Лекция 6. Страхование ответственности

В законе “Основы законодательства о общеобязательном государственном социальном страховании” перечислены виды социальных услуг и материальное обеспечение по медицинскому страхованию. К этим услугам относится: диагностика и амбулаторное лечение, стационарное лечение, предоставление готовых лекарственных средств, профилактические мероприятия, обеспечение медицинской реабилитации лицам, которые перенесли особенно тяжкие операции или имеют хронические заболевания.

Обязательное медицинское страхование базируется на таких принципах: всеобщности, государственности, некоммерческий характер.

Принцип всеобщности состоит в том, что все граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг. Принцип государственности означает, что средства обязательного медицинского страхования — это государственная собственность. Государство обеспечивает постоянство системы обязательного медицинского страхования и является непосредственным страхователем для неработающей части населения (например, пенсионеров). Некоммерческий характер обязательного медицинского страхования базируется на том, что его осуществление и прибыль — это несовместимые вещи. Прибыль от проведения обязательного медицинского страхования не может быть средством обогащения, а является источником пополнения финансовых резервов системы такого страхования.

Для обязательного медицинского страхования характерным является то, что уплата страхователями взносов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаковый для всех застрахованных.

Обязательное медицинское страхование предусматривает, что уплата страховых взносов может быть возложена как на предпринимателей, так и на работников. Часть каждой из сторон зависит от конкретных экономических условий проведения такого страхования и стоимости медицинского обслуживания.

По условиям обязательного медицинского страхования работодатели должны отчислять от своих доходов страховые взносы. Эти средства формируют страховой фонд, которым руководит государство. Часть этого фонда может создаваться и за счет взносов, которые удерживаются из заработной платы работающих. Из средств созданного страхового фонда происходит возмещение необходимого минимального уровня затрат на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности из-за потери здоровья.

В основу проведения обязательного медицинского страхования закладывается программа обязательного медицинского обслуживания. Эта программа определяет объемы и условия предоставления медицинской и лечебной помощи населению. Программа охватывает минимально необходимый перечень медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоваться.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются страхователи, застрахованные, страховщики, лечебно-профилактические учреждения.

Главное назначение страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования состоит в том, чтобы при оплате счетов медицинских учреждений контролировать качество предоставленных медицинских услуг и их соответствие медико-экономическим стандартам.

Страховые медицинские организации несут ответственность за необоснованный отказ заключить договор обязательного медицинского страхования, несвоевременное внесение платежей по оплате услуг медицинского учреждения, невыполнение условий договора медицинского страхования. Если страховое медицинское учреждение не соответствует обоснованным требованиям застрахован­ного, он имеет право расторгнуть договор с этим страховым медицинским учреждением и заключить с другим.

Система обязательного медицинского страхования вменяет в обязанность страхователей заключать соответствующие договоры, в соответствии с которыми они имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливается программой обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. При заключении договора страховщик выдает страхователю страховой договор, а застрахованному — страховой полис, который имеет силу договора. В договоре обязательного медицинского страхования определяется, что страховая организация берет на себя обязательства по оплате медицинских и других услуг, которые были предоставлены застрахованным в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. В свою очередь, страхователь обязуется платить взносы страховой организации. В договоре обуславливаются размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, срок действия договора, ответственность сторон в случае невыполнения условий договора, а также порядок решения споров. Страховой полис обязательного медицинского страхования подтверждает право гражданина на получение медпомощи по программе обязательного медицинского страхования.

6. Виды услуг добровольного медицинского страхования.

В рамках добровольного медицинского страхования предполагается оплата медицинских услуг свыше программы обязательного медицинского страхования.

Программы добровольного медицинского страхования различаются между собой в зависимости от перечня медицинских услуг; контингента застрахованных (услуги детям или взрослым); перечня лечебных учреждений, которые предлагает страховая компания для выполнения программы добровольного медицинского страхования; от стоимости предоставляемых услуг.

Перечень медицинских услуг, которые входят в состав следующих программ:

Амбулаторно-поликлиническая помощь (без медикаментов) для лиц от 16 до 65 лет:

- приём и консультация врачей общего профиля и узких специалистов;

- проведение лабораторных анализов и диагностического обследования по назначению врача;

- физиотерапевтическое лечение по назначению врача;

- амбулаторная хирургия (кроме косметической);

- проведение госпитализации по медицинским показаниям;

- наблюдение и лечение после хирургического лечения в стационаре.

Стационарное лечение для лиц от 16 до 65 лет:

- экстренная (плановая) госпитализация по направлению врача поликлиники или при доставке службой неотложной медицинской помощи;

- проведение лабораторных анализов, диагностического обследования;

- проведение медикаментозного и физиотерапевтического лечения;

- проведение хирургического лечения по медицинским показаниям;

- обеспечение за время лечения медикаментами и затратными материалами;

- лечение в 1-3 местных палатах;

- обеспечение питания.

