2015-01-30
5268
В консультировании чаще приходится сталкиваться с так называемой "реактивной депрессией", которая обычно возникает как реакция на события, травмирующие жизнь (соматическое заболевание, конфликты, интимные проблемы, различные утраты, в том числе смерть близкого человека и т.д.).
Депрессия прежде всего проявляется в изменении настроения. Человек становится грустным и угрюмым, его одолевают мысли о своей неудавшейся жизни, жжет острое чувство вины. Он теряет вкус к жизни и способность сопротивляться трудностям, утрачивает интерес к вещам, которые раньше привлекали. Замедляется двигательная активность, течение процессов мышления. Если депрессия незначительна, индивид еще может продолжать работать, выполнять повседневные задания, однако все это перестает доставлять ему удовольствие. При обострении депрессии утрачивается всякая активность. Человек становится безразличным ко всему (например, может часами сидеть у телевизора или просто лежать). Все вокруг он видит в "темном свете".
Ярчайшая черта депрессивной личности — самоуничижение. При депрессии человек чувствует себя ничего не стоящим, неудачником и т.п. Он становится слишком чувствительным ко всему, и это тоже уменьшает самооценку. В состоянии депрессии индивид считает свое восприятие мира единственно правильным, а периоды жизни без депрессии представляются ему иллюзией.
Человек в состоянии депрессии занят только собой, своими проблемами, своим здоровьем. Он часто склонен говорить о симптомах, связанных с депрессией, но не о самой депрессии. Поэтому выражается озабоченность физическим здоровьем, подчеркиваются жалобы на бессонницу, раннее пробуждение, потерю аппетита, общую усталость. Иногда жалобы на нарушение различных систем организма "маскируют" депрессию (случаи так называемой "маскированной депрессии").
Консультанту необходимо помнить, что депрессия искажает понимание прошлого. Человеку кажется, что в его прошлом не было ничего хорошего, никаких просветов. Он забывает случаи, когда в прошлом ему сопутствовал успех, и не способен выделить такие эпизоды в настоящем.
При возникновении депрессии индивид обычно ищет контакты с другими людьми, сильно желая их помощи. Однако нередко его подавленное настроение обусловливает неудачи в межличностных отношениях. В результате депрессия усиливается, так как индивиду начинает казаться, что окружающие стараются его оттолкнуть. В этом он находит подтверждение нелюбви к себе. Так постепенно прекращается поиск связей с другими людьми, происходит удаление от них и смирение.
Одно из последствий депрессивного состояния — зависимость от мнения других людей, особенно близких. Человек перестает быть равнодушным к тому, что думают о нем другие. Зависимость и чувствительность к критике порождают неуверенность, а она в свою очередь еще больше увеличивает зависимость.
При консультировании клиент добивается, чтобы консультант взял на себя ответственность за его жизнь. Консультант не отвечает ни за решение проблем депрессивного клиента, ни за перемены в его жизни, ни за принимаемые им решения. Однако депрессивному клиенту недостаточно, чтобы консультант просто помог его самоопределению. Ему хотелось бы иметь в лице консультанта заменителя любимого человека. Когда такие желания не исполняются, клиент свою неудовлетворенность нередко выражает злобой.
Человек в состоянии депрессии почти всегда испытывает определенную озлобленность, каким бы подавленным и несчастным он ни был (на умершего супруга за то, что тот оставил его; жалобы на плохое обращение друзей и близких; возмущение окружающими, довольными жизнью и пр.). Возникает определенное противоречие — появление враждебности усиливает дискомфорт, потому что повышена потребность в людях. Когда человек не может открыто выразить озлобленность, она возрастает и принимает форму самообвинения. Так получается замкнутый круг, где переплетаются между собой депрессия и зависимость, самоуничижение и озлобленность. Поэтому депрессию иногда называют "перевернутой злобой" (Kennedy).
При работе с депрессивным клиентом не всячески подбадривать клиента. Это только озлобляет и обостряет депрессию.
Прежде всего, необходимо установить, характер депрессии: проявление психотического заболевания, невротическая депрессия или нормальная реакция на горестные события. Депрессию не следует путать с другими нарушениями. Иногда консультант принимает симптомы депрессии за переутомление, физическое или психическое истощение и рекомендует клиенту больше отдыхать, спать, употреблять витамины, поехать в санаторий и т.п. Однако в случае депрессии это мало помогает.
