2014-02-17
1880
Sd сомнамбуленции –пароксизмальные нарушения, которые возникают как у обычных людей, так и у больных после эпиприпадков, абсансов. Фуги – кратковременные состояния, трансы - более долговременные. Больные часто уходят далеко от дома, ходят по крышам, но, что удивительно, не ранятся, не погибают.
Ступор – более глубокое нарушение сознания с ограничением движения. Варианты в зависимости от этиологии: маниакальный, депрессивный, галлюцинаторный, Кататонический, истерический.
Лекция 7. Психические расстройства при
соматических и инфекционных заболеваниях.
Соматопсихиатрия – изучает психические расстройства при заболеваниях, операциях, инфекционной патологии, беременности и родах.
Симптоматические (соматические) психозы – заболевания различной структуры и тяжести, развивающиеся при острых и хронических неинфекционных заболеваниях, инфекционных интоксикациях как одно из проявлений или осложнений заболевания.
Соматогенные заболевания провоцируют само соматическое заболевание и наследственная предрасположенность к психической патологии.
|
|
|
Соматогенные психозы описывал Гиппократ под названием «френитис». Гален выделял первичные и вторичные заболевания
Карл Бренгёффер создал концепцию экзогенного типа реакции – на различные заболевания человек может реагировать одинаково типичными реакциями. 5 видов типичных реакций:
1. Оглушение
2. Аменция
3. Делирий
4. Сумеречное расстройство сознания
5. Галлюциноз.
Свою теорию, включающую ограниченное число расстройств он объяснял «ограниченностью мозга». Позднее в этот список добавили депрессию, бред, амнестический и Корсаковский Sd. На определенном этапе развития болезни существуют определенные закономерности психического состояния:
- Продром – астенический Sd.
- Высота лихорадки – делирий, психомоторное возбуждение.
- Реконвалесценция – астения.
Эмиль Крипелин описал уровни нарушения психической деятельности:
- Астенический
- Невротический
- Аффективный и т.д.
При остром заболевании психозы имеют острое начало, при хронических – развиваются постепенно.
Диагностика:
- Симптомы соматического заболевания
- Связь между возникновением соматического и психического заболевания по времени.
- Параллельное нарастание темпов развития соматического и психического заболевания.
Острые соматические психозы: развиваются быстро, протекают с кратковременным преходящим помрачением сознания. Встречаются все 5 типов реакции: делирий, аменция, онейроид, оглушение, сумеречное расстройство сознания.
Продром – вялость, головная боль, небольшое двигательное возбуждение, тревога, страх, сниженное настроение, нарушения сна (тревожно-астенический Sd).
|
|
|
Острая фаза – длится от нескольких часов до трех суток. Основной вид расстройств – делирий, начинается он к вечеру. Для соматогенного делирия характерна более простая структура, отсутствие усложнения симптоматики, тенденция к переходу в аменцию.
Также встречаются сумеречные расстройства сознания. Возникает эпилептиформное или резкое стереотипное возбуждение, больной бегает в ужасе и выходит из состояния внезапно в течение 2-3 часов.
Реже возникает онейроид (при наследственной предрасположенности, алкоголизме, ЧМТ, микстовой соматической патологии) или аменция (на фоне истощения, тяжелого хронического заболевания, алкоголизма, ЧМТ). При аменции прогноз очень плохой.
Патоморфоз:
v Аменция в чистом виде встречается редко, чаще в виде астенической спутанности (растерянность и быстрая истощаемость), состояние ухудшается при малейшем напряжении. Глубина поражения меньше, но состояние крайне лабильно и обманчиво.
v У пожилых больных чаще возникают фрагментарные делириозные, сумеречные, онейроидные расстройства, возникают вечером и ночью, связаны с колебаниями АД.
v Острый вербальный галлюциноз – возникают комментирующие галлюцинации. Состояние возникает внезапно. Продром очень короткий, возникают страх, тревога, галлюцинации могут переходить в императивные.
На выходе развивается цереброастенический Sd (головокружение, головные боли, гиперестезия).
Затяжные симптоматические психозы – возникают при неблагоприятном течении основного заболевания, после острого психоза. Сроки их развития: 2 недели – 2-3 месяца. Заканчиваются астенией, но может развиться психоорганический синдром (расстройства интеллекта, снижение критики к своим действиям, аффективная лабильность).
