V. Оценка обстоятельств изучения качества медицинской помощи в случаях дефектов ее оказания

(далее текст цитируется по тексту автореферата одноименной диссертационной работе начальника Свердловского областного бюро СМЭ Неволина Н.И.).

"Проблема оценки качества оказания медицинской помощи является одной из наиболее актуальных и болезненных проблем отечественного здравоохранения. Традиционная связь с ней судебной медицины имеет глубо­кие исторические корни (Шершавкин С.В., 1968; Cabanis, 1799). Роль судебно-медицинской службы в обеспечении качества медицинской помо­щи активно обсуждается и предполагает перспективу развития в будущем (Томилин В.В., 2001; XVII пленум всероссийского общества судебных медиков, Владимир, 16-17 сентября 2003 г.).

Медицинское право и оценка качества оказания медицинской помо­щи, как частный его вид, всегда вызывали стабильный интерес, как у самих медиков, так и у юристов (Чернобай В.В., 2003; Чертов A.M., Кузин С.Г., Ившин И.В., 2003; Тюренков С.В. и др., 2001).

В России они, однако, не приобрели широкого общественного значе­ния, что подтверждается общим состоянием медицинской нормативной базы. Так, анализ принятых законов по сфере применения по данным Государ­ственной Думы (1994), показал, что в области здравоохранения их меньше всего — 0,1% от общего числа принятых. Даже в области культуры и образования было принято, соответственно, 2,3% и 1,8% законов, не го­воря уже о таких отраслях, как экономика, промышленность, сельское хозяйство, транспорт и другие, где их значительно больше.

Ведущая роль в исследовании проблем медицинского права традици­онно принадлежит судебным медикам, поскольку специфика их деятель­ности состоит в непосредственном изучении случаев, связанных с дефекта­ми оказания медицинской помощи (Акопов В.И., Бова А.А., 1997; Мель­ников B.C., 2002; Новоселов В.П., 1998, 2001 и др.).

В обзоре литературы, представленном В.И. Акоповым и Е.Н. Масловым (2002), показано, что отношение к условиям оценки ответственно­сти работников здравоохранения за дефекты оказания медицинской помо­щи с течением времени претерпевало значительные изменения, когда офи­циальная позиция, реализующаяся в нормах права, варьировала от крайне жестких и даже жестоких взглядов до достаточно свободных, либераль­ных. На протяжении описываемого авторами периода, прежде всего, ос­новное внимание было приковано к вопросу о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности, из-за серьезности, как оснований, так и последствий. В течение 50-90-х г.г. прошлого века на стыке двух отраслей — здравоохранения и права — сложилась определенная система отношений, основанных на ряде кодексов и федеральных законов. В рамках этой сис­темы осуществляют свои действия все участники медицинского правового процесса, среди которых присутствуют пациенты и их близкие, медицинс­кий персонал, медицинская администрация, представители правоохрани­тельных органов (следователи прокуратуры) и суда, адвокатура и судеб­ные медики.

Вне всякого сомнения, не смотря на малочисленность фактов уголов­ного преследования медицинских работников, наиболее сложными и значи­мыми являются именно уголовные правоотношения.

Однако в специальной литературе нами не было обнаружено доста­точных сведений об изучении процедурных особенностей уголовного про­цесса в случаях дефектов оказания медицинской помощи и роли характера учета медицинских познаний при этом. Данное обстоятельство по нашему мнению можно рассматривать как основание для выполнения соответству­ющего научного исследования, целью которого является изучение обстоятельств учета и исследования медицинских источни­ков информации, используемых в качестве критериев оценки качества ока­зания медицинской помощи, для определения их роли и значения в уголов­ном процессе при дефектах ее оказания.

В рассматриваемой научной работе Неволина Н.И. впервые изучены обстоятельства исследования медицинских источников информации, используе­мых в качестве критериев оценки качества оказания медицинской помощи. Также впервые определены роль и значение различных вариантов исполь­зования медицинских познаний для уголовно-процессуальных отношений при дефектах оказания медицинской помощи.

Привлечение работников здравоохра­нения к уголовной ответственности в случаях совершения ими дефектов оказания медицинской помощи, сопряжено с целым рядом серьезных слож­ностей, формирующих в своей совокупности полноценную научно-практи­ческую проблему, обладающую высокой актуальностью, социально-эконо­мической значимостью и, соответственно, нуждающуюся в скорейшем объек­тивном разрешении.

Уголовное право четко определяет основания привлечения к уголов­ной ответственности и условия освобождения от нее. Так, ст. 8 Уголовного кодекса РФ вполне определенно указывает на основания привле­чения к уголовной ответственности. Согласно ее содержанию, к уголовной ответственности могут быть привлечены лишь лица, совершившие деяние, содержащее все признаки состава преступления, предусмотренного УК. Под последним понимается совокупность установленных уголовным зако­ном объективных и субъективных признаков, характеризующих конкретное общественно опасное деяние как преступление.

