецепторы этого сухожилия, а также рецепторы самой четырехглавой мышцы (в связи с легким растяжением ее). Поток афферентных импульсов через бедренный нерв, меж-позвонковый ганглий и задний корешок поступает в задний рог, затем переключается на клетки переднего рога, от которых по передним корешкам и двигательным волокнам бедренного нерва идет в ту же четырехглавую мышцу, вызывал ее сокращение (рис. 6).

Многие глубокие рефлексы имеют двухневронную рефлекторную дугу.

Поверхностные рефлексы вызывают раздражением кожи или слизистых прикоcновением (ваткой, кисточкой, бумажкой), штрихом, уколом или термическими воздействиями (горячим, холодным).

Так, при штриховом раздражении кожи живота сокращаются мышцы брюшного пресса па своей стороне (рис. 7).

Рефлекторные дуги поверхностных рефлексов содержат вставочные невроны.

У человека количество безусловных рефлексов, которые могут быть вызваны теми или иными раздражениями, достаточно велико. Наибольшего внимания заслуживают те из них. которые отличаются значительным постоянством. Поэтому ограничимся рассмотрением только той небольшой части рефлексов, которая постоянно исследуется в неврологической практике и входит в обязательную программу исследования нервной системы. В своем изложении мы будем придерживаться порядка исследования сверху вниз, обозначая наименование рефлекса, характер реакции, рефлекторную дугу и мотодику вызывания.

Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбровной дуги. Относится к глубоким, периостальным рефлексам. Ответной реакцией является смыкание век (in. orbicularis oculi).

Рефлекторная дуга: n. ophthalmicus (1 ветвь тройничного нерва), чувствительное ядро n. trigemini, 'двигательное ядро n. facialis, n. facialis.

Рис. 6. Рис. 7.

Рис. 6. Схема рефлекторной дуги коленного рефлекса.
1 - чувствительное волокно нерва;
2 - клетка (чувствительная) межпозвонкового ганглия;
3 - волокна заднего чувствительного корешка;
4 - вставочный неврон;
5 - клетка переднего рога;
6 - двигательное волокно переднего корешка м периферического нерва.

Рис. 7. Направление штрихов при исследовании рефлексов брюшных и кремастера.

Корнеалъный рефлекс получается в результате осторожного прикосновения ваткой или мягкой бумажкой к роговице над радужной оболочкой (но не над зрачком); рефлекс поверхностный, со слизистой оболочки. Двигательная реакция заключается в том же смыкании век; рефлекторная дуга та же, что и у надбровного рефлекса^1.

^{Нижнечелюстной, или мандибулярный, рефлекс (Бехтерева) вызывается постукиванием молоточком по подбородку или по шпателю, положенному на нижние зубы, при слегка открытом рте. Рефлекс глубокий, периостальный. Ответной реакцией является сокращение жевательных мышц (m. masseteres), вызывающее смыкание челюстей (поднятие нижней челюсти). Рефлекторная дуга: чувствительные волокна n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), чувствительнoe ядро тройничного нерва, двигательное его ядро в мосту, двигательные волокна той же III ветви n. trigemini. Рефлекс не отличается большим постоянством в норме и резко повышается в патологических случаях (при псевдобульбарном параличе).}

^{1 Конъюнктивальный и склеральный рефлексы, как часто отсутствующие и норме, большого значения в исследовании нервной системы не имеют.}

^{Глоточный рефлекс вызывается прикосновением свернутой в трубочку бумажкой к задней стенке зева; наступают глотательные, иногда кашлевые и рвотные движения. Рефлекторная дуга: чувствительные волокна и ядро IX и Х нервов (пп. glossopharyngeus и vagus), двигательное ядро и волокна IX и Х нервов.}

^{Рефлекс мягкого нёба (нёбный) получается в результате прикосновения к мягкому нёбу; ответной реакцией является поднятие последнего и язычка. Рефлекторная дуга та же, что и глоточного рефлекса.}

Глоточный и нёбный рефлексы не отличаются большим постоянством и могут отсутствовать у здоровых лиц. Диагностически ценным является одностороннее понижение или отсутствие рефлекса; поэтому надлежит касаться порознь правой и левой сторон слизистой нёба и зева. Оба рефлекса относятся к числу поверхностных, со слизистых оболочек.

Сгибательнолоктевощ или рефлекс с сухожилия т. bicipitis brachii, вызывается ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Ответной реакцией является сокращение названной мышцы и сгибание в локтевом суставе. Рефлекторная дуга: n. musculocutaneus, V и VI шейные сегменты спинного мозга. Глубокий, сухожильный рефлекс. Для вызывания его исследующий берет своей левой рукой кисти исследуемого и сгибает его руки в локтевых суставах. Мускулатура рук должна быть расслаблена, но напряжена. Удар молоточком наносится коротко, отрывисто и притом точно по сухожилию двуглавой мышцы (можно предварительно ощупать его пальцем). Понятно, что удар должен быть одинаковой силы при исследовании правой и левой руки. Иногда выгодно большим пальцем левой руки прощупать сухожилие, прижать его мякотью концевой фаланги и удар молоточком нанести на ноготь большого пальца исследующего. Предплечье исследуемого покоится в этом случае на левом предплечье исследующего.