Клиника:
1. Депрессии –
· Клиника близка к классической, но присутствует астенический компонент, который к вечеру усиливается.
· Тревожно-депрессивный Sd – суетливы, тревожны, в период успокоения на первый план выходит астеническая симптоматика.
- При прогрессировании состояния возникает депрессивно-бредовый Sd – бред отношения, самообвинения, иллюзии, отдельные вербальные галлюцинации.
2. Галлюцинаторно-бредовый Sd – бред отношения, отравления, преследования, иллюзии, вербальные галлюцинации, психические автоматизмы.
3. Апатический ступор.
4. Маниакальные состояния часты при интоксикациях (газовая гангрена).
Выход из состояния регредиентный, через состояние астении, длительность его различна.
Резидуальные состояния:
1. Психоорганический Sd – умеренное снижение памяти, внимания, ослабление понимание (умеренное снижение интеллекта), эмоциональная лабильность, снижение критики к своему состоянию (триада Вальтер – Бюэля). Имеет регредиентное течение в динамике.
2. Корсаковский Sd – фиксационная амнезия, ретро- и антероградная амнезия, парамнезии (конфабуляции и псевдореминисценции).
3. Неврозоподобные состояния – фобии, ипохондрии, обусловленные соматическим заболеванием.
Общие особенности соматогенных психозов:
1. Стертость клинических проявлений
2. Влияние на клинику «измененной почвы» (алкоголизм, ЧМТ, наследственность), что изменяет клинику заболевания.
3. Зависимость клиники от преморбидных особенностей личности.
4. Существует зависимость между тяжестью органических и психических расстройств.
5. Астения.
6. Благоприятный исход, регредиентное течение.
Психопатоподобное состояние – возникают в детстве и юности у часто или тяжело болеющих детей как реакция ребенка на свою болезнь или на неадекватное воспитание (гиперопека) родителей. У ребенка изменяется личность: он становится эгоистичным, с повышенной самооценкой, тревожным, ипохондричным. Развиваются фобии, формируется истерическая личность.
|
|
|
Частная соматопсихиатрия:
1. СН:
· Острая – оглушение, астения с физической и психической утомляемостью, гиперестезия, страх смерти.
· Хроническая – вялость, апатия, безынициативность, эйфория.
2. ИМ – в острой стадии появляются панический страх смерти, тревога, двигательное возбуждение, оглушение, психотические состояния с сенестопатиями (делирий, онейроид), ипохондрия с фиксацией на болевых ощущениях.
3. Интоксикации – эйфория, снижение критики, активные усилия, деятельность при снижении болевой симптоматики. Чем выше у больного интеллект, тем больше необходимость в разъяснении больному необходимости тех или иных назначений.
4. Грипп – изменения возникают на фоне лихорадки или сразу после нее. Появляются астения с усилением вегетативных нарушений, страхи, расстройство сна, неприятные ощущения в области сердца. Затем может возникнуть делирий, сумеречное расстройство сознания или оглушенность. Может быть усиление тревоги, бред самообвинения, отношения, спутанность сознания с нелепым поведением, маниакальные состояния. Они разрешаются через 1-3 недели или переходят в депрессию.
5. СКВ – часто дебютирует психозом, при постепенном развитии более характерна астения, состояние ухудшается параллельно развитию СКЛ.
6. Эпидемический клещевой энцефалит – кратковременный продром, в острой фазе – оглушение, помрачение сознания, делирий. Летаргический энцефалит – больной впадает в «спячку», его можно разбудить только на обед. Особенности делирия:
· Делирий возникает до неврологических расстройств
· Устрашающие грезоподобные галлюцинации, но слуховые простые. Может появиться бред.
Организация помощи больным:
1. Необходимо определить какое расстройство у больного, исходя из синдромального подхода.
2. Определить необходимость в консультации психиатра, госпитализации (необходимость консультации психиатра по месту лечения больного, госпитализации в психиатрическую больницу или перевод в отдельную палату с отдельным постом и повышенным наблюдением по месту лечения).
|
|
|
3.До приезда психиатра – контроль за состоянием больного, успокаивающая беседа, дача несильного успокоительного (такого, чтобы не уснул).
