Клиническая семиотика

Классификация

Патоморфология

Острый катаральный холецистит морфологически характеризуется:

· гиперемией и отёком жёлчного пузыря,

· появлением в его просвете серозного экссудата.

Микроскопически находят лейкоцитарную инфильтрацию, главным образом слизистой оболочки и подслизистого слоя, скопление макрофагов и серозное пропитывание.

Флегмонозная форма сопровождается:

· резкой гиперемией, крово­излияниями и отёком тканей жёлчного пузыря,

· вследствие этого он становится напряжённым и приобретает багровый цвет.

· На по­верхности серозной оболочки появляется фибринозный налёт,

· сли­зистая оболочка подвергается очаговому изъязвлению и некрозу.

· В полости жёлчного пузыря скапливается гнойный или гнойно-ге­моррагический экссудат.

Микроскопическая картина характеризу­ется лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев стенки жёлчного пу­зыря, иногда обнаруживают абсцессы.

Деструктивные изменения в тканях жёлчного пузыря находят так­же при гангренозном холецистите:

· Очаги некроза захватывают все слои стенки жёлчного пузыря.

· Они приобретают грязно-зеленова­тый или грязно-серый цвет и бывают различной величины,

· в про­свете пузыря — гной.

В основу ее положен клинико-морфологический принцип - зависи­мость клинических проявлений заболевания от патоморфологических изменений в желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и брюшной полости. В этой классификации выделены две группы острого холецистита: неосложненный и осложненный.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита

Неосложненный	Осложненный
(калькулезный, бескаменный)
Катаральный Флегмонозный Гангренозный	Околопузырным инфильтратом Околопузырным абсцессом Перфорацией Перитонитом Механической желтухой Холангитом Наружным или внутренним желчным свищом

К неосложненному острому холециститу отнесены все патоморфологические формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике.

Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене.

Исключением из этой закономернос­ти служит первичный гангренозный холецистит, поскольку в основе его развития лежит первичный тромбоз (эмболия) пузырной артерии.

Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескаменный и калькулезный носит достаточно условный характер, так как независимо от факта наличия или отсутствия камней, клиническая картина заболевания и лечебная тактика в ургентной ситуации будут прак­тически одинаковы. Мы не считаем целесообразным выделение так назы­ваемого острого «обтурационного» холецистита, так как в большинстве случаев в основе развития острого холецистита лежит обтурация камнем шейки или протока желчного пузыря.

Группу осложнений составляют патологические процессы, непосред­ственно связанные с воспалением желчного пузыря и распространением инфекции за его пределы, а также те, которые обусловлены холелитиазом и его последствиями.

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им заболевают люди старше 50 лет. Больные пожилого (60-74 лет) и старчес­кого (75-89 лет) возраста составляют 50 % от общего числа заболевших. Соотношение среди них мужчин и женщин составляет 1:5.

Клинические проявления острого холецистита зависят от патоморфологической картины воспаления желчного пузыря, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных про­токах. Вследствие многообразия клинической картины заболевания воз­можны диагностические трудности и ошибки.

· Острый холецистит, как правило, начинается внезапно.

· Развитию ост­рых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ желчной колики, вызванной закупоркой камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока.

Острый болевой приступ купируется са­мостоятельно или после введения спазмолитических препаратов. Через несколько часов после стихания приступа колики появляются клиничес­кие признаки острого холецистита.

1. Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоян­ная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования забо­левания нарастает.

· Отличительная ее особенность - локализация в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо или ло­патку.

· Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром С.П.Боткина).

2. Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному.

3. Повышение температу­ры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во многом за­висит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.

Состояние больного может быть различным, что зависит от формы за­болевания.

4. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная желтуха склер может проявляться в случаях локального гепатита и при перихоледохеальном лимфадените, протекающим с застоем желчи в гепатикохоледохе. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на меха­нический характер внепеченочного холестаза, что может быть связано с литиазом желчных протоков или со стриктурой большого дуоденального сосочка (БДС).

5. Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту и выше. Частый пульс - грозный симптом, свидетельствующий о тяжелых воспалительных изменениях в желчном пузыре и брюшной полости.

Описаны специфические признаки острого холецистита:

· симптом Ортнера - болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кис­ти;

· симптом Кера - боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха;

· симптом Мэрфи - непро­извольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области;

· Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Частота выявления перечисленных симптомов неоди­наковая, что зависит от характера морфологических изменений в желчном пузыре и возможном переходе воспаления на париетальную брюшину.

6. При остром холецистите и его осложнениях возникают значительные структурные изменения в печени:

· Они являются следствием вовлечения в воспалительный процесс сегмента печени, прилежащего к желчному пузы­рю, и токсического повреждения гепатоцитов.

· Степень этих изменений тесно связана с длительностью заболевания и тяжестью воспалительного процесса. В зависимости от их глубины в крови больного можно обнару­жить повышенное содержание ферментов: аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидролазы, γ-глутамил-трансферазы.

· Опре­деление активности печеночных ферментов, а также билирубина и его фракций, имеет важное значение при обнаружении у больного желтухи, которая может носить гепатоцеллюлярный или обтурационный характер.

7. Значительные сдвиги при остром холецистите происходят в реологическом состоя­нии крови и системе гемостаза:

· повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционной активности крови.

· Нарушения гемореологии и гемостаза могут привести к расстройствам микроциркуляции и тканевого обме­на в печени и почках, создавать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности,

· а также для возникновения тромбоэмболических осложнений.