Неотложная медицинская помощь для лиц от 16 до 60 лет:

- приезд бригады скорой медицинской помощи;

- первоначальный осмотр больного;

- транспортировка и госпитализация застрахованного лица;

- установление предварительного диагноза;

- оказание неотложной медицинской помощи;

- стоимость медикаментов.

Комплексная медицинская помощь объединяет программы перечисленные выше.

7. Универсальные и специализированные полисы медицинского страхования и их сущность.

Как показывает зарубежный опыт, страховые компании могут предлагать страхователям специализированные и универсальные страховые полисы медицинского страхования.

Универсальный полис медицинского страхования страховыми предусматривает такие случаи (состояние здоровье), медпомощь при которых не требует специального лечения или консультаций врачей узких специальностей. Как страховые могут рассматриваться случаи, которые требуют вызова участкового врача домой, если имеет место недомогание, повышение температуры, острое респираторное заболевание. Перечень страховых случаев может быть унифицирован, а может определяться по согласию между страховщиком и страхователем с возможным участием клинической обслуживающей базы. Организация страховой защиты по универсальному полису может состоять в обращении к услугам семейного врача. Таких врачей готовят специальные медицинские учреждения.

Специализированные страховые полисы дают возможность воспользоваться медицинскими услугами врачей по узким специальностям или брать под страховую защиту лишь определенное состояние здоровья (беременность, роды, инфицирование вирусом СПИД и т.д.). Специализированные медицинские полисы большей частью заключают лица, которые уже заболели, или те, что имеют склонность к таким заболеваниям.

8. Медицинское страхование граждан, которые выезжают за границу.

Под асcистансом следует понимать, с одной стороны, разновидность страхования, которое предусматривает предоставление необходимой медицинской, технической, юридической и организационной помощи застрахованным во время их пребывания вне места или страны постоянного проживания, с другой - это вид деятельности, который обязывает страховщика путем получения им премий предоставить помощь владельцу полиса асcиcтанс, и для выполнения этих обязательств страховщик заключает договора о сотрудничестве с ассистирующими компаниями.

Большей частью ассистанс называют страхованием неотложной помощи (в международной терминологии «assistance insurance»), под которым понимают специфический вид страхования, объектом которого является немедленное предоставление застрахованному помощи в определенных чрезвычайных ситуациях.

Ассистанс отличается от классического страхования, поскольку вместо простого возмещения ущерба застрахованному предоставляется услуга в натурально-вещевой или денежной форме. При таком страховании страховая компания часто является только организатором предоставления услуги, посредником между организацией, которая непосредственно предоставляет услугу, и застрахованным лицом.

Выделяют такие основные виды услуг ассистанса:

Рис. Классификация услуг ассистанса

К услугам вида А принадлежат:

- медицинская консультация (вызов врача или визит в клинику);

- госпитализация;

- медицинская транспортировка в сопровождении врача, в том числе эвакуация и репатриация и др.

К услугам вида Б принадлежат:

- при поломке автомашины застрахованного во время путешествия - вызов бригады технической помощи, которая оценивает неисправность и устраняет ее, а при невозможности сделать это на месте - буксирует автомашину к месту, предусмотренному в договоре (к ближайшему гаражу любой марки, к ближайшей стоянке, к месту, которое указано застрахованным, но в пределах страхового возмещения и т.д.);

- пересылка запасных частей, если они отсутствуют в мастерские, куда был отбуксированный автомобиль (при этом оплачиваются лишь экспедиционные услуги, а стоимость деталей, как правило, оплачивается самым застрахованным);

- предоставление автомашины напрокат во время поломки (эта услуга предполагается, как правило, в договоре ассы станс, который прибавляется к гарантии на автомобиль престижной марки);

- буксирование отремонтированного автомобиля к местожительству застрахованного и др..

К услугам вида В принадлежат:

- услуги адвоката при возбуждении судебного дела во время пребывания застрахованного в другой стране;

- предоставление информации юридического характера.

Услуги вида Г являются довольно новыми даже для европейского рынка и имеют очень разнообразные формы. Например, если застрахованный забыл ключи от квартиры, то вызывается специалист, чтобы открыть двери.

Ряд бытовых услуг разработаны с целью помощи одиноким людям преклонного возраста и инвалидам: выделение медсестры в определенных договором случаях, встреча после госпитализации и транспортировку домой, предоставление одиноким престарелым людям системы портативной связи в квартире в виде браслета (если в застрахованного дома случится сердечный приступ и он не сможет воспользоваться телефоном, то при нажатии кнопки на браслете включается сигнал). В Украине подобные услуги практически не развиты.