4. Необходимо разъяснить больному ситуацию, чтобы не спровоцировать тревогу, депрессию.
Лекция 8. Личностные расстройства.
- аномалии характера, определяющие весь психический склад индивидуума, которые не подвергаются резким изменениям в течение жизни и мешают социальной адаптации человека.
Ранее именовались психопатиями. Сейчас термин психопатия изъят из МКБ-10 как некорректный.
Ганнушкин определил диагностические критерии:
1. Тотальность – проявляются всегда и везде, обнаруживается стереотипность поведения.
2. Стабильность – проявляются многие годы.
3. Социальная дезадаптация – нет контакта, понимания с окружающими, но может быть контакт с асоциальными группами.
Акцентуация характера – крайний вариант нормы, когда отдельные черты характера особенно развиты, отчего появляется уязвимость в отношении определенных психогенных воздействий при нормальной или повышенной устойчивости к другим.
Этиология психопатий:
· Наследственность
· Факторы социального окружения
· Личностные расстройства возникают обычно на фоне акцентуации характера.
Парахарактерологические реакции – возникают на фоне характерологических реакций, но теряется их понятность и адекватность в конкретной ситуации. Поведение выходит за рамки среды, возникают невротические расстройства, нарушается социально-психическая адаптация.
Классификация:
1. По этиопатогенезу:
· Ядерные (конституциональные) – обусловлены наследственностью, проявляются даже при хорошем воспитании (например, у приемных детей – шизофреническая, психастеническая, эпилептическая психопатии).
· Краевые – имеет значение фактор воспитания, субкультура.
· Органические – после перинатальных воздействий, нейроинфекций, ЧМТ, инсультов.
2. По степени компенсации:
· Компенсированные
· Декомпенсированные - срыв компенсаторных приспособлений личности, усиление патологических черт и прогрессирующая дезадаптация.
3. По степени тяжести:
· Легкой степени – длительная компенсация, срывы обусловлены психогениями, адаптация неустойчивая, частично сохраняется критика к своему поведению, но она не глубокая.
· Умеренная – компенсация нестойкая, непродолжительная, срывы по малейшему поводу.
· Тяжелая – компенсаторные механизмы слабы, декомпенсация по поводу и без повода, постоянная дезадаптация, полное отсутствие критики к своему состоянию.
4. По виду: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, диссоциативное, ананкастное, зависимое личностные расстройство.
Параноидное расстройство – обычно проявляется после 30 лет. Больные ригидны, склонны к фиксации на определенных идеях и представлениях, интересы их ограничены. Излишне прямолинейны, примитивны, примитивны, склонны к резонерству. У них повышено самомнение, они сверхчувствительны к неудачам, негативны в оценке окружающих. Критика к себе отсутствует. Всегда отстаивают только свои интересы, противопоставляя себя окружающим. Считают мир враждебным, что все против них строят козни. Сверхбдительны, подозрительны. Образуют сверхценные и паранойяльные идеи. Больной действует в соответствии только со своими идеями величия, преследования, изобретательства. Склонны к правдоискательству, конфликтны, борются с врачами, но не за общее дело. Данным расстройством страдали Сталин, Иван Грозный.
Сенситивный тип – сочетание чувствительности с повышенным честолюбием, упорством. Конфликты приводят к неврозам, реактивным депрессиям.
Шизоидное расстройство – проявляется в раннем детстве. Отмечается диспропорциональность в развитии. У ребенка происходит быстрое речевое развитие, он начитанный, показывает хорошие способности к абстрактным наукам, но отсутствует эмоциональная живость. Они не умеют общаться с другими людьми, сопереживать. Имеют мало друзей, чаще 1 или2-х. Холодны к проблемам близких, но хорошо охраняют свой внутренний мир. Зачастую имеют странные увлечения: изучают иероглифы, сопоставляют конституции и др. Часты сексуальные нарушения. Алкоголизация редка. Нередко возникает моторная неловкость. Беспомощны в быту.
