Практическая работа

Основным видом практической работы на данное задание является индивидуальная курация больного и разбор больных по теме в группе. Во время самостоятельной работы студент должен:

1.В процессе сбора анамнеза, проведения объективного исследования (в соответствии с этапами диагностики сахарного диабета) выявить основные клинические симптомы и синдромы, позволяющие заподозрить или установить диагноз сахарного диабета.

2.Составить план дополнительного лабораторного исследования. Самостоятельно определить содержание глюкозы в крови и мочи, наличие ацетона в моче, оценить результаты исследования.

3.Составить алгоритм дифференциальной диагностики в зависимости от ведущего симптома или синдрома заболевания, у курируемого больного.

4. Установить тип сахарного диабета, определить степень тяжести и состояние компенсации.

План самостоятельной работы студента у постели больного сахарным диабетом

При опросе и осмотре больного диабетом необходимо обратить внимание на:

1). Жалобы: наличие жажды, полиурии, полидипсии, их выраженность, слабость, снижение веса тела или его избыток, наклонность к гнойничковым заболеваниям, кожный зуд, состояние аппетита (повышен, понижен). При длительном течении заболевания больные могут предъявить жалобы, свидетельствующие о вовлечении в процесс различных органов и систем, в первую очередь, органов кровообращения, нервной системы.

2). Историю развития заболевания: выяснить как развилось заболевание - остро или постепенно, последовательность развития симптоматики, выраженность клинических проявлений диабета, возраст больного в дебюте болезни. Попытаться установить факторы, способствовавшие развитию заболевания. Уточнить, как именно был установлен диагноз (во время профосмотра, обследования в стационаре, поликлинике, в каком состоянии был при этом больной (клинически и лабораторно). Какое лечение было назначено - диета, диета плюс сахароснижающие препараты, диета плюс инсулинотерапия. Далее выясняется длительность заболевания, его течение, частота и причина обострений (декомпенсация), частота стационарного лечения, его эффективность. Выясняется склонность к гипогликемическим состояниям, кетоацидозу. При наличии в анамнезе острых осложнений (коматозных состояний) выясняется их характер (гипо- или гипергликемическая кома), частота, причина развития. С этой целью следует расспросить больного о состоянии зрения, выяснить (при наличии справок познакомиться с их содержанием), выявлялись ли изменения в моче, в частности, белок, стойкость, выраженность протеинурии, имеются ли отёки, артериальная гипертония, давность заболевания. Выяснить, бывают ли у больного ознобы, боли в пояснице, дизурические расстройства и ставился ли диагноз пиелонефрита. Есть ли жалобы на боли в области сердца, необходимо расспросить больного о характере болевого синдрома, локализации, длительности, связи с физической нагрузкой, эффективности различных лекарственных препаратов. Обратить также внимание на наличие в анамнезе трофических язв, гангрены нижних конечностей, хирургического вмешательства, наличие инсультов. Подробно выясняется повод для настоящей госпитализации (если декомпенсация - причина, развитие симптоматики), какое проводилось лечение, в случае плановой госпитализации выяснить состояние больного в последнее время. В обоих случаях указать, на какой дозе инсулина или сахароснижающих препаратов находился больной на момент поступления, их название, режим введения.

3.Анамнез жизни: п ри выяснении анамнеза жизни уточняется масса тела больного при рождении, масса тела родившихся детей, у женщин - акушерский анамнез. Указать наличие сопутствующих заболеваний, осложнений, перенесенных вирусных инфекций, особенно у детей и лиц молодого возраста. Обратить внимание на характер питания, оценить наследственный анамнез. При выяснении профессии больного следует уточнить характер деятельности (связь с физической нагрузкой, стрессами, длительными командировками, работа в холодном помещении, в горячих цехах), режим работы (возможность соблюдать диету, вводить инсулин), связана ли работа с риском для жизни окружающих.

4.При объективном осмотре особое внимание обратить на:

а) массу тела (у больного с избыточной массой тела уточнять степень и характер ожирения);

б) остояние кожи (сухая или влажная), тонус мышц и глазных яблок, окраску кожи (ксан-томатоз), рубеоз, пигментация кожи голеней - «пятнистая» голень, румянец щек, наличие расчесов, гнойничков, фурункулов или наличие рубцов после перенесенных фурункулов;

в) исследование сердца и сосудов - определяется пульсация на лучевой артерии, сосудах нижних конечностей, частота и ритм сердечных сокращений, оцениваются тоны сердца, границы относительной и абсолютной сердечной тупости, измеряется артериальной давление;

г) при исследовании органов пищеварения обращается внимание на наличие запаха ацетона изо рта, состояние слизистой оболочки полости рта, десен, зубов, языка, зева, выявляются признаки парадонтоза. Затем исследуется область живота, надчревной или правой подребёрной области, по ходу толстой кишки, увеличение печени (диабетическая гепатомегалия);

д) и сследование почек - о бязательно пальпируются почки, проверяется симптом Пастернацкого. При наличии отеков определяется из распространенность, выраженность, консистенция.

е) исследование опорно-двигательного аппарата - обратить внимание на состояние мышц, сте-пень их развития, наличие участков атрофии, состояние суставов;

ж) исследование нервной системы - о ценивается интеллект, речь, мимика, походка, рефлексы, наличие боли по ходу нервных стволов, чувствительность.

Диагноз сахарного диабета включает: 1.тип диабета (первый или второй); 2. степень тяжести сахарного диабета; 3. стадию компенсации или декомпенсации; 4. диабетические осложнения; 5. сопутствующие заболевания

Выделяют 3 степени тяжести сахарного диабета: легкая, средняя, тяжелая

Критерии оценки степени тяжести: а) чем компенсируется сахарный диабет; б) наличие кетоацидоза, причины его развития, какими мероприятиями устраняется; в) выраженность диабетических ангиопатий.

Лёгкая форма диабета - нормализация углеводного обмена достигается одной диетой, нет кетоацидоза, выявляются доклинические стадии диабетических ангиопатий.

Средняя степень тяжести – при втором типе диабета компенсация достигается назначение диеты в сочетании с сахароснижающими препаратами, при ИЗСД - диета в сочетании с инсулином. Кетоацидоз устраняется диетическими мероприятиями. Ретинопатия – первая, вторая стадии; нефропатия – первая стадия; периферическая нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических изменений, функция внутренних органов не нарушена.

Тяжёлая степень диабета - характеризуется лабильным течением со склонностью к кетоацидозу, повторными коматозными состояниями. Отмечаются тяжелые, трудно поддающиеся лечению сосудистые осложнения с нарушением функции органов и систем: ретинопатия второй и третьей стадии; нефропатия второй и третьей стадии, периферическая нейропатия с выраженным болевым синдромом или трофическими язвами, нейродистрофической слепотой, энцефалопатией.

Примеры формулировки диагноза: 1. Сахарный диабет I тип, тяжёлое течение в стадии декомпенсации, осложненный диабетической ретинопатией, пролиферативная стадия, диабетической нефропатией - нефротическая стадия, ХПН II, диабетическая полинейропатия. 2. Сахарный диабет II тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации, осложненный диабети-ческой макроангиопатией: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. СН2А. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающая хромота. Ишемия 2. Соп. Гипертоническая болезнь II ст. 3. Сахарный диабет I тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации. Кетоацидоз (дата). Осложнения: диабетическая макроангиопатия нижних конечностей.