Разгибателънолоктевой, или рефлекс с сухожилия т. tricipitis brachii, получается в результате удара молоточком по сухожилию трехглавой мышцы, что вызывает ее сокращение и разгибание предплечья в локтевом суставе; удар наносится на 1,5-2 см выше olecranon. Исследуется рефлекс следующим образом: кисть захватывается левой рукой исследующего, рука исследуемого не напряжена и согнута в локтевом суставе под прямым, иногда (лучше) под слегка тупым углом. Можно рефлекс исследовать и другим способом: ваять руку исследуемого за плечо несколько выше локтя и держать ее, требуя полного расслабления мускулатуры; предплечье я кисть должны свисать свободно: сгибание в локтевом суставе под прямым или слегка тупым углом; после этого следует удар молоточком над оlecranon. Рефлекторная дуга рефлекса: n. radialis; VII и VIII шейные сегменты спинного мозга; рефлекс глубокий" сухожильный.

Пястно-лучевой, или карпорадиалъный, рефлекс вызывается ударом молоточка no processus slyloideus луча и заключается в сгибании в локтевом суставе, пронации и сгибании пальцев. Не все названные реакции получаются постоянно: наиболее отчетливо обычно выражена пронация. При вызывании рефлекса рука исследуемого должна быть согнута под прямым или слегка тупым углом в локтевом суставе, кисть должна находиться в среднем положении между супинацией и пронацией. Кисть либо захватывается левой рукой исследующего и удерживается на весу, либо обе руки свободно и симметрично располагаются в нужном положении на бедрах сидящего исследуемого.

Рефлекторная дуга: шт. pronatores, flexoces digitorum, brachio-radialis и biceps; nn. medianus, radialis и musculocutaneus; V, VI,

VII и VIII шейные сегменты спинного мозга. Рефлекс глубокий, периостальный.

Лопаточно-плечевой рефлекс (Бехтерева) получается при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и ротация кнаружи плеча, которое должно при этом свободно свисать. Рефлекс глубокий, периостальный. Рефлекторная дуга: mm. teres major u subscapularis;. n. subscapularis, V, VI шейные сегменты.

Рефлекс Майера вызывают, с силой сгибая основную фалангу 111 или IV пальца; кисть и предплечье при этом должны быть супинированы. Ответной реакцией является сгибание основной и разгибание концевой фаланг большого пальца.

Рефлекс Лери заключается в рефлекторном сгибании в локте в ответ на производимое сгибание пальцев и кисти.

Оба рефлекса относятся к числу глубоких, суставных. Особым постоянством они не отличаются и большого значения в клинике не приобрели.

Поверхностные брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи живота: ниже "реберных дуг - верхний брюшной рефлекс, на уровне пупка - средний брюшной рефлекс, над пупартовой связкой - нижний брюшной рефлекс.

Штриховые раздражения должны быть быстрыми, наноситься несколько заостренным предметом (гусиное перо, спичка). Направление штрихов и места их нанесения изображены на рис. 7.

Рефлекторные дуги: верхнего брюшного рефлекса - VII и VIII грудные сегменты; среднего - IX и X; нижнего - XI и XII. Ответной реакцией является сокращение мышц брюшного пресса. Рефлексы кожные, поверхностные.

Глубокие брюшные рефлексы вызываются (по А. В. Триумфову) постукиванием молоточком по лобку, на 1-1,5 см справа и слева от средней линии; в результате получается сокращение соответствующей стороны брюшной стенки. Рефлексы глубокие, с сухожилий брюшных мышц (DVII - DXII сегменты спинного мозга); могут служить иногда дополнительным средством для сравнения правых и левых кожных брюшных рефлексов.

Глубоким брюшным (периостальным) рефлексом является и описанный В. М. Бехтеревым костно-абдоминальный рефлекс; сокращение мышц живота происходит в результате постукивания молоточком по краю реберной дуги, несколько внутри от сосковой линии.

Рефлекс кремастера, или яичковый, вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра; происходит сокращение m. cremasteris и подтягивание кверху яичка соответствующей стороны. Рефлекс постоянный, но иногда и в норме неравномерный (по-видимому, из-за неодинаковой подтянутости яичек в мошонке). Рефлекторная дуга: u. genitofemoralis, I и II поясничные сегменты. Рефлекс поверхностный, кожный (см. рис. 7).