Сопутствующие услуги (вида Д), как юридические, входят в договор медицинского и технического ассистанса. При медицинском ассистансе к таким услугам принадлежит оформление визы и билетов для членов семьи или лица, указанного застрахованным в случае его госпитализации на срок больше двух недель или в случае заболевания, которое угрожает его жизни. Также могут покрываться затраты на проживание визитера в отеле. Если застрахованный путешествовал с несовершеннолетним ребенком, ассистируя компания оформляет билеты для возвращения ребенка на родину в сопровождении определенного лица. Если застрахованный умирает во время путешествия, организуется репатриация тела с предоставлением необходимых ритуальных услуг.

Медицинские услуги применяют в разных видах страхования, которые связаны со здоровьем людей: медицинские затраты при осуществленные путешествий, добровольное медицинское страхование.

Соответственно технические услуги можно применять при страховании автомобилей каско, гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Бытовые услуги, как правило, связанны со страхованием квартир, зданий, домашнего имущества.

Страховая компания очень редко предоставляет услуги по договорам ассистанса своими силами. Для осуществления такой деятельности компания часто выступает только как организатор предоставления услуг, как посредник между организацией, которая непосредственно предоставляет услугу, и застрахованным. Тем не менее, такая деятельность, без сомнения, принадлежит к страховой, поскольку основывается на передаче риска возникновения необходимости неотложной помощи в обмен на предыдущую оплату определенной страховой премии. Для выполнения своих обязательств по договорам страхования страховщики заключают договора о сотрудничестве с ассистируемыми компаниями, которые обеспечивают процесс предоставления услуги ассистанса. Основной целью деятельности этих компаний является обеспечения уверенности путешествующих. Кроме координации услуг, ассистируя компания выполняет роль распорядителя финансовых возможностей страховой компании (в украинской практике ассистируя компания не может одновременно быть и страховщиком, как например, в Франции) и является посредником в урегулировании убытка. Итак, ассистирующие компании выполняют две функции - организационную и финансовую.

Ассистирующая компания - это предприятие, которое организовывает предоставление медицинских, технических, юридических, организационных или других услуг страховым компаниям, а тем самыми - клиентам страховых компаний, которые приобрели в компании полисы ассистанса. Такие предприятия имеют договорные отношения с медицинскими учреждениями, станциями технического обслуживания, похоронными бюро и другими организациями. В них обязательно действует мощный диспетчерский центр с работниками, которые свободно владеют разными иностранными языками и круглые сутки обслуживают застрахованных. После того, как с застрахованным лицом случился случай, предусмотренный договором страхования, оно, прежде всего, должно связаться с диспетчерским центром, а там подскажут, где можно получить медицинские, технические и другие услуги. Этот же центр дает согласие на предоставление необходимых услуг. Если застрахованное лицо не может самостоятельно связаться с центром, это должны сделать врачи или персонал, который предоставляет услуги. Центр регистрирует вызовы о предоставлении помощи, проверяет действие полисов и оплачивает стоимость предоставления услуг. Учитывая необходимость и важную роль посредника (ассистирующей компании), организационная схема такого вида страхования преимущественно четырехэлементная.

6.1 Общие понятия ответственности и ее страхование.

Определение объекта страхования. Кроме личного и имущественного выделяется также страхование ответственности, когда объектами страхования являются «имущественные интересы, которые не противоречат законодательству Украины, связанные... с возмещением страхователем причиненного им вреда лицу или его имуществу, а также вреда, причиненной юридическому лицу» (Закон Украины «О страховании», статья 4).

Страхование ответственности направлено на защиту имущественных прав лиц, пострадавших в результате действия или бездеятельности страхователя. При этом возмещение убытков пострадавшим гарантируется страховой компанией и не зависит от финансового состояния страхователя. В основу всех видов страхования ответственности положены нормы отечественного и международного права. Для страхования представляют интерес виды ответственности, которые имеют имущественный характер и связанные с компенсацией причиненного вреда. К таким видам ответственности принадлежат гражданская, материальная и некоторые виды административной ответственности.

Административная ответственность — это одна из форм юридической ответственности граждан и должностных лиц за осуществление ими административного правонарушения.

Материальная ответственность — это обязанность работника возместить убытки, причиненные предприятию, в соответствии с порядком, установленным трудовым законодательством. Материальная ответственность наступает только за убытки, которые возникли вследствие явного противоправного поведения работника, такого, что его можно поставить ему в вину.