Задача консультанта в работе с депрессивными клиентами заключается в: поддержке клиента и помощи ему в психологическом объяснении трудностей. Поддержка и понимание уменьшают страдание и переживание вины, помогают восстановить самоуважение. Клиент, видя хотя бы одного человека, понимающего и ценящего его, может изменить установку по отношению к окружающим в позитивном направлении. В целях восстановления у клиента веры в собственные возможности необходимо обращать внимание на сферы, в которых он компетентен, и его бывшие достижения. Важно мобилизовать агрессивные побуждения клиента, чтобы он мог успешнее бороться с жизненными испытаниями.
Консультант должен не выжидать (это еще больше фрустрирует депрессивного клиента и углубляет депрессию), а активно разговаривать с клиентом о его переживаниях и внешних обстоятельствах. Депрессивные клиенты требуют большей активности, чем остальной контингент. Подобная тактика обусловлена пассивностью клиента, его нежеланием самостоятельно анализировать проблемы. Если консультант будет сидеть молча, он лишь подчеркнет неспособность клиента к адекватному общению. Поэтому в начале консультирования специалист несет основную ответственность за беседу.
Консультант должен часто встречаться с депрессивным клиентом, особенно если сталкивается с острой депрессией. Частота встреч может быть 2-3 раза в неделю с постепенным ее уменьшением в зависимости от состояния клиента. В процессе консультирования необходимо преодолевать зависимость клиента и побуждать его к более активной роли с каждой последующей встречей.
В случаях депрессии обычно используется и медикаментозное лечение антидепрессантами, прописанное врачом. Консультант должен знать, употребляет ли его клиент лекарства и какова сила их воздействия. Не следует давать советы клиенту по выбору лекарств или доз, однако возникающие вопросы обязательно нужно обсудить с назначившим лекарство врачом.
Консультант должен знать о биологической и психологической предрасположенности некоторых людей к депрессивным реакциям в трудных жизненных ситуациях. У таких клиентов состояние депрессии может повторяться в неблагоприятных обстоятельствах. Депрессия, особенно возникшая в силу внешних причин, исчезает при изменении жизненных условий.
Особенности консультирования при суицидных намерениях
Человек в состоянии депрессии часто представляет опасность для самого себя, потому что склонен к саморазрушению в явной и скрытой формах.
Обычно различают попытку самоубийства (парасуицид) и реализованное самоубийство. По данным Davis, женщины в четыре раза чаще, чем мужчины, пытаются покончить жизнь самоубийством, а мужчины в четыре раза чаще кончают жизнь самоубийством. Люди, пытавшиеся совершить самоубийство, повторяют попытку. По данным Shocket, в 12% случаях повторная попытка предпринимается в течение трех лет.
Не все люди в состоянии депрессии намереваются совершить самоубийство, но вне депрессии самоубийство совершается очень редко. Kennedy указывает несколько критериев группы риска:
Одинокие мужчины (разведенные и не имеющие близких друзей) старше 40 лет.
Лица, живущие одни.
Алкоголики.
Люди, перенесшие большую утрату.
Люди преклонного возраста, имеющие соматические заболевания.
Pretzel отмечает два условия, способствующие попыткам самоубийства. Первое — увеличение стресса до трудно переносимого уровня. Второе — неспособность преодолеть стресс ни в одиночку, ни с помощью других.
Обычно решение о самоубийстве не возникает внезапно. Часто ему предшествует серия попыток поделиться своими намерениями с другими людьми. Наибольшая вероятность попытки самоубийства приходится на вершину экзистенциального кризиса. Coleman отмечает три фактора, сильно повышающие риск при предрасположенности к самоубийству: межличностные кризисы, падение уровня самооценки, утрата смысла жизни и перспективы. Shneidman указывает четыре условия, способствующие возможности самоубийства:
Депрессия.
Дезориентация с галлюцинациями и бредом.
Стремление вернуть себе контроль за окружением в определенных обстоятельствах, например: неизлечимо больной человек может пытаться совершить самоубийство в целях взять под контроль время своей смерти.