Коленный рефлекс, или пателлярный получается при ударе молоточком по lig. patellae ниже коленной чашечки, в результате чего происходит сокращение m. quadricipitis femoris и разгибание голени. Коленные рефлексы лучше всего исследовать при лежачем положении больного на спине. Удобнее подойти к исследуемому с правой его стороны; левая рука подводится под коленные суставы согнутых под тупым углом ног исследуемого; стопы его покоятся при этом на кушетке, мускулатура ног должна быть расслаблена. В этом положении и наносят удары молоточком правой рукой по пателлярному сухожилию справа и слева. В положении же больного на спине можно исследовать коленные рефлексы порознь, при этом одна нога перекинута через другую; интенсивность сокращения четырехглавой мышцы определяется положенной на бедро сверху левой рукой. Наконец, коленные рефлексы могут быть исследованы в сидячем положении исследуемого; голени должны свободно свисать за край кушетки или кровати и находиться под прямым углом к бедрам; стопы не должны упираться в пол.

Иногда коленные рефлексы вызываются с трудом из-за неумения больного достаточно расслабить мускулатуру ног. В. таких случаях применяют обычно прием Ендрашека; исследуемому предлагается сцепить пальцы обеих рук и с силой тянуть кисти в стороны; можно предложить больному сжать зубы, считать, задавать ему вопросы для отвлечения внимания.

Рефлекторная дуга коленного рефлекса: n. femoralis. Ill и IV поясничные сегменты. Рефлекс относится к числу глубоких, сухожильных.

Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию; происходит сокращение m. tricipilis surae и сгибание стопы. Лучший способ исследования таков: больной становится на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно, без напряжения свисали за край; руки опираются о стену или держат спинку стула. Можно исследовать больного и в лежачем положении, на животе; обе стопы захватываются за пальцы и удерживаются в согнутом под прямым углом в голеностопных суставах положении левой рукой исследующего (подходить удобнее с правой стороны больного), после этого наносятся последовательные удары молоточком по левому и правому ахиллову сухожилию.

Рефлекторная дуга: n. tibialis (ветвь n. ischiadici), I и II крестцовые сегменты. Глубокий, сухожильный рефлекс.

Подошвенный рефлекс получается в ответ на штриховое раздражение, которое наносится рукояткой молоточка или заостренным предметом на внутренний или, лучше, наружный край подошвы.

ТАБЛИЦА 1

Рефлекс	Вид его	Мышцы	Нервы	Сегменты
Надбровный	Глубокий, периостальный	M. orbicularis oculi	N. trigeminus (V) - n. facialis (VII)	Продолговатый мозг и мост
Корнеальный	Поверхностный со слизистой оболочки	То же	То же	То же
Нижнечелюстной	Глубокий, периостальный	M. masseter	N. trigeminus - n. mandibularis (чувствительный и двигательный)	>>
Глоточный	Поверхностный со слизистой оболочки	Mm. constrictores pharyngis и др.	N. glossopharygeus, n. vagus (чувствительный и двигательный)	Продолговатый мозг
Нёбный (мягкого нёба)	То же	Mm. levatores veli palatini	То же	То же
Сгибательно-локтевой	Глубокий, сухожильный	M. biceps brachii	N. musculocutaneus	CV - CVI
Разгибательно-локтевой	То же	M. triceps brachii	N. radialis	CVII - CVIII
Карпо-радиальный	Глубокий, периостальный	Mm. pronatores, flexores digitorum, brachioradialis, biceps	N. medianus n. radialis, n. musculocutaneus	CV - CVIII
Лопаточно-плечевой	То же	Mm. teres major, subscapularis	N. subscapularis	CV - CVI
Верхний брюшной	Поверхностный, кожный	Mm. transversus, obliquus, rectus abdominis	Nn. intercostales	DVII - DVIII
Средний брюшной	То же	То же	То же	DIX - DX
Нижний брюшной	>>	>>	>>	DXI - DXII
Кремастерный	Поверхностный, кожный	M. cremaster	N. genitofemoralis	LI - LII
Колeнный	Глубокий, сухожильный	M. quadriceps femoris	N. femoralis	LIII - LIV
Ахиллов	То же	M. triceps surae	N. tibialis (n. ischiadicus)	SI - SII
Подошвенный	Поверхностный, кожный	Mm. flexores digitorum pedis и др.	N. ischiadicus	IV - SI
Анальный	То же	M. sphincter ani externus	Nn. anococcygei	SIV - SV

Направление штриха может быть снизу или сверху вниз (рис. 8); лучше проводить штрих с некоторым нажимом, с усилением его к концу раздражения. Ответной реакцией является сгибание пальцев стопы, а при высоком рефлексе со сгибанием 9 коленном и тазобедренном суставах - отдергивание ноги. Исследование производится у лежащего па спине больного; нога спокойно лежит на кушетке или удерживается левой рукой исследующего в несколько согнутом положении.

Рефлекторная дуга: n. ischiadicus, V поясничный и I крестцовый сегменты спинного мозга. Рефлекс поверхностный.