Диссоциальное расстройство – недоразвитие высших чувств. Не склонны подчиняться законам и социальным нормам, равнодушны к мнению общества. Эгоистичны, импульсивны, упрямы, лживы, жестоки. Возникают проблемы во взаимоотношениях с родителями. Вспыльчивы, лезут в драки, воруют, бродяжничают. Неспособны к систематическому труду. Любители экстремальных ощущений, склонны к наркомании, алкоголизму и др. зависимостям. Самодовольны, некритичны. Вся их жизнь – цепь конфликтов и преступлений, основным мотивом которых является корысть и желание насолить окружающим. Крипелин называл их «врагами общества».
Эмоционально неустойчивое расстройство – больные импульсивны, периодически повторяются эмоциональные колебания с приступами аффекта. Выделяют 2 типа этого расстройства:
· Импульсивный тип – повышенная возбудимость, злобные, жестокие, злопамятные, дисфоричны. Претендуют на роль негативных лидеров в асоциальных группах. Карьерой не интересуются. Злоупотребляют алкоголем, в состоянии опьянения очень агрессивны. Характерны сексуальные перверсии по типу садомазохизма. При благоприятных условиях симптоматика снижается к 30-40 годам, но может быть и усиление патологических черт с возрастом. В конечном итоге они все оказываются в МЛС.
· Пограничный (неустойчивый) тип – впечатлительны, эмоционально лабильны, склонны к фантазиям. Характерна быстрая смена увлечений, круга общения. Игнорируют порядки и запреты, плохо учатся в школе, легко впадают в зависимость (алкоголь, компьютер). Отсутствует волевой компонент, стараются уходить от трудностей, ищут приключения.
Диссоциативное (истерическое) расстройство – характерен крайний эгоцентризм, постоянный поиск восхищения своей особой. Стремятся удивить окружающих, привлечь их внимание. Стремятся командовать окружающими в т.ч. и родителями. Любят выступать на публике, любят похвалу, демонстративны, нетерпимы к успеху окружающих. Фантазируют, часто придумывают себе новую биографию. Часто бывают истерические реакции: кашель, припадки, ступор. Притязания высоки, но не базируются на реальных способностях. Характерно очень высокое самомнение. Имеют эгоцентрическое хобби – пение, самодеятельность и т.п., но быстро их забрасывают. Могут быть хорошими ораторами. Иногда привлекают к себе внимание суицидальными действиями. Данное расстройство более характерно для женщин. Истерическим расстройством страдал Гитлер.
Ананкастное расстройство – тормозимое расстройство. Больные впечатлительны, ранимы. Характерны тревога, сомнения, больные совершают защитные ритуалы. Больные постоянно в чем-то сомневаются, не могут сделать выбор, плохо оценивают поведение окружающих. Педантичны, любят чистоту и порядок, излишне аккуратны. Мелочны, упрямы, консервативны, резки в суждениях. Требуют, чтобы окружающие жили так же как они. Трудоголики. Скупы, склонны к накопительству, осуществляют строгий контроль над бюджетом, долго хранят старые вещи. М.б. блефароспазм, частое мигание.
Тревожный вариант – стеснительны, нерешительны, пугливы. Привязаны к дому, часто возникают сложности при вступлении в самостоятельную жизнь. Снижена самооценка. С трудом общаются с незнакомыми людьми. Боятся за близких, придумывают всякие ужасы. Неуклюжи.
С возрастом больные лучше адаптируются. Они трудолюбивы, ответственны, но жить с ними тяжело.
Зависимое расстройство – пассивны, подчиняемы, внушаемы, безынициативны. Утомляемы, заниженная самооценка, чувство неполноценности, переживают собственную несостоятельность. В жизни хотят опираться на окружающих, в семье остаются всегда детьми. Сносят все обиды, лишения, т.к. боятся быть отвергнутыми, остаться без опоры. При стрессе формируют защитную тревожно- апатическую реакцию со стремлением изолироваться от конфликта.
Дифференциальная диагностика:
1. Психопатоподобные состояния при шизофрении – характерно наличие неадекватного поведения, непродуктивных занятий, апатии, эмоциональной холодности, нарушений мышления, отдельных продуктивных симптомов.
2. Органические психопатоподобные состояния – наличие органического повреждения головного мозга, дефект стабилен, протекает по психоорганическому типу.