Зависимость от других и большая неудовлетворенность таким положением.
Очень важная черта потенциального самоубийцы — амбивалентность. Она затрудняет распознание действительных намерений. Поэтому о пытавшихся совершить самоубийство иногда можно услышать: "Не похоже на депрессию. Вчера вечером у него было хорошее настроение".
Консультант, встречающийся с клиентами, имеющими суицидные намерения, прежде всего, обязан проанализировать собственные установки и чувства по отношению к самоубийству, знать их заранее. Иногда полагают, что обсуждение с клиентами возможности самоубийства только усиливает их намерения. Однако беседа о чувствах, подталкивающих к самоубийству, уменьшает вероятность реализации побуждений. Поэтому консультант не должен уклоняться от обсуждения с депрессивными клиентами проблемы самоубийства. Тем самым он показывает клиенту, что мысли о самоубийстве могут быть восприняты и поняты другим человеком.
Однако угроза самоубийства может быть манипуляцией клиента, желающего убедить консультанта в важности своей проблемы и претендовать на максимум его времени. Большинство симулянтов являются истерическими личностями. Некоторые клиенты говорят о самоубийстве из желания отомстить тем, кто якобы их недостаточно любит.
При консультировании депрессивного клиента с суицидными намерениями важно оценить риск их реализации. По мнению Pretzel, "замысел самоубийства имеет три составляющих: выбор средства, убийственная мощь средства и его доступность. Если человек уже выбрал способ самоубийства, наверняка обеспечивающий смерть, и средство легко доступно, риск становится очень большим.
Степень вероятности самоубийства консультант может выяснить, задавая клиенту косвенные вопросы (Bird). Эффективна тактика "постепенного" расспроса:
Консультант: Как идут дела?
Клиент: (пожимает плечами).
Консультант: Не все хорошо?
Клиент: (трясет головой).
Консультант: Грустно?
Клиент: (кивает головой).
Консультант: Все кажется безнадежным?
Клиент: Да.
Консультант: Жизнь иногда кажется бессмысленной?
Клиент: Иногда.
Консультант: Часто ли Вы думаете, что хотели бы умереть?
Клиент: Большую часть времени.
Консультант: Возникает желание покончить с жизнью?
Клиент: Иногда.
Консультант: Обсуждали ли Вы, как это сделать?
Клиент: Еще не зашел так далеко.
Такая постепенность опроса дает возможность точнее узнать, как далеко зашел клиент в своих мыслях о смерти. В данном случае клиент имеет явные суицидные намерения, однако прямой угрозы самоубийства пока нет.
Основатель логотерапии V. Frankl предлагает оценивать вместо вероятности самоубийства величину жизненного потенциала и спрашивать клиента не о причине нежелания жить, а о смысле жизни для него.
Существуют определенные правила консультирования лиц, намеревающихся совершить самоубийство:
С такими клиентами нужно чаще встречаться.
Консультант должен обращать внимание суицидного клиента на позитивные аспекты в его жизни. Например: "Вы упоминали, что прежде многим интересовались. Расскажите о своих пристрастиях" или "Всегда есть ради чего жить. Что Вы думаете об этом?". Такие вопросы помогают клиенту изыскать ресурсы для преодоления трудного этапа жизни.
Узнав о намерении клиента совершить самоубийство, не следует паниковать, пытаться отвлечь его каким-то занятием и прибегать к морализированию ("От этого ничего не изменится", "Знаете ли Вы, что все религии считают самоубийство величайшим грехом?"). Такая тактика лишь убедит клиента, что его никто не понимает и консультант — тоже.
Специалист должен привлечь к работе с клиентом между консультативными встречами значимых для него людей (близких, друзей).
Клиент должен иметь возможность в любое время позвонить консультанту, чтобы тот мог контролировать его эмоциональное состояние.
При высокой вероятности самоубийства следует принять меры предосторожности — проинформировать близких клиента, обсудить вопрос о госпитализации. Консультанту не всегда легко это выполнить. Клиент нередко начинает отрицать свои намерения и утверждает, что нечего за него беспокоиться. В случаях явного суицидного риска консультант должен потребовать немедленной госпитализации, хотя большинство клиентов категорически протестуют против помещения в психиатрическую клинику. Право окончательного выбора имеет каждый человек, но обязанность консультанта в случае угрозы самоубийства — сделать максимум возможного, чтобы повлиять на выбор клиента в пользу жизни.
Консультант не должен позволять клиенту манипулировать собой посредством угрозы самоубийства.
Консультант обязан не забывать, что он не Бог и, невзирая на самые лучшие побуждения, не всегда способен воспрепятствовать самоубийству. Наибольшую ответственность за собственные действия несет сам клиент. Консультант не может полностью и единолично отвечать за клиента. Он лишь профессионально ответственен за пресечение реализации суицидных намерений. Как отмечает Kennedy, "мы говорим "да" жизни клиента, но должны быть готовы к тому, что некоторые клиенты все-таки скажут своей жизни "нет".
Консультант обязан подробно, в письменной форме, документировать свои действия, чтобы в случае несчастья он смог доказать себе и другим, что действовал профессионально и принял все меры для избежания катастрофы.
Консультант должен знать специфику консультирования лиц, пытавшихся совершить самоубийство. Консультирование направляется на преодоление побуждений к самоубийству, которые еще остаются после неудавшейся попытки. Hamilton и Moss выделяют три этапа консультирования: в острой фазе, в фазе выздоровления и после выздоровления. Особенно значима работа консультанта в двух первых фазах.
Во время первого контакта после неудавшегося самоубийства на первый план выступают уникальность ситуации и самочувствие "самоубийцы-неудачника". Человек, понимает, что не умер, но обстоятельства, приведшие к попытке уйти из жизни, у него остались. Момент "пробуждения" — начало нового этапа жизни этого лица. Время первого контакта не должно ограничиваться, клиенту надо позволить выговориться. От консультанта требуется неподдельная искренность, сосредоточение и отдача всех своих духовных сил. После попытки самоубийства клиент максимально обнажен и очень раним, он ясно чувствует внутреннее состояние консультанта. В первой фазе не следует начинать обсуждение основного конфликта и лишь постепенно можно перейти к причинам и психосоматическому смыслу самоубийства. Само консультирование должно быть направлено на уменьшение тревоги и безнадежности.
Фаза выздоровления начинается, когда клиент может возвратиться в свое прежнее окружение. Во время второй фазы (и после полного восстановления) возможно повторение суицидных побуждений. Провоцирующее влияние оказывает именно окружение, непосредственно связанное с травмирующим фактором. Поэтому на втором этапе очень важна работа консультанта с семьей суицидента. Помощь семье нередко разрешает проблематичные обстоятельства. Вообще попытка самоубийства — существенная причина для изменений в семейной жизни. Только перемена условий жизни по-настоящему целебна.
Попытка клиента совершить самоубийство, а тем более осуществленное самоубийство представляют для консультанта очень тяжелую психическую травму.
Руководитель известной в США клиники W. Menninger предлагает советы специалистам, работающим с потенциальными самоубийцами, и тем, кто страдает из-за самоубийства пациента.
Мировоззренческие установки:
специалист не может нести ответственность за то, что говорит и делает пациент вне стен терапевтического кабинета;
самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению;
нельзя предотвратить самоубийство, если пациент действительно принял решение;
Тактика при консультировании пациентов с суицидными намерениями:
необходима бдительность и готовность к неудаче;
в рискованных случаях обязательно консультируйтесь с коллегами;
необходимо обсудить с коллегами самоубийство пациента как возможный вариант его выхода из кризиса. Следует помнить, что роль консультанта состоит в том, чтобы предостеречь пациента от самоубийства и помочь ему найти другие способы разрешения проблем.
Как реагировать на самоубийство пациента:
исходите из того, что самоубийство всем причиняет боль;
вы обретаете потрясающий опыт;
не удивляйтесь подавленному настроению, чувствам вины и злобы.
Преодоление последствий самоубийства пациента:
скорбь — естественная реакция, и все переживают одинаково;
говорите и переживайте, но без излишнего самообвинения;
позвольте себе выговориться с коллегами, друзьями, в семье;
помните годовщину горестного происшествия, чтобы не оказаться застигнутыми врасплох.