К объективным признакам, образующим состав преступления, отно­сятся объект, т.е. интересы, охраняемые уголовным законом — право че­ловека на жизнь и здоровье — и объективная сторона преступления, т.е. предусмотренные уголовным законом внешние признаки, характеризующие преступное деяние (общественно опасное действие или бездействие), преступный результат, причинную связь между ними (действием или бездей­ствием и последствием), место, время, обстановка, способ, орудия и сред­ства совершения преступления.

К субъективным признакам относятся признаки, характеризующие субъект преступления. Это вменяемость и возраст, вина в форме умысла и неосторожности, мотив и цель преступления.

Объективные признаки состава преступления при некачественном оказа­нии медицинской помощи обладают высокой специфичностью, понимание ко­торой требует наличия медицинского образования. При этом, внутри системы здравоохранения, в свою очередь, также присутствует широкий диапазон спе­циальностей, каждая из которых нуждается в специальной подготовке.

Одной из наиболее сложных проблем объективной стороны медицин­ских правонарушений является проблема причинной связи (Вермель И.Г., 1974; Вермель И.Г., Солохин А.А., 1995; Богомолов Д.В., 2002). Реше­ние этой логико-гносеологической проблемы современной судебной меди­цины требует унификации и формализации используемых подходов, осуще­ствляемых в рамках системного подхода (Ардашкин А.П., 2002; Богомо­лов Д.В., 2003).

Вина, виновность, как ключевой признак уголовного права, отражена в принципе «презумпции невиновности». Так, согласно ст. 49 Конститу­ции РФ каждый обвиняемый в совершении преступления считается неви­новным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном феде­ральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда; обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность, а неустранимые сомнения в виновности лица толкуются в пользу обвиняемо­го. В ст. 5 УК РФ указывается на то, что Российское уголовное право стоит на позиции субъективного вменения, согласно которому уголовно наказуемым закон признает только такое общественно опасное дея­ние, которое совершено виновно. Объективное вменение, т.е. уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается. Ни одно деяние, совершенное невиновно, какие бы тяжкие последствия оно ни при­чинило, не может рассматриваться как преступление. Вменение в вину деяния, общественную опасность которого лицо не предвидело и не могло предвидеть, было бы лишено справедливости и какого-либо предупреди­тельного значения и поэтому отвергается правосудием. Без вины нет, и не может быть состава преступления. Это основной признак субъективной стороны, отграничивающий преступное деяние от не преступного.

Ст. 24 УК РФ устанавливает две формы вины: умысел и неосторож­ность. Психологическая концепция вины, принятая в отечественном праве, требует устанавливать действительное субъективное отношение лица к соде­янному, а не определять его виновность по своему внутреннему убеждению в виде морального упрека, основанного на отрицательной общественной оценке личности и ее деяния. Наличие четко разработанных в законе форм вины не допускает расширительного и произвольного толкования субъективного от­ношения, сужая его до нормативно установленных инструментальных форм. Психологическое понимание вины, ограниченное законодательно определенными формами умысла и неосторожности, представляет собой серьезную преграду для объективного вменения, в связи с чем любая фактическая, но невиновная причастность к деянию, какие бы тяжкие последствия оно не причинило, не может рассматриваться как совершение преступления и слу­жить основанием для привлечения к уголовной ответственности. Также, со­гласно психологической теории вины, каждое общественно опасное и проти­воправное действие (бездействие) вменяемого человека считается волевым и сознательным. Всякое волевое и сознательное деяние мотивированно и целе­направленно, т. е. совершается по определенному мотиву и для достижения конкретных целей. Мотивация и целеполагание лица раскрывают то, ради чего оно в ущерб интересам других лиц, общества и государства совершает общественно опасное и уголовно-наказуемое деяние.

Однако, рассматривая психологические основы деятельности медицин­ских работников, утверждать, то, что дефекты качества оказания медицинс­кой помощи являются следствием умысла, практически, не представляется возможным (Харди И., 1981; Everly G.S., 1989). Понятие неосторожности, включающее в себя небрежность и легкомыслие, применительно к медицин­ской деятельности, для которой характерна, наряду со специфичностью, вы­сокая интеллектуальная сложность, без специального (профессионального) обоснования использовано быть не может, поскольку неспециалист не может высказываться об очевидности или неочевидности какого-либо медицинского феномена на основании общепринятых или обыденных знаний.

Следствием этого является формирование «двойного статуса» объек­тивной стороны оценки деяний, совершенных медицинскими работниками, поскольку внешние признаки в этом случае не просто свидетельствуют о произошедшем событии, но и служат обоснованием для оценки виновнос­ти. Это возможно, т.к. детальное специальное исследование последова­тельности действий, позволяет устанавливать их правильность или непра­вильность (в контексте произошедшего события).