Лечение:
1. Перестройка личностных установок с формированием адекватной самооценки, типов личностного реагирования методом психотерапии. Используется индивидуальная, групповая и семейная психотерапия.
2. Медикаментозная терапия используется при декомпенсации. При повышенной возбудимости используются нейролептики (сонапакс, аминазин). При возникновении тревоги, фобий назначают БДП транквилизаторы (симптоматическая терапия!). Используется трудотерапия, подбор подходящих хобби.
Лекция 9. Шизофрения.
- это психическое расстройство неустановленной этиологии, склонное к хроническому прогредиентному течению, проявляющееся специфической клиникой изменения личности больного и различными по выраженности другими психическими расстройствами, приводящее к нарушению адаптации и трудоспособности.
Преваленс – 0,7-1%. Наиболее распространенный возраст дебюта шизофрении – 20-27 лет.
Эмиль Крипелин ввел термин раннее слабоумие. Эуген Блейлер ввел название шизофрения в 1911 году и списал основные симптомы (аутизм). В СССР в 60-х годах было проведено изучение морфологического субстрата шизофрении на молекулярном уровне. У 8-13% больных возможно выздоровление.
Патогенез:
v Социально-психологические теории – психоаналитики считают причиной заболевания конфликт личности и общества, внутриличностный конфликт.
v Биологические теории – выявлена генетическая основа шизофрении. Если один из родителей болен шизофренией, риск рождения больного ребенка составляет 16%, оба родителя – 45%, брат или сестра – 10%.
v Биохимические теории – у больных шизофренией были выявлены нарушения обмена адреналина, серотонина, допамина (теория «аутоинтоксикации»), антимозговые антитела. Также у больных присутствует нарушение функционирования лимбической системы.
Клиника:
Психика здорового человека находится в единстве с социальной средой, во многом определяющей психические процессы, вся психическая сфера работает в гармони со средой. У больного эти процессы диссоциированы, происходит «расщепление души», «внутренняя разлаженность деятельности».
Облигатные признаки - дефицитарные симптомы:
1. Аутизм – постепенно появляется замкнутость, мир больного не связан с окружающим миром, мышление и поведение его зависят от внутренних переживаний.
Диссоциация (парадоксальность) мышления – при нарастании аутизма больные могут проповедовать свои идеи. Фабула их разная: пророчество, религия или бред. Например, ревности).
2. Эмоциональное снижение – постепенно появляется блеклость эмоций, снижается способность к эмоциональному сопереживанию, равнодушие к близким людям и проблемам, бывших важными. Но к некоторым вещам начинают относиться очень эмоционально, причем эмоции могут быть как положительными, так и отрицательными. Например, не реагируют на смерть близкого человека, а смерть голубя воспринимают как трагедию. Это т.н. эмоциональная диссоциация, феномен «дерева и стекла», более характерный для подростков.
Характерна также эмоциональная неадекватность (реакция противоположна событию) и эмоциональная амбивалентность (сосуществование противоположных чувств и желаний, например, ждет детей, а когда они приходят, отворачивается от них).
3. Редукция энергетического потенциала – снижение волевой активности, сопровождающееся снижением деятельности во всех сферах (профессия, семья), гипобулией, бездеятельностью. Со временем развивается абулия, снижаются побудительные мотивы, все внешнее перестает интересовать, снижается способность использовать знания и опыт.
4. Нарушение мышления – у больных развивается аутистическое мышление, опирающееся только на собственные переживания и собственный внутренний мир и не отражающее окружающую действительность. Здоровый человек делает выводы, опираясь на существующие признаки и факты, тогда как у больного происходит актуализация малозначимых признаков. Мелкие, но очень важные для больного, детали становятся закономерными. Нарушаются причинно-следственные связи, мышление становится паралогичным, символичным. Появляются шперунги, ментизмы, соскальзывание на второстепенные детали, разорванность мышления. В речи используют неологизмы, агглютинацию слов (берут из нескольких слов по слогу и составляют новое слово). Возникает феномен «открытости мыслей», слышит чужие голоса в голове. Снижается критика, поведение больного становится непредсказуемым.
Факультативные признаки – позитивные симптомы:
1. Бред – персекуторный (преследования, воздействия, ревности, ущерба).
2. Эмоциональные нарушения – тревога, страх, депрессия.