Гражданская (гражданско-правовая) ответственность возникает как юридическое следствие невыполнения или ненадлежащего выполнения лицом предусмотренных гражданским правом обязанностей, которое связано с нарушением субъективных гражданских прав другого лица. Гражданская ответственность состоит в применении к правонарушителю в интересах пострадавшего установленных законом или договором мер воздействия (санкций) имущественного характера. Говориться о возмещении убытков, уплате неустойки (штрафа, пени), компенсации вреда.

Гражданское право основывается на презумпции вины, в соответствии с которой, отсутствие вины должно доказываться самим правонарушителем. Правонарушитель считается виновным до тех пор, пока он не докажет свою невиновность. То есть для возникновения ответственности потерпевший обязан доказать факт осуществления против него правонарушения, наличие у него убытков и наличие причинной связи между противоправным поведением и убытками.

В гражданском праве действует так называемый принцип генерального деликта, согласно которому сам факт причинения вреда считается противоправным, если совершивший вред не докажет, что имел права на действия, которые послужили причиной вреда. Противоправный причиненный вред подлежит возмещению во всех случаях. Вред, вызванный правомерными действиями, подлежит возмещению только в случаях, предусмотренных законом.

Срок страхования. Поскольку иски по конкретному договору страхования потенциально могут быть предъявлены на протяжении нескольких лет, когда, возможно, страхователь будет страховаться уже у другого страховщика, возникают трудности с определением «ответственного» по таким претензиям страховщика. Поэтому важно, какие именно принципы положены в основу договора страхования. Выбор зависит от деятельности страхователя и вида страхования ответственности. Если период между возможной неосторожностью страхователя и фактом вреда незначительный, то договор заключается на основе «проявления». Если такой период может быть весьма продолжительной (например, при страховании фармацевтических препаратов), то имеет смысл заключить договор с «заявленными исками».

Страхование ответственности осуществляется, как правило, на основе «проявления» (рис.1). Это означает, что страхователь несет ответственность за вред, который обнаружился на протяжении действия договора (хотя причиной возникновения такого вреда могут быть действия, который сделал страхователь еще до начала действия этого договора). Однако страховщик не отвечает за вред, который обнаружен после окончания договора. При этом, если убытки стали очевидные после окончания срока страхования, но вред обнаружен еще в момент действия договора, то эти убытки покрываются страховщиком.

Рис. 1.Ответственность по договорам на основе «проявления» убытков:

страховщик 2007/2008 года не возмещает не каких убытков;

страховщик 2008/2009 года возмещает иски по убыткам А, С;

страховщик 2009/2010 года возмещает иски по убыткам D и Е;

страховщик 2010/2011 года возмещает иски по убыткам В.

В последнее время распространились договоры на основании «заявленных исков». Иногда их называют еще договорами на условиях «представленных требований» (рис. 2). То есть договор покрывает иски, которые впервые выдвигаются страхователю во время действия договора. Во избежание исков «с длинным хвостом» (если вред обнаружился через продолжительное время), страховщики вводят ретроспективную дату. Все потери, которые обнаружены до этой даты, покрытию не подлежат. Итак, страховщик точно знает, сколько требований ему надо покрыть, что смягчает проблемы создания достаточных резервов, оценки рисков и расчеты тарифов.

рис.2 Ответственность по договорам на основе «Заявленных исков»:

страховщик 2007/2008 года не возмещает не каких убытков;

страховщик 2008/2009 года возмещает иски по убыткам С;

страховщик 2009/2010 года возмещает иски по убыткам А и Е;

страховщик 2010/2011 года возмещает иски по убыткам В (предыдущих страховщик не был уведомлен об убытках во время действия договора, условие продолженного периода не действует). Убыток D будет возмещен по договору 2010/2011 года, если он обнаружится после ретроспективной даты этого договора. Иначе страхователь может остаться без защиты по этому иску.

Относительно убытка F, в обоих случаях он будет возмещен страховщиками будущих лет, в зависимости от времени подачи иска.

Тем не менее, существует проблема для страхователя. Если на момент окончания действия договора возникнут обстоятельства, которые, возможно, приведут к выдвижению требований против последнего, то страховщик может отказаться переоформить полис, а другие страховщики не возьмут риск на страхование. В такой ситуации страхователь окажется без страховой защиты именно в то время, когда потенциально ему может быть предъявлен иск. По этому поводу договоры с «заявленными исками» часто содержат условие о продолженном периоде предъявления исков — «условие последнего периода». Даже если страховщик выполнил свои обязательства относительно исков, заявленных от ретроспективной даты и до окончания срока действия договора, страхователь имеет защиту еще некоторый обусловленный период (например, несколько лет). Эта защита действует лишь относительно исков, вызванных обстоятельствами, сообщенными страхователем страховщику к дате окончания договора